iras

1. INFECCIONES
RESPIRATORIAS
ALTAS
Carmen Rodríguez Fernández
C.S San Cristóbal
Grupo de enfermedades infecciosas SoMaMFYC

2. INFECCIONES RESPIRATORIAS
ALTAS
▪ Es el motivo más frecuente de consulta
en Atención Primaria
▪ La mayoría son autolimitadas y benignas
▪ El agente causal más frecuente son los
virus
▪ El tratamiento antibiótico es ineficaz en
un elevado número de infecciones
respiratorias dado su origen viral

3. Complicaciones y uso de antibióticos en IRA
Infección-Complicación Edad Odds ratio NNT P
OMA- mastoiditis (todas las edades)
0,56
(0,37 a 0,86)
4.064
(2.393 a 13.456)
0,008
Faringitis-absceso periamigdalino
(todas las edades)
0,84
(0,73 a 0,97)
4.300
(2.522 a 14.586)
0,021
CVA - NAC (todas las edades)
0,68
(0,58 a 0,79)
4.407
(2.905 a 9.126)
<0,001
Infección torácica-NAC
0-4 años
0,22
(0,17 a 0,27)
101
(85 a 125)
<0,001
5-15 años
0,18
(0,13 a 0,24)
96
(73 a 137)
<0,001
16-64 años
0,27
(0,23 a 0,32)
119
(105 a 136)
<0,001
≥65 años
0,35
(0,33 a 0,38)
39
(36 a 42)
<0,001
Odds ratios ajustadas y NNT para evitar un caso (IC95%).
Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward ACBMJ. 2007 ;335(7627):982.

4. FARINGITIS AGUDA

5. CASO CLÍNICO
Desde hace 2 días
No síntomas
catarrales
Adenopatias
laterocervicales
bilaterales
Otros síntomas: no
VARÓN DE 28 AÑOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE

6. Vírica (60-80%)
Puede cursar con rinorrea, tos,
conjuntivitis, diarrea, ronquera , afonia ,
estomatitis o exantema
Rhinovirus (20%)
Coronavirus (5%) Adenovirus (5%)
Herpes simplex 1 y 2 (2-4%)
Virus parainfluenza. Virus Influenza A y B (2%)
Virus Cosackie A (< 1%)
Virus Epstein-Barr, Citomegalovirus (< 1%)
VIH
Streptococcus grupo C y G Algunos casos de adultos
Streptococcus Beta-hemolítico del
grupo A ó pyogenes (5-10%)
Suele cursar con odinofagia brusca,fiebre
cefalea, sobre todo en niños nauseas,
vómitos y dolor abdominal,puede haber
petequias en paladar o rash
escarlatiniforme, mas frecuente en
invierno y primavera
< 3 años: raro
3-5 años: poco frecuente
5-15: alta incidencia (30-55%)
20% de niños de 5-10 años son portadores sanos
Adultos: 5-23% de aislamientos
Mycoplasma pneumoniae adolescentes y adultos jóvenes
Anaerobios, Fusobacterium necrophorum < 1%, 10% amigdalitis epidémica en jovenes
Chlamydia pneumoniae, C. trachomatis No recurrencias
Arcanobacterium haemolyticum Rash similar a escarlatina ,jóvenes
FARINGITIS AGUDA

7. FARINGITIS: DIAGNOSTICO
Criterios
clínicos
Pruebas de
diagnóstico
rápido
Cultivo

8. FARINGITIS: CRITERIOS CLÍNICOS
CRITERIOS DE
CENTOR
▪Fiebre mayor 38 º
▪Exudado faríngeo
▪Adenopatías
cervicales
▪Ausencia de tos
CRITERIOS DE
MCISAAC
▪Centor+edad
▪Validado para
niños y adultos
▪3 - 14 a 1
▪15 - 44 a 0
▪>45 a -1
FEVER PAIN
➢ Fiebre en las últimas 24 h
➢ Purulencia
➢ Atención temprana 3 dias
➢ Inflamación amigdalar
importante
➢ No tos ni rinorrea
Estreptococos grupos A, C y
G
0 1 2 3 4
CENTOR 2-3 % 3-7% 8-16% 19-34% 41-61%
MCISAAC 1-2,5% 5-10% 11-17% 28-35% 51-53%

9. FARINGITIS
Cada síntoma o signo es un punto, se valorar la
probabilidad de infección estreptocócica en
función de los puntos obtenidos, tiene relación
también con la prevalencia de la enfermedad.
CRITERIOS de CENTOR
La ausencia de 3-4 criterios tiene VPN del
80%, con lo que la probabilidad de infección
estreptocócica es baja . (Marín J et al. Atención primaria 2007; 39(7). 361-5.

10. Las complicaciones supurativas
importantes tras un episodio de faringitis en
atención primaria son poco frecuentes. La
historia y exploración y criterios clínicos no
ayudan a identificar el desarrollo de
complicaciones.
¿ PREDICTORES DE COMPLICACIONES
SUPURATIVAS EN FARINGITIS ?
Little ,P et all. BMJ 2013;347

11. CASO CLÍNICO
Criterios
Centor
Puntos Fever
Pain
Puntos
Temperatura >
38º
1 Tª 1
Exudado
amigdalar
1 Purulence 1
Adenopatías
anteriores
dolorosas e
inflamados
1 Atención
temprana
1
Ausencia de tos 1 Inflamación
amigdalar
1
Edad (McISAAC)
❖ 3-14 años
❖ 15-44 años
❖ 45 años o más
0
Ausencia tos 1
RESULTADO 4 5
Validado (McIsaac) para su utilización en niños y adultos
Little P.Clinical score and rapid antigen detection test to guide antibiotic use for sore throats, BMJ2013,347

12. FARINGITIS: DIAGNOSTICO
Criterios
clínicos
Pruebas de
diagnóstico
rápido
Cultivo

13. FARINGITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
▪ P.de diagnóstico rápido. S 82-93,9% ,
E 95%, VPP 67-90%, VPN 93-94%. Detecta
estreptococo del grupo A
▪ Cultivo: para estreptococo S y E > 90%.
Resultado a las 24-48 h. Gold estandar para el diagnóstico
etiológico ( AII)
▪ Otros: Aslo, hemograma, Paul bunnell,
serologías
▪ PCR capilar ??

14. Clínica de
Faringitis aguda
Tratamiento
antibiótico
SI
NO
Descartar otras
patologias ( p ej
mononucleosis )
NO
Criterios de
CENTOR
¿Mejoría en
48 h?
0-2
Tratamiento
Sintomático
Valorar en 48-72 h
si no mejoria
Pba. Antigénica
rápida
+
-
3-4
Brote comunitario por
estreptococo
Inmunodepresión
Antecedente de fiebre
reumatica
Trto. sintomatico
Pelucchi et al. Guideline for the manegement of acute sore throat. Clin Microb and Infect . 2012

15. https://www.nice.org.uk/guidance/ng84

16. CASO CLÍNICO
Desde hace 3 días
Algo de tos
Adenopatias
laterocervicales bilaterales
Otros síntomas: ¿diarrea?
VARÓN DE 18 AÑOS QUE CONSULTA
POR FIEBRE Y
ODINOFAGIA IMPORTANTE

17. FARINGITISAGUDA
Criterios Centor Puntos
Temperatura > 38º 1
Exudado amigdalar 1?
Adenopatías anteriores dolorosas e inflamados 1
Ausencia de tos 0
Edad (McISAAC)
❖ 3-14 años
❖ 15-44 años
❖ 45 años o más
0
RESULTADO 2 ó 3
Validado (McIsaac) para su utilización en niños y adultos

18. FARINGITIS: DIAGNOSTICO
Criterios
clínicos
2 ó 3
P. de
diagnóstico
rápido
Negativa
Cultivo

19. CASO CLÍNICO
Faringitis estreptocócica
CENTOR
▪ 4
CENTOR
▪ 3

20. CASO CLÍNICO
Herpangina
CENTOR
▪ 2

21. CASO CLÍNICO
Abceso
periamigdalino
izquierdo

22. CASO CLÍNICO
Mononucleosis
infecciosa
◼ CRITERIOS DE CENTOR
◼ Fiebre mayor 38 º
◼ Exudado faríngeo
◼ Adenopatías cervicales
◼ Ausencia de tos
CENTOR
▪ 3

23. Candidiasis
oral
CASO CLÍNICO
◼ CRITERIOS DE CENTOR
◼ Fiebre mayor 38 º
◼ Exudado faríngeo
◼ Adenopatías cervicales
◼ Ausencia de tos
CENTOR
▪ 1

24. TRATAMIENTO
Antibióticos en faringitis EVIDENCIA
Evitan la propagación de la
enfermedad.
En el 97% a las 24 horas
SÍNTOMAS Odinofagia y fiebre se reducen en un 50% con antibióticos ((RR 0.58; 95%
CI 0.48 to 0.71) si el cultivo era positivo , la mayor diferencia con respecto
a no antibiótico es al 3ª dia. El NNTB para prevenir la odinofagia al 3º día
es menor de 6. A la semana 21.
COMPLICACIONES
SUPURATIVAS
Los antibióticos reducen la incidencia de otitis media aguda en el día 14
(RR 0.30; 95% CI 0.15 to 0.58); y de sinusitis aguda (RR 0.48; 95% CI 0.08
to 2.76); y de abceso periamigdalino en dos meses (RR 0.15; 95% CI 0.05
to 0.47) comparado con placebo.
COMPLICACIONES NO
SUPURATIVAS
La tendencia con antibiótico es a la protección contra la
glomerulonefritis aguda pero hay todavía pocos casos para
confirmarlos. Algunos estudios demuestran que los antibióticos
reducen la incidencia de F. reumática en 2/3 en un mes (RR) 0.27;
95% (CI) 0.12 to 0.60).
Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
. Van Driel , M. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012

25. FARINGITIS: TRATAMIENTO
Los antibióticos confieren beneficio relativo en el tratamiento de la
odinofagia. El beneficio absoluto es modesto.
Evitar las complicaciones supurativas y no supurativas en países
industrializados requiere tratar a elevado número de pacientes para
salvar a uno. El NNTB es menor en países en vías de desarrollo.
Los antibióticos acortan la duración de los síntomas en
aproximadamente 16 horas.
Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
. Van Driel , M. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012

26. FARINGITIS: ¿ QUETRATAMIENTO ANTIBIOTICO?
CONCLUSIONES
Existe insuficiente evidencia para señalar grandes diferencias entre
antibióticos
Basados en los resultados y considerando el bajo coste y la ausencia
de resistencias se puede seguir recomendando penicilina como
primera elección
Van Driel ML, De Sutter AIM, Habraken H, Thorning S, Christiaens T. Different antibiotic treatments for group A stre ptococcal pharyngitis. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2016:
10.1002/14651858.CD004406.pub4

27. FARINGITIS: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
¿Corticoides ? Mejoran la resolución síntomas con antibiótico. Cochrane 2012
DE
ELECCIÓN
( adultos)
Fenoximetilpenicilina (penicilina V) 500 mg/12 h 10d
Penicilina Benzatina IM 1.200.000 U
Amoxicilina 500/12 h 10d
ALERGIA A
PENICILINA
(preferentemente
macrólidos 16 A )
Diacetilmidecamicina 600/12 h 10d
Josamicina 500-1 g /12 h 10d
Otros: Azitromicina 500 mg /24h 3-5 d
Alternativas Clindamicina 150-300/ 8 h 10d

28. Pautas cortas
Se comparan pautas cortas versus pauta estandar de penicilina oral 10 días en el
tratamiento de faringitis estreptocócicas en niños . Antibióticos (azitromicina ,
cefuroxima, eritromicina, amoxicilina-clavulánico, cefpodoxima , ceftibuteno).
Entre los resultados se observó menor duración de la fiebre y odinofagia en la pautas
cortas, bajo riesgo de fracaso clínico precoz y no había diferencias en fracaso
bacteriológico precoz.
El riesgo de recurrencia bacteriológica tardía era mayor con el tratamiento de corta
duración pero no fue significativo.
Concluyen finalmente que las pautas cortas presentan mejor cumplimiento y son
seguras en comparación al tratamiento con penicilina oral 10 días, pero estos resultados
no se deberían aplicar a países en los que la fiebre reumática siga siendo un problema
Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin
for acute streptococcal pharyngitis in children (Review)
. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8. Art. No.: CD004872

29. Faringoamigdalitis
Antibiótico Dosis Duración Evidencia
Episodios recurrentes (> 5 episodios al año)
Clindamicina 150-300/8 h 10 días B-III
Amoxicilina-Ac. clavulánico 500 mg/8 h 10 días B-III
Penicilina G benzatina 1.200.000 U/i.m. Dosis única B-II
Penicilina G benzatina ó
Amoxicilina + rifampicina
1,2 millones/20 mg/kg/día 10 + 4 días B-II
Cefpodoxima p. 100 mg/12 h 10 días B-II
Contactos cerrados y portadores
Penicilina G benzatina 1.200.000 U/i.m. Dosis única A-I
Amigdalectomía
•Adultos desaconsejada
•Niños: ≥ 7 episodios al año por EBHGA o 3-4 infecciones al años, 2 años consecutivos
•Los episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del paciente
•Descartado razonablemente estado de portado crónica de S. pyogenes
•Efecto modesto ( IDSA 2012)
•NO hay evidencia sobre tratamiento antibiótico para prevenir S pyogenes ( Cochrane2015)

30. Faringitis aguda
Conceptos clave
1. La causa mas frecuente de faringitis en adultos es vírica
2. El gérmen bacteriano mas frecuente es el estreptococo
pyogenes
3. Los criterios clínicos y las pruebas diagnósticas pueden
ayudar para la orientación de las faringitis
4. El tratamiento de elección de las faringitis estreptocócicas
sigue siendo las penicilinas sin clavulanico
5. Las resistencias de estreptococo pyogenes a macrólidos
es alta
6. Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el
incumplimiento terapeútico

31. SINUSITIS AGUDA

32. CASO CLÍNICO
VARON DE 35 AÑOS QUE
CONSULTA PORQUE DESDE
HACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIÓN
NASAL, PARECE QUE HA
EMPEORADO

33. CASO CLÍNICO
A.P. Amigdalectomía. Fumador 10 cig/día
Resfriados frecuentes en invierno
Intervenido de pólipo nasal hace 2 a.
SÍNTOMAS :
Desde hace una semana tiene rinorrea
estornudos, febrícula; ahora
mucosidad mas verdosa, cefalea, tos
y dolor facial

34. CASO CLÍNICO
EXPLORACIÓN
▪ Mucosa nasal hiperémica
▪ Otoscopia normal
▪ Secreción purulenta en cavum
▪ Dolor a la presión maxilar derecho

35. CASO CLÍNICO
¿CATARRO COMÚN
O
SINUSITIS...?

36. DIAGNOSTICO SINUSITIS
Síntomas/signos VPP VPN S% E%
IRA previo 81 88 89 79
Dolor facial y al agacharse 77 75 75 77
Rinorrea purulenta 61 55 35 78
Dolor dental maxilar 56 59 66 49
Obstrucción nasal 43 35 60 22
Am Fam Physician. 2011;83(9):1057-1063

37. DIAGNOSTICO SINUSITIS
Síntomas de más
de 7 días
Empeoramiento de los
síntomas tras mejoría
inicial
Rinorrea
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacteriana
Grado de evidencia B
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral

38. DIAGNÓSTICO SINUSITIS BACTERIANA
El diagnostico de rinosinusitis bacteriana debería basarse
en síntomas persistentes
( rinorrea purulenta, obstrucción nasal, cefalea o presión)
sin evidencia de mejoría en 10 días desde el comienzo o
empeoramiento en los 10 días tras mejoría inicial
• Otolaryngology–Head and Neck Surgery 2015,Vol. 152(2S) S1–S39

39. DIAGNÓSTICO SINUSITIS BACTERIANA
Ann Intern Med. 2016;164:425-434.
Síntomas persisten
mas de 10 días sin
mejoría clínica
Síntomas severos
fiebre >39º,
rinorrea purulenta
persistente, dolor
facial mas de tres
días seguidos
Síntomas
empeoran tras una
mejoría inicial de
mas de tres días de
duración
Paciente con inicio
de nuevo de
síntomas ( fiebre,
cefalea, rinorrea )
tras cuadro viral
que había
mejorado

40. SINUSITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

41. SINUSITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografía simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Punción
(estándar de oro)
alta alta
Evaluación clínica alta moderada

42. SINUSITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
▪ Diagnóstico definitivo. Cultivo del exudado (punción
y aspiración del seno)
▪ Otros. Extensión de secreciones nasales (alérgico).
Estudios inmunológicos (s. Crónica)
▪ PCR CAPILAR . Si >10 S 82% E 57%; >25 mg/l S 52% E
78%

43. SINUSITIS:TRATAMIENTO
o No se justifica el tratamiento antibiótico si los síntomas
duran menos de 7-10 días (AI)
o No hay ningún síntoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
Smith SR.Treatment of mild to moderate sinusitis. Arch Intern Med 2012
o Si los síntomas son más severos o la duración era
mayor tardan más en curar independientemente del
tratamiento ( antibiótico o placebo)

44. SINUSITIS:TRATAMIENTO
oEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibióticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infección bacteriana y es difícil de distinguir entre
ambos .
oEn sinusitis leve el beneficio del antibiótico es pequeño. La curación o mejoría es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86% y antibiótico 91% ) aunque el antibiótico disminuye el riesgo
de fallo RR 0,73
Ahovuo-Saloranta A, Rautakorpi UM, Borisenko OV, Liira H,Williams Jr JW,
Mäkelä M. Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults.Cochrane Database of
Systematic Reviews 2014,
oNingún antibiótico fue superior ( penicilinas, cefalosporinas,macrólidos ) , pero amoxicilina-
clavulánico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos.

45. SINUSITIS: TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
▪ Corticoides: Efecto moderado en la resolución o
mejoría de los síntomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan más ensayos controlados
Zalmanovici A,Yaphe.Esteroides para la sinusitis aguda
J.Biblioteca Cochrane Plus ,2008-2013, numero 2
▪ Corticoides: Eficaces en recurrencias o sinusitis
crónica

46. Duración sintomatología >7 ≤4 semanas + 2 síntomas:
1. Rinorrea purulenta
2. Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3. Dolor a palpación unilateral de seno maxilar
4. Empeoramiento después de mejoría inicial ( 7 días)
Uso de antibiótico en 6 semanas anteriores ó
Prevalencia de patógenos resistentes > 30% ó
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ª línea ó
Tratamiento sintomático
(corticoides )
Antibioterapia 2ª línea
Derivación hospital
¿Mejoría a
las 72 horas?
Enfermedad grave-severa
(individualizar, al menos uno de
estos síntomas):
1. Tª > 39º ó fiebre persistente
2. Edema periorbitario
3. Dolor facial o dental severo
4. Alteración del estado mental
5. Hiperestesia infraorbitaria
6. Diplopia
Cambiar antibioterapia
¿Tto exitoso?
Estudios diagnóstico y terapéuticos adicionales
• Prolongar antibioterapia 10-14 días
• Considerar pruebas de imagen
• Investigar factores de riesgo
¿Tto exitoso?
Sinusitis subaguda y/o recurrente:
• Individualizar tratamiento
• Considera estudio de imágen
• Considerar infecciones oportunistas (IDP,estructural)
• Valorar derivación ORL/Alergia
Seguimiento según necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO

47. SINUSITIS:TRATAMIENTO
SINUSITIS
LEVE (valorar
corticoides)
Amoxicilina 500/ 8h 10d (AI)
Amoxicilina/clavulánico 500-875/8h
ALERGIA A
PENICILINA
Eritromicina 500/6-8 h 10d
Claritromicina 250/12 h 10d
Azitromicina 500 /d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilina/clavulánico 500/8h 10d
Clindamicina 450-600 /d 10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilina/clavulánico 875/8h 10d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mg/d 10d
Moxifloxacino 400mg/d 7d

48. Sinusitis.Tratamiento antibiótico
• Antibióticos en el mes anterior
• Fallo antibiótico previo
• Alta prevalencia de resistencias en la comunidad
• Fumadores
• Contacto con niños
• Sinusitis frontal y etmoidal
• Comorbilidad
• Paciente > 65 años
Otolaryngology–Head and Neck Surgery
2015, Vol. 152(2S) S1–S39

49. Falagas ME, Karageorgopoulos DE, Grammatikos AP, Matthaiou DK. Br J Clin Pharmacol. 2009 Sep 19. Effectiveness and safety of short vs long duration of
antibiotic
SINUSITIS: PAUTAS CORTAS

50. Sinusitis. Criterios de derivación.
• Remitir al hospital si:
• Fiebre alta o estado tóxico
• Sospecha de infección en órbita o en SNC
• Empeoramiento marcado a las 72 horas
• Sospecha o evidencia de complicaciones
• Inmunosupresión

51. Sinusitis. Complicaciones
• Senos más frecuentes: frontales y etmoidales
• Complicaciones oculoorbitarias > craneales > endocraneales
• Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
• Celulitis preseptal
• Celulitis orbitaria
• Abceso subperióstico
• Abceso orbitario
• Trombosis del seno cavernoso.
• Craneales (secundarias a sinusitis frontal):
• Endocraneales.
• Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)
• Meningitis
• Empiema subdural
• Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral.

52. SINUSITIS
Conceptos clave
➢ La sinusitis de origen bacteriano es más
probable si clínica de una semana de
evolución y empeoramiento de los síntomas
➢ La radiografía de entrada no es útil en el
diagnóstico de sinusitis

53. OTITIS MEDIA

54. CASO CLÍNICO
Acude por otalgia intensa
en oído derecho y
sensación de
taponamiento
SÍNTOMAS :
Otalgia
No rinorrea
No congestión nasal
Febrícula
No oye bien
A.P. Otitis en la infancia
Mujer de 35 años

55. Diagnóstico clínico de OMA
Presencia de 3 criterios:
A. Inicio rápido
B. Signos de un derrame del oído medio
A. Deformidad de membrana timpánica
B. Limitación o nula movilidad de membrana timpánica
C. Nivel hidroaéreo detrás de la membrana timpánica
D. Otorrea
C. Signos y síntomas de inflamación del oído medio.
A. Eritema de la membrana timpánica
B. Otalgia (molestia claramente relacionada con el oído que se
traduce en la interferencia con las actividades normales o le
impide dormir)

56. OTITIS: ¿TRATAR O NOTRATAR ?
▪ Spectracef 200/12 h 7 d
▪ Synalotic 3g/12 h 7 días
▪ Enantyum 25 /8h si dolor
▪ No mojar los oídos

57. Otitis media aguda.
¿Son necesarios antibióticos?
Antibióticos en OMA
Control del dolor • Muestra: 2.287 niños con OMA
• A las 24 horas del inicio del tratamiento, 2/3 de los niños no
tenían dolor, con o sin ATB
• Entre 2º y 7º días: 80% se habían recuperado de forma
espontánea (Grado de recomendación A)
• Entre 2º y 7º días: la otalgia se había reducido un 30% más en el
grupo de ATB (NNT=15)
Complicaciones • No hubo efectos de los antibióticos en los problemas de audición
de la OMA
• No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias. La aparición de complicaciones graves en los países
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibiótico inicial
•No disminuyen la necesidad de intervenciones quirúrgicas a largo
plazo en niños
Efectos adversos • Los vómitos, diarrea o erupción cutánea fueron dos veces más
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
Venekamp, RP . Antibiotics for middle ear infection .Cochrane 2013,

58. Factores de riesgo de resistencias:
exposición antibióticos 3 meses antes, niños
O recurrencia anterior hace < 6 semanas
OMA
¿Síntomas de gravedad
y/o patología grave de
base?
Ttº sintomático
(AINEs/Analgésicos)
¿Alergia a
Betalactámicos?
No Si
¿Alergia a
Betalactámicos?
Si No
Si No
Amoxicilina
dosis Estándar
500 mg VO, 3
dosis
5-7 días
Alergia a Betalactámicos:
Azitromicina 500 mg/d 3 días
Claritromicina 250 mg/12 h 7 d
Amoxicilina
dosis altas
1g/8h VO 10
días
Fallo del Tto: no
mejora en 48-72 h ó
deterioro en cualquier
momento
Amoxicilina/clavulánico
dosis altas
875 /125 mg/8 h,10 días
Continuar la pauta
Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactámicos
No
Si
Si
No

59. Criterios para iniciar antibioterapia vs Observación en OMA
Edad Diagnóstico cierto Diagnóstico incierto
<6 meses Tratamiento antibiótico Tratamiento antibiótico
6 m–2 años Tratamiento antibiótico Enfermedad severa:
tratamiento antibiótico
No severa: observación
≥2 años Enfermedad severa: tratamiento
antibiótico
No severa: observación
observación
Enfermedad no severa: otalgia leve y fiebre <39ºC en las últimas 24 horas.
Enfermedad Severa: otalgia aguda moderada o severa, fiebre ≥39ºC
Diagnóstico cierto de OMA: Presencia de 3 criterios 1) inicio rápido, 2) signos
de un derrame del oído medio, y 3) los signos y síntomas de inflamación del oído
medio.

60. Criterios de indicación de antibióticos
• Criterios favorables al uso de ATB
• Afectación bilateral
• Vómitos
• Fiebre
• Comorbilidad importante
• Síntomas graves (otalgia moderada/ severa o fiebre >39ºC)
• Niños > 2 años
• Sin fiebre, ni vómitos: actitud de espera y utilización de analgésicos
• Antibioterapia si los síntomas continúan al cabo de 48-72 horas (uso
diferido)
Little Pl. BMJ 2002; 325: 22; Rovers MM. Pediatrics. 2007 Mar;119(3):579
Klein JO. 2005. http://www.uptodate.com Le Saux N. CMAJ. 2005;172(3):335-41.
PRODIGY guidance. (http://www.prodigy.nhs.uk)

61. CASO CLÍNICO
La paciente
mejora
pero sigue
oyendo menos

62. CASOCLÍNICO
TRATAMIENTO Otitis media SEROSA
Mometasona tópica nasal 1/12h 20d
Ibuprofeno 600 mg /8h 1 semana
Synalar otico 3g/8h 5 días

63. OTITIS
Conceptos clave
➢ En otitis leves se iniciará tratamiento
sintomático y se valorará a las 48-72h
➢ El antibiótico de elección para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)

64. OTITIS EXTERNA

65. CASO CLÍNICO
MUJER DE 40 AÑOS QUE CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
A.P. Diabética. Fibromialgia
OTROS SÍNTOMAS :
Ninguno, quizás un poco de dolor
EXPLORACIÓN:
Signo del trago positivo

66. OTITIS EXTERNA.TRATAMIENTO
OELA OEDA
Generalidades Iniciar tratamiento tópico *
Enseñar administración gotas
Si sospecha perforación o tubos no ototóxicos
Antisépticos Tratamiento
Prevención
Antibióticos tópicos+-
corticoides
Mupirocina 2% Aminogluc+polimixina B
Ciprofloxacino
4g /8h 7-10d
Antibióticos orales Amoxicilina/
ac clavulánico 875/8h
Amoxicilina/ac clavulánico 500-875/8h 10d
Ciprofloxacino 500-750/12h 10d
Antisépticos: Ácido acético al 2% en solución acuosa o alcohol boricado de 70º en saturación
¿EXUDADO ÓTICO?
 *Otolaryngology–Head and Neck Surgery 2014, Vol. 150(2) 161–168*

67. CASO CLÍNICO
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO

68. CASOCLÍNICO
OTOMICOSIS

69. OTITIS EXTERNA.TRATAMIENTO
OTOMICÓSIS OE MALIGNA
Antisépticos
(C)
Aspiración y limpieza
Acidificación
Antibióticos
tópicos +
corticoides
Clotrimazol 1%
Nistatina
Ciclopirox
Antibióticos
orales
Itraconazol
(100-200 mg/d)
(casos refractarios)
Antibióticos vía IV.
HOSPITAL
Antisépticos: Ácido acético al 2% en solución acuosa ó Alcohol boricado de 70º en saturación

70. OTITIS EXTERNA: FACTORES PREDISPONENTES
▪ Humedad en el ambiente (agua en CAE)
▪ Modificación del ph (ph alcalino por jabones,
detergentes)
▪ Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)
▪ Dermatitis en CAE
▪ Ausencia de cerumen
▪ Inmunodepresión (otomicosis)
▪ Prótesis auditiva

71. ➢El tratamiento recomendado es la vía tópica y debe ir dirigido a
tratar Pseudomona y StafilococcusAureus
➢ Si no responde sospechar infección micótica , se puede
tomar muestra para confirmación
➢ Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
➢ Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los síntomas
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave

72. CATARRO COMÚN

73. CATARROCOMÚN
▪ 30% total de infecciones respiratorias en
Atención Primaria
▪ 25-30% causa de absentismo laboral y
escolar
▪ Adultos: 2-4 episodios persona/año
▪ Niños: 6-8 episodios persona/año
▪ Más frecuente en los meses fríos
▪ Principal reservorio son los niños de corta
edad

74. CATARROCOMÚN
▪ Transmisión por contacto directo (manos y
objetos) y partículas de secreciones (aire)
▪ Incubación 2-3 días,contagio horas antes
hasta 1-2 días después, duración 5-7 d, en
fumadores hasta dos semanas.
▪ Síntomas: Secreción nasal, obstrucción,
estornudos, tos , odinofagia, febrícula

75. CATARRO COMÚN: SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 días

76. CATARRO COMÚN: COMPLICACIONES
▪ OTITIS (2%)
▪ SINUSITIS (0,5%)
▪ MASTOIDITIS
▪ NEUMONÍA

77. BACTERIAS EN INFECCIONES
RESPIRATORIAS
S. pneumoniae
M. catarrhalis
S. pyogenes
H. influenzae

78. CATARRO COMÚN
• El color del esputo o de la rinorrea no se
puede usar en consulta con personas sanas
que sufren un catarro para diferenciar entre
proceso viral y bacteriano . Ni tampoco
debería usarse para la decisión de toma de
antibióticos
INFECCION
BACTERIANA
NO INFECCION
BACTERIANA
TOTAL
Esputo color 22(16,2%) 114 ( 83,8%) 136( 100%)
NO color 6 (5,7%) 99 (94,3%) 105 (100%)
TOTAL 28( 11,6%) 213 (88,4%) 241
Altiner et al. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 2009; 27: 7073

79. CATARRO COMUN
• La prescripción de antibióticos es mas frecuente en AP en
adultos con catarro ó infecciones respiratorias bajas que
cursan con esputo con color comparado con los que no lo
tienen
• El color del esputo sólo o junto con mal estado general no
está asociado a mejoría o beneficio con antibióticos
Butler et al. Eur Respir J 2011; 38: 119–125

80. CASO CLÍNICO
VARÓN DE 20 AÑOS QUE CONSULTA POR
FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
SÍNTOMAS:
Comenzó hace 3 días
Odinofagia importante 1º día
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febrícula el primer día
EXPLORACIÓN
▪ Faringe roja .No
adenopatías
▪ Otoscopia: leve
hiperemia timpánica
bilateral
▪ AP: no alteraciones
significativas

81. CASO CLÍNICO
¿QUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE?
1) Antitérmicos
2) Antiinflamatorios
3) Descongestionantes nasofaríngeos
4) Antitusígenos
5) Antihistamínicos
6) Antibióticos
SÍNTOMAS:
Comenzó hace 3 días
Odinofagia importante 1º día
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febrícula el primer día

82. TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
ANALGÉSICOS Y
ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestión nasal tras dosis única ,
¿evidencia efecto a largo plazo en alivio de los
síntomas?
DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS/
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos
secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con
codeína y dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS No parece que disminuyan la duración o
severidad de la enfermedad ni la rinitis
purulenta
ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en
la curación ni mejoría de las personas con
resfriado
Cochrane Database Syst Rev. 2013
Am Fam Physician. 2013 Dec 15;88(12)

83. TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES No mejoría sintomática
INHALACIONES No hay consistentes beneficios ***
VACUNAS No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA Limitada eficacia en niños >2 años sin
enfermedad broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL Faltan estudios
MIEL Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA Limitada evidencia. Pelargonium (¿efectivo ?)
EQUINACEA No concluyente
VITAMINA C No disminuye la incidencia, si la duración y
severidad síntomas. No útil como tratamiento
terapeútico
ZINC Parece disminuir la duración, % efectos
secundarios importante
LAVADO DE MANOS Reduce la transmisión
AJO Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev. 2013;(6) ** Little P.BMJ 2013

84. TRATAMIENTOS EN CATARRO
TRATAMIENTO TOS AGUDA EVIDENCIA
En el contexto de infección no debería tratarse con
expectorantes (secretolíticos ,mucolíticos)
I A
En el contexto de infección debería tratarse
excepcionalmente con antitusivos
II A
Holzinger F et al. Clinical Practice Guideline. Dtsch Arztebl Int 2014 ; 111:356-63

85. PROBIOTICOS
Probioticos son mejores que el placebo para reducir el
número de pacientes con IRAS , el número de episodios y
el uso de antibióticos
Probióticos son mejor que el placebo para prevenir el
número de episodios de IRAS
Los resultados son limitados , la calidad de la evidencia es
baja ,estudios heterogéneos
Hao Q, Dong BR, Wu T. Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Sarah King, Julie
Glanville, Mary Ellen Sanders, Anita Fitzgerald and Danielle Varley. British Journal of Nutrition (2014), 112, 41

86. CASO CLÍNICO
¿Y SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO ?
1) Se lo damos , terminamos antes
2) No se lo damos ,le explicamos el proceso
y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de
inicio , pero le damos la receta
(prescripción diferida )
SÍNTOMAS:
Comenzó hace 3 días
Odinofagia importante 1º día
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febrícula el primer día

87. CASO CLÍNICO
• Prescripción diferida en infecciones de las vías
respiratorias altas: Estudio cualitativo, desde el punto
de vista y la experiencia de los médicos de familia
Br J Gen Pract 2010; 60: 907-12
• Prescripción antibiótica diferida retardada versus
prescripción antibiótica diferida habitual en atención
primaria: ¿Hay reducción en la utilización de
antibióticos en las infecciones del tracto respiratorio?
• Prescription Strategies in Acute Uncomplicated
Respiratory Infections .A Randomized ClinicalTrial.
Mariam de la Poza Abad, MD et all. JAMA Intern
Med. 2016;176(1):21-29
Can Fam Physician 2010; 56: 1032–6

88. http://www.resistenciaantibioticos.es/es/system/files/content_images/reco
mendaciones_prescripcion_antimicrobiana_en_ap_adultos.pdf