Sesión de nuestra compañera la Dra Amaya López. Diagnóstico diferencial de las amigdalitis en AP.

1. Tiene placas….¿pongo
antibiótico?
Amaya López Laguna

2. A propósito de un caso
Mario es un paciente de 20 años sin
antecedentes de interés ni ningún tratamiento
habitual, que acude a la consulta porque desde
ayer presenta fiebre de 39ºC, intensa
odinofagia, rinorrea y algo de tos seca.
Exploración: BEG
O Tª 38,7ºC
O Faringe hiperémica con exudado en ambas
amígdalas
O AP normal

3. Entrando en el tema
O El dolor de garganta supone 4 millones
de consultas al año en España.
O La mayoría se debe a causas
infecciosas:
• El 70 % son de etiología vírica
• El Strectococcus pyogenes o
betahemolítico del grupo A (EBHGA)
es responsable del 5-10 % de las
infecciones en adultos y del 15-20 %
en niños.

4. O La faringoamigdalitis aguda es
habitualmente un proceso autolimitado que
se resuelve sin tratamiento específio en 8-
10 días y la fiebre desaparece en 3-5 días.
O El reto clínico es poder identificar aquellas
faringoamigdalitis por EBHGA susceptibles
de tratamiento antibiótico.
O Resolución más rápida de los síntomas
O Reducción del tiempo de contagio
O Prevención de las complicaciones supurativas
y no supurativas (aunque no clara evidencia en
la prevención de la glomerulonefritis aguda)

5. La anamnesis es esencial
La amigdalitis por EBHGA:
O Es más frecuente en otoño e invierno y en
niños que en adultos y bebés.
O La probabilidad pretest de presentar una
faringitis aguda estreptocócica en adultos es
del 5-15 % y en niños, del 20-30 %.
O Suele manifestarse con:
• dolor faríngeo intenso de aparición brusca,
asociado a dificultad para tragar,
• fiebre de entre 39-40,5° C,
• malestar general y cefalea,
• dolor en la parte anterior del cuello en relación
con adenopatías.

6. 1) Las de origen vírico se acompañan de otros síntomas del
tracto respiratorio superior como coriza, congestión nasal,
ronquera, otalgia, tos, molestias sinusales
2) La mononucleosis infecciosa se asocia a fatiga,
esplenomegalia, adenopatías cervicales posteriores,
pérdida de peso y hepatitis
3) Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae
aparecen asociadas a bronquitis aguda o neumonía.
4) El Fusobacterium necrophorum origina brotes de
amigdalitis caracterizadas por empeoramiento del estado
general e hinchazón cervical unilateral, en jóvenes de 15 a
24 años con prueba de detección rápida de antígeno para
EBHGA negativa

7. La anamnesis es esencial
Pero…...el redimiento diagnóstico de la
anamnesis es desafortunadamente
escaso
 Los sintomas con mayor cociente de
probablilidad + (CP+) de amigdalitis por
EBHGA son la exposición en las 2 semanas
anteriores (CP+ 1,9) y la ausencia de tos
(CP+ 1,4)*
* La ausencia de tos es 1,4 veces más probable en un paciente
con amigdalitis por EBHGA que vírica

8. ¿La exploración ayuda?
O Debe seguir una rutina adecuada
centrada en boca, faringe, cuello y piel.
O Exploración abdominal si sospecha de
mononucleosis infecciosa

11. ¿La exploración ayuda?
O Ningún signo o síntoma posee la
capacidad, por sí solo, de confirmar o
descartar una faringitis estreptocócica
O La sensibilidad y la especificidad varían entre
el 55-74 % y el 58-76 %, respectivamente.
O Los hallazgos con mayor cociente de
probabilidad positivo (CPP) son:
• Cualquier tipo de exudado amigdalino (CP+
3,4)
• Exudado faríngeo (CP+ 2,1)
• Antecedentes de exposición a estreptococo en
las dos semanas previas (CP+ 1,9)
• Adenopatías anterocervicales (CP+ 1,2)

12. Y ahora…¿qué hacemos?
O Se han desarrollado reglas de predicción
clínica basadas en la combinación de un
conjunto de signos y síntomas.
O Los CRITERIOS DE CENTOR son los
más conocidos y validados

13. Criterios de Centor
Criterio Puntuación
Fiebre > 38º 1
Ausencia de tos 1
Adenopatías cervicales anteriores 1
Exudado amigdalar 1

14. Modificación de McIsaac
Criterios Puntuación
Fiebre > 38º 1
Ausencia de tos 1
Adenopatías cervicales anteriores 1
Exudado amigdalar 1
3-14 años 1
15-45 años 0
> 45 años -1

15. Probabilidad posprueba en función del
número de criterios de Centor para una
probabilidad preprueba del 15 %

16. Criterios de Centor
O El tratamiento antibiótico empírico a partir
de 3 ó 4 criterios de Centor determina el
uso apropiado de antibióticos en el
59% de los pacientes, con
sobretratamiento en el 32% de los
paciente e infrautilización en el 9% de los
casos.
O La mayoría de las sociedades consideran
esta tasa inaceptable

17. Pruebas complementarias
O Cultivo de exudado:
• Técnica de referencia: S 90-95% y E 99%
• Supone un retraso en el diagnóstico (mín
24-48h)
• No permite distinguir entre enfermo y
portador (6-40%)

18. Pruebas complementarias
O Detección rápida de antígenos de
estreptococo (DRAE):
• rápida: 10-20 min
• S 70-90% y E 90-100%: si es + lo
confirma, pero si es – no lo descarta
• cara

19. Probabilidad posprueba en función del
número de criterios de Centor para una
probabilidad preprueba del 15 % y DRAE +
Número de criterios de
Centor
Probablilidad si DRAE +
1 34%
2 45%
3 74%
4 83%

20. Pruebas complementarias
O Estas pruebas se recomiendan en
pacientes bien seleccionados, que reúnan
criterios de infección estreptocócica
probable y que no hayan recibido
tratamiento antibiótico previo, evitándolas
cuando se sospeche un origen vírico
(Grado de Recomendación A, Nivel de
Evidencia I)

21. Actuación práctica
O Se recomienda utilizar los CRITERIOS DE
CENTOR:
 Los pacientes que solo cumplen 2
criterios o menos no deben recibir
tratamiento antibiótico, ni someterse a
pruebas diagnósticas
 Los que cumplen 3-4 criterios deberían
someterse a una prueba antigénica (si
fuera positiva, se indicaría tratamiento
antibiótico) y si no se dispone de ella, los
pacientes deberían ser tratados con
antibióticos.(??)

22. Tratamiento
O De elección: PENICILINA 10 días
O Fenoximetilpenicilina 500mg/6-8h, 10 días
O Amoxicilina 500mg/8h, 10 días
O De segunda línea:
O Penicilina G Benzatina 1,2mill UI, im, 1 ds
O (Amoxicilina/clavulánico 500/125mg/8h/10d)
O Si alergia a penicilina: Cefalosporina por via
oral o macrólidos

23. Volviendo al caso
Mario es un paciente de 20 años sin
antecedentes de interés ni ningún tratamiento
habitual, que acude a la consulta porque desde
ayer presenta fiebre de 39ºC, intensa
odinofagia, rinorrea y algo de tos seca.
Exploración: BEG
O Tª 38,7ºC
O Faringe hiperémica con exudado en ambas
amígdalas
O AP normal

24. Volviendo al caso
O No es valorable porque no se exploraron
las adenopatías cervicales:
• Si no tenía: 2 criterios de Centor
 tratamiento sintomático
• Si tenía adenopatías anteriores: 3 criterios
de centor
 valorar tratamiento antibiótico o recoger
cultivo

25. Mi reflexión
¿¿¿Podemos conseguir test
para la detección rápida del
antígeno de estreptococo???