Valoración de la fiebre en pediatría Orientación de patología en base a la presencia de fiebre en niños Manejo de la fiebre en Atención Primaria

1. UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Escuela de Medicina
URGENCIAS PEDIÁTRICAS
MANEJO DE LA
FIEBRE EN PEDIATRÍA
Leslie Katherine Toapanta Pinta
NOVENO SEMESTRE
5 de noviembre del 2014

2. TEMPERATURA CORPORAL
•Ritmo circadiano: menor por la madrugada-mañana, aumenta por la tarde
noche.
Temperatura externa (36,8±0,4ºC):
•Sublingual, CAE: ≤37.5ºC.
•Axila, ingle: ≤37ºC.
Temperatura interna (37,8ºC):
•Recto: ≤38ºC.
Tipo de termómetro Fiabilidad
Termómetro de mercurio Muy alta
Termómetro digital Muy alta
Termómetro timpánico Intermedia
Termómetro de papel para medir la temperatura
cutánea
Escasa/nula
Termómetro desechable Escasa/nula

3. BALANCE TÉRMICO

4. FIEBRE
Temperatura corporal por encima de lo
normal:
Rectal: >38ºC
Oral: >37.8ºC
Axilar: 37,2ºC
Correa, J. Fiebre en niños. CCAP. Módulo 1. Octubre 2010. pp 17-30

5. Dra.LourdesB.ÁlpizarCaballero.Fisiopatologíadelafiebre.Rev
CubanaMedMilit2009;28(1):49-54

9. CLASIFICACIÓN DE LA FIEBRE
• Según la etiología

10. CLASIFICACIÓN DE LA FIEBRE
• Según la evolución

11. CLASIFICACIÓN DE LA FIEBRE
Según la
intensidad
Febrícula < 37,5°C
Ligera <38°C
Moderada 38-39°C
Alta 40°C
Hiperpirexia >41°C

12. CLASIFICACIÓN DE LA FIEBRESegúnladuración
De corta duración < 2 semanas
Persistente >2 semanas

14. DEFINICIONES IMPORTANTES
FOD(CIE-10R-50)
T > 38.3° C por más
de 3 semanas sin
Dg a pesar de HCl
completa, EF y de
laboratorio
negativos
FIEBRESINFOCO: Tº elevada <72 h y
de la cual no se
encuentra la causa
aún después de una
anamnesis y
exploración
rigurosa
HIPERTERMIAFISIOLÓGICA
exceso de abrigo,
ambiente térmico
elevado, escaso
aporte de líquidos,
alimentación
hiperconcentrada…
FIEBREFICTICIA
no asociada a
taquicardia,
escalofríos o
sudación
“indiferencia” del
paciente o los
padres
analíticas normales
Mandell's Principles and Practices of Infection Diseases 6th Edition (2004) by Gerald L. Mandell MD, MACP, John E. Bennett MD, Raphael Dolin
MD, ISBN 0-443-06643-4 · Hardback · 4016 Pages Churchill Livingstone

15. FIEBRE EN LA CONSULTA
• 65% de <2 años (~75% <39ºC)
• T>40,5ºC tiene alta especificidad (~100%) de que sea de origen
bacteriano; muy baja sensibilidad
• Sólo T>40ºC en niños sin foco presentan riesgo de bacteriemia
• La ansiedad hace que los padres tiendan a sobreestimar la
gravedad de sus hijos cuando están con fiebre en un 50% de los
casos (McCarthy y cols. 1990).
• Efecto antipirético: la respuesta a antipiréticos no es indicativa
de mayor o menor gravedad

16. EVALUACIÓN DEL NIÑO CON FIEBRE
• Anamnesis general: APF y APP, inmunizaciones, factores de
riesgo, viajes, uso de fármacos:
• Edad :
– Recién nacidos: alto riesgo; su manejo debe ser
hospitalario.
– 3 meses-3 años: IVR o ITU. Descartar bacteriemia.
– >3 años: Foco definido.
Antibióticos Penicilinas y Cefalosporinas
Anticonvulsivantes Carbamacepina, Fenitoina
Antineoplásicos Bleomicina, Citarabina, L-asparaginasa
Cardiovasculares Hidralacina, Metildopa, Quinidina
Colirios Fiebre inducida por atropina tópica

17. EXAMEN FÍSICO
• <3 meses con bacteriemia: poco significativo
• <3 meses con meningitis: rigidez nucal y abombamiento de
fontanela ausentes en 50%
• SIGNOS CLÍNICOS DE GRAVEDAD: taquipnea con quejido, piel
moteada o pobre perfusión, disminución del tono,
aletargamiento, irritabilidad.

18. Edad FR (resp/min) FC (latidos/min) Tra (ºC) Leucocitos /mm3
<1mes >60 >190 >38 ó <35.5
>20.000;<4.000 ó
25% cayados
1-12 meses >45 >160 >38.5 ó <36
>15.000;<4.000
ó20% cayados
1-2 años >40 >140 >39 ó <36
>15.000;<4.000
ó15% cayados
2-5 años >35 >130 >39 ó <36
>15.000;<4.000
ó15% cayados
5-12 años >30 >120
>38.7 ó <36 >15.000;<4.000
ó15% cayados
12-15 años >25 >100
>38.5 ó <36 >15.000;<4.000
ó10% cayados
Valores de SIRS en la infancia. Fischer y Fanconi. Intensive care in childhood.

19. ESCALA YIOS (<3meses), Bonadio
S 76%, E 75%, VPN 96%.
– 3= probabilidad de infección bacteriana grave del 4%
– No útil en ITU’s. Realizar protocolo de Philadelphia y escala de
Rochester: difícil de realizar en AP
Datos de observación
Normal
Puntuación: 1
Afectación moderada
Puntuación: 3
Afectación grave
Puntuación: 5
Afectividad Sonríe/no irritable Irritable, cosolable Irritable inconsolable
Esfuerzo respiratorio Normal
Taquipnea >60 rpm
Quejido
Distress respiratorio
Apnea
Perfusión periférica
Piel rosada
Extremidades
calientes
Piel moteada
Extremidades frías
Palidez
Shock

20. ESCALA YOS (3meses-3años), McCarthy
S 77%, E 88%, VPN 97%.
Puntuación >16 indica un riesgo del 92% de presentar una infección
bacteriana grave, <10 el riesgo es sólo del 3%.

21. PROTOCOLO DE PHILADELPHIA
S 98%, VPN 99%
Si cumplen criterios clínicos y analíticos: domicilio sin ATB, reevaluar en 24-48h
(99% de probabilidad de NO enfermedad bacteriana grave)
PRUEBA RESULTADO NORMAL
Hemograma
<15.000 leucocitos/µl
CBN <0,2 (cociente entre cayados y neutrófilos)
Análisis de orina
<10 leucocitos/campo
Ausencia de bacterias en la tinción de Gram
Punción lumbar
<8 leucocitos/µl
Ausencia de bacterias en la tinción de Gram
Rx torax Ausencia de signos de infiltrado discreto
Examen de heces
Escasos leucocitos en la extensión o ausencia de
ellos

22. PROTOCOLO DE ROCHESTER
Si cumple todos los criterios la posibilidad de tener una infección
bacteriana grave es de 1,1% y el niño puede ser controlado
ambulatoriamente con reevaluación a las 24-48h.
Previamente sanos
No aspecto tóxico
No infección focal bacteriana en la exploración física
Screenings de laboratorio negativos:
- Leucocitos sanguíneos entre 5.000 y 15.000
- < de 1.500 cayados por mm3
- Sedimento de orina con menos de 5 leucos/campo
- Heces < 5 leucos/campo si existe diarrea
LAS ESCALAS NO PUEDEN SUSTITUIR AL “OJO CLÍNICO” DEL MÉDICO, NO
SIEMPRE ESTÁN DISPONIBLES Y NECESITAN DEDICACIÓN Y TIEMPO.

23. C.RodrigoGonzalodeLiria,M.MéndezHernández.Fiebresinfoco.Protocolos
diagnóstico-terapéuticosdelaAEP:Infectologíapediátrica.Pp37-45

25. C.RodrigoGonzalodeLiria,M.MéndezHernández.Fiebresinfoco.Protocolos
diagnóstico-terapéuticosdelaAEP:Infectologíapediátrica.Pp37-45

27. TRATAMIENTO
• “hay que tratar al paciente, no al valor
numérico de la fiebre”
• MEDIDAS GENERALES: buena hidratación VO,
no forzar alimentación, evitar exceso de ropa
de abrigo y cama.
• MEDIDAS FÍSICAS: enfriamiento externo,
evitar las friegas de alcohol y los baños de
agua fría.

28. TRATAMIENTO
Afectación importante del
estado general +T>39-40ºC
Niños entre 3 meses y 5 años
APP de convulsiones febriles
Riesgo de complicaciones o
secuelas
Enfermedad grave (cardiopatía,
neumopatía, inmunodeprimidos)
INDICACIONES DEL TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA FIEBRE

29. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Ibuprofeno:
• AINE que inhibe la síntesis de PGs en SNC y SNP
• A: tracto GI
• D: 2h
• M: hígado
• E: 90% en orina como metabolito
• Dosis 5-10 mg/kg/dosis c/6-8h por máximo 4 días.
• Efecto antitérmico mayor en la primera dosis que no se mantiene
en dosis repetidas.

30. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Paracetamol:
• Derivado paraaminofenílico que inhibe la formación de PGs en
SNC
• A: tracto GI
• D: 30-60 min
• M: hígado; t½= 2h (> en periodo neonatal)
• Dosis: 10-15 mg/kg/dosis c/4h
• Dosis terapéuticas en ayunas o con alcohol (jarabes) pueden ser
tóxicas: pueden aumentar la producción de metabolitos tóxicos.

31. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Metamizol/Dipirona:
• Derivado de pirazolonas con actividad analgésica y antitérmica.
• A: VO y VR
• D: inicio de acción a los 30 min y persiste hasta 6h
• Dosis: 10-15 mg/kg/dosis c/6-8hh

32. FIEBRE PROLONGADA (> 7-10 DÍAS)
Infecciosas 27%
neoplasias 23%
enfermedades
del tejido
conjuntivo
17%
miscelánea 21%
sin diagnóstico 13%

33. FIEBRE PROLONGADA (> 7-10 DÍAS)
• Historia clínica completa (viajes, consumo de
alimentos, exposiciones ambientales…) y EF
exhaustivo (piel y mucosas, ojos, sistema
locomotor, aparato digestivo, adenopatías…)
repetida diariamente
• Úlceras orales  LES, vasculitis, Crohn…
• Uveitis  enfermedad del tejido conjuntivo, vasculitis.
• Dolor óseo osteomielitis.
• Coriorretinitis  CMV, sífilis, toxoplasmosis.
• …
• Pruebas complementarias dirigidas según
hallazgos encontrados.

34. FIEBRE RECURRENTE
• Pensar en las enfermedades “típicas” de fiebre recurrente:
– Brucelosis.
– Fiebre Q.
– Paludismo (viajeros y emigrantes).
– Fiebre recurrente (Borrelia recurrentis).
– Fiebres recurrentes hereditarias:
• Fiebre mediterranea familiar.
• Hiperinmunoglobulinemia D.
• Sd de fiebre periódica.
• Fiebre recurrente autosómica dominante.

35. FOD
• 25%: no diagnóstico y la fiebre desaparece espontáneamente.
• Tto: antipiréticos.
• Infecciones localizadas
• Virales
• Bacterianas
• Parasitarias
Infecciosas:
• Neoplasias
• Endocrinas
• Colagenosis
No
infecciosas:

36. • Historia cínica y examen físico exhaustivo.
• Exámenes complementarios:
– Hemograma completo y extensión de sangre periférica.
– VSG y Proteina C-reactiva.
– BQ: perfil hepático y renal, LDH.
– Igs.
– Sto y urocultivo.
– Hemocultivo (al menos 2).
– Mantoux, Rx torax y prueba de la tuberculina.
– Serologías infecciosas (VEB, CMV, hepatitis A, B y C, VIH, brucelosis,
toxoplasmosis…).
– Rx senos paranasales, mastoides y/o abdomen.
– Frotis faríngeo, cultivo de exudados y heridas.
– Sangre oculta en heces, coprocultivos, parásitos y huevos en heces.
– FR y ANA.

37. • Se pueden estudiar de forma ambulatoria:
– Fiebre sin petequias.
– Niños sin signos de gravedad.
• Precisan derivación a hospital:
– Mal estado
– < 3 meses con T rectal ≥ 38,5ºC o axilar ≥ 38ºC
– Fiebre con petequias.
– Fiebre en niño con patología crónica, neoplasia,
neutropenia o SIDA.
– Fiebre de origen nososcomial o que comienza poco tiempo
después de una cirugía o proceso instrumental.

38. CONVULSIONES FEBRILES
«Convulsión asociada a enfermedad febril, en
ausencia de infección del SNC o desequilibrio
electrolítico, en >1 mes sin APP de convulsiones
afebriles previas.»
Commision on epidemiology and prognosis de la International League Against Epilepsy.
Guidelines for epidemiologic studies on epilepsy

39. CONVULSIONES FEBRILES
• 4-5% de todos los niños.
• Incidencia anual de 460/100 000 en niños de 0-4
años
• Varones: mujeres (1,5:1)
• 6 meses a 5 años (máx a los 18 meses)
• 21% la 1ra hora
• 57% 24 horas
• 22% después de 24 horas
Commision on epidemiology and prognosis de la International League Against Epilepsy.
Guidelines for epidemiologic studies on epilepsy

40. ETIOLOGÍA
• VSR
• Rubeóla
• Rotavirus
• Influenzavirus A
• Otitis media
• Vacuna DPT
• Genética

41. CLASIFICACIÓN
Commision on epidemiology and prognosis de la International League Against Epilepsy.
Guidelines for epidemiologic studies on epilepsy

42. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Síncope febril Infecciones SNC Delirio febril
Epilepsia
mioclónica
Encefalopatía
aguda
Intoxicaciones
medicamentosas
Commision on epidemiology and prognosis de la International League Against Epilepsy.
Guidelines for epidemiologic studies on epilepsy

43. DIAGNÓSTICO
• Distinguir entre CF y convulsión con fiebre
• No determinaciones analíticas de rutina en la
1ra CF simple
INGRESO HOSPITALARIO
• Mal estado general
• <12 meses con sospecha de infección el SNC
• Crisis prolongada que no cede al tto.
• Duda

44. TRATAMIENTO
Diazepam
rectal
• <2 años: 5mg
• >2 años: 10mg
Diazepam IV
• 0.2-0.5mg/kg
(máx 10mg)
Hidrato de
cloral al 2%
enema
• 4-5cc/kg (máx
75cc)
Ácido
valproico IV
• 20mg/kg en 5
min

45. BIBLIOGRAFÍA
• Del Castillo Marín, F; Actualización en manejo y
tratamiento sintomático del niño con fiebre.
• Gonzalez Requejo Á, Saavedra Lozano J. Niño febril:
fiebre sin foco fiebre prolongada, fiebre en el niño
viajero. Tratamiento antitérmico. En: AEPap ed. Curso de
Actualización de Pediatría 2008. Madrid: Exlibris
ediciones; 2008. p. 347-359.
• Impacto. Vol. 1 nº 9 Noviembre 2008. Paracetamol más
ibuprofeno para el tratamiento de la fiebre en niños: no
de manera indiscriminada.
• Protocolo Urgencias Pedíatricas HUSD. Ferrés F, Gil J.A.
Agosto 2006. Fiebre sin foco.

46. BIBLIOGRAFÍA
• Correa, J. Fiebre en niños. CCAP. Módulo 1. Octubre 2010. pp 17-30
• Dra. Lourdes B. Álpizar Caballero. Fisiopatología de la fiebre. Rev
Cubana Med Milit 2009;28(1):49-54
• Mandell's Principles and Practices of Infection Diseases 6th Edition
(2004) by Gerald L. Mandell MD, MACP, John E. Bennett MD, Raphael
Dolin MD, ISBN 0-443-06643-4 · Hardback · 4016 Pages Churchill
Livingstone
• C. Rodrigo Gonzalo de Liria, M. Méndez Hernández. Fiebre sin foco.
Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica.
Pp 37-45
• Valores de SIRS en la infancia. Fischer y Fanconi. Intensive care in
childhood.