1. 1
BACILOS GRAM NEGATIVOS
DRA. WILMA BASUALDO
PEDIATRA-INFECTÓLOGA-MICROBIÓLOGA
ASUNCIÓN-PARAGUAY
Tópicos de la presentación
z Agentes de importancia clínica
z Rol patógeno
z Factores de riesgo de infección
z Presentación clínica
z Diagnóstico microbiológico
z Estudio de susceptibilidad a antimicrobianos
2. 2
Bacilos Gram negativos-
Generalidades
z La familia Enterobacteriaceae constituye un grupo
grande y heterogéneo de bacterias gramnegativas
importantes desde los puntos de vista médico y
científico
z Escherichia coli, el gérmen infectante más
prevalente de esta familia
z Bacilos o cocobacilos Gram negativos, oxidasa
negativo, no formadoras de esporas, que crecen
tanto en presencia o ausencia de oxígeno
(anaerobio facultativo)
Epidemiología de la familia Enterobactericeae
z Están ampliamente distribuidos en el suelo y en las plantas
z Son colonizadores habituales del tracto intestinal de los
humanos y animales
z Representan una causa importante de infecciones en otros
sitios, como aparato genitourinario
z En pacientes hospitalizados o inmunocomprometidos, en
pacientes que reciben tratamiento antibiótico, hay colonización
por bacilos Gram negativos, Enterobacteriaceae
3. 3
Epidemiología de la familia Enterobactericeae
z Estas bacterias producen neumonía, septicemia,
meningitis o formación de abscesos
z Las enterobacterias representan el 80 % de las
bacterias Gram negativas, aisladas en un
laboratorio clínico
Epidemiología de la familia Enterobactericeae
z En estudios de brotes intrahospitalario se ha
demostrado la gran utilidad de:
• Caracterización fenotípica
• Estudio del perfil plásmidial
• Análisis cromosómico (polimorfismos de longitud de
estado de restricción y electroforesis enzimática
multilocular)
• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
4. 4
Bacilos Gram negativos asociados a
infecciones intrahospitalarias
z Bacterias enteropatógenas:
• Shigella, Salmonella, E.coli diarreogénicos,
Campylobacter, C.difficile
z Otras Enterobacterias:
• Proteus, Klebsiella, E.coli, Enterobacter
z Bacilo Gram negativo no fermentador:
• Pseudomonas aeuriginosa, Acinetobacter,
Stenotrophomonas maltophilia, B. cepacea
Porcentaje de Aislamiento de BGN
Nosocomiales
0
10
20
30
40
50
1980-
1982
1986-
1989
1990-
1996
1992-
1999
Años
%
Aislam
iento
NNIS 1980-1999
5. 5
Bacilos Gram (-)
Bacilos Gram (-)
Aerobios/anaerobios
facultativos
Aerobios/anaerobios
facultativos
Anaerobios
Anaerobios
Fermentan lactosa
Fermentan lactosa No fermenta lactosa
No fermenta lactosa
Oxidasa (+)
Oxidasa (+)
Oxidasa (+)
Oxidasa (+) Oxidasa (-)
Oxidasa (-)
Aeromonas
Plesiomonas
Aeromonas
Plesiomonas
E.Coli
Citrobacter
Klebsiella
Enterobacter
E.Coli
Citrobacter
Klebsiella
Enterobacter
Oxidasa (-)
Oxidasa (-)
Pseudomonas
Achromobacter
Stenotrophomonas
Pasteurella
Pseudomonas
Achromobacter
Stenotrophomonas
Pasteurella
Serratia
Proteus
Burkholderia
Acinetobacter
Serratia
Proteus
Burkholderia
Acinetobacter
Tribus y géneros de la familia Enterobacteriaceae
asociados a enfermedad en los seres humanos
Proteus
Morganella
Providencia
Yersinia
Erwinia
Buttiauxella
Cedecea
Ewingella
Kluyyvera
Tatumella
Rahnella
Varios “grupo entéricos” (todavía no asignados a un género)
Proteae
Yersinieae
Erwinieae
Otros géneros (todavía no asignados a una tribu)
Edwardsiella
Salmonella
Citrobacter
Klebsiella
Enterobacter
Hafnia
Serratia
Edwardsielleae
Salmonelleae
Citrobactereae
Klebsielleae
Escherichia
Shigella
Escherichieae
Géneros
Tribu
6. 6
Estructura bacteriana
Factores de virulencia en BGN
Aherencia a cél. Epit, dest. Cel,
resit. Bact.
Factores de colonización,
hemolisinas, resistencia a ATB,
toxinas
PLASMIDOS
Pared celular
Termoestable, alt. Transp.
Electrolitos, agua, dest. Cel.,
espec. Téjidos
SNC, inhibe síntesis prot.
Lisis de Glb. rojos
Endotoxinas
Exotoxinas
Neurotoxinas
Hemolisinas
TOXINAS
Citotox.: shock séptico, muerte
Serotipos específicos
Motilidad
Evita fagocitosis, mec. Inmune
Aherencia
Evade fagocitosis, mec.inmune
Pared celular (LPS y lípido A)
endotoxinas
Antígeno somático O
Antígeno flagelar H
Cápsula, antígeno K
Pili, fimbria
“Slime”, biofilms
ESTRUCTURA
7. 7
Toxina bacteriana
Endotoxinas:
• Son producidas por bacterias Gramnegativas
• Son lipopolisacáridos (LPS): componente de la membrana externa de las
bacterias Gram negativas, el antígeno somático O
• Son estables al calor
• Responsables de signos y síntomas como fiebre, CID
Exotoxinas:
• son las toxinas bioliógicas más potentes
• Producidas por Gram positivos
• De naturaleza proteica
• Los signos y síntomas de muchas enfermedades (tétanos, difteria,
botulismo) son debidos a la exotoxina elaborada
Patógenesis- Factores de virulencia
z Biofilms: polímero extracelular, que protege a
las colonias bacterianas de la acción de los
antibióticos, del aclaramiento del sistema
inmunológico, y erradicación bacteriana y a la
vez hace que se adhiera a los dispositivos
médicos (catéteres)
z Implica el 60 % de las infecciones persistentes,
crónicas
8. 8
Factores de virulencia
Enteropatógenos bacterianos:
Salmonella, Shigella, E.coli y otros
z Entre los diversos agentes que pueden causar infecciones
gastrointestinales agudas en pacientes y trabajadores de
salud se encuentran:
• Salmonella sp.
• Shigella sp.
• Escherichia coli
• Clostridium difficile
• Campylobacter
• Yersinia enterocolítica
• Vibrio cholerae
• V.parahaemolyticus
9. 9
Fimbria de adherencia
Capacidad de colonizar,
invadir, multiplicarse y
destruir enterocitos
Enterotoxina y
citotoxina
Fimbria de adherencia.
Unión y lesión velloc.
(gen eae)
Citotoxina SLT1, SLT
II
Fimbria de adherencia
(EAF) Unión y lesión
de velloc. (gen eae)
Factores de
colonización
CFAI,CFAII,CFAIV
Factores de
virulencia
?
Plasmido
Cromosomal
Plasmido
Cromosomal
Fago
Plasmido
Cromosomal
Plasmido
Base
genética
Diarrea acuosa –
del viajero en
Mexico y Africa
E.coli enteroadherente
(ECEA)
Diarrea
inflamatoria o
invasiva similar a
Shigella
E.coli enteroinvasiva
(ECEI)
Colitis
hemorrágica y
SUH- O157 H7
E.coli enterohemorrágica
(ECEH)
Diarrea infantil
E.coli enteropatógena
(ECEP)
Diarrea del viajero
E.coli enterotoxigénica
(ECET)
Patología
E.Coli diarreogénicos
Enteropatógenos bacterianos:
aspectos confirmados
z La enfermedad producida por alimentos reportada con mayor frecuencia es
la salmonelosis
z El 92 % de todos los casos se debe al consumo de huevos crudos o
parcialmente cocidos
z Fuentes de infección son también las aves, la carne, el cerdo
z La contaminación de los alimentos puede ocurrir a través de quienes lo
manejan, ya sea durante el procesamiento por contacto con productos
animales/excrementos o durante su preparación
z Los portadores crónicos de Salmonella constituyen un riesgo especial de
transmisión de la infección
10. 10
Enteropatógenos bacterianos:
aspectos confirmados
z En países en vías de desarrollo las especies no-tifoideas de Salmonella son
patógenos nosocomiales cada vez más importantes
z La mayoría de estas especies de Salmonella son resistentes a múltiples
antibióticos. La diseminación de estas cepas resistentes ocurre de persona a
persona
z La shigelosis es una de las causas más comunes de gastroenteritis. La
transmisión se debe al lavado inapropiado de las manos y a las debilidades
sanitarias inadecuadas y se produce a través de alimentos como sopas,
ensaladas, etc.
Enteropatógenos bacterianos:
aspectos confirmados
z El Clostridium difficile puede ser adquirido con facilidad durante la
hospitalización, en especial luego de recibir tto antibiótico. Este patógeno se
disemina fácilmente de los pacientes infectados al ambiente en el medio de
atención de la salud. En los hospitales la tasa de aislamiento es alta
(inodoros, orinales, pisos , manos del personal)
z En los últimos 10 años, Campylobacter ha surgido como causa de
gastroenteritis bacteriana, en países en desarrollo limitada a niños pequeños.
La transmisión a través de alimentos, leche o agua contaminados. Brotes en
salas neonatales, siendo la bañera o incubadora no desinfectada las causas
de estos brotes
11. 11
Enteropatógenos bacterianos:
práctica sugerida
o La mayoría de los patógenos bacterianos es transmitida por contacto directo
(oro-fecal)
o La medida más importante para prevenir la transmisión es la práctica efectiva
del lavado de manos
o Abastecimiento seguro de agua y disposición sanitaria de materiales con
contaminación fecal
o Cocción a fondo de los alimentos
o Segregación de las personas enfermas
o El personal de servicio de alimentos debe tener sumo cuidado respecto a su
higiene personal, hábitos de trabajo y de su salud
o Todo personal de salud y de manejo de alimentos con una enfermedad
diarreica aguda debe dejar de trabajar hasta que el episodio se haya resuelto
Enteropatógenos bacterianos:
práctica sugerida
o No se deben usar antibióticos de rutina para prevenir la transmisión. Cuando
se usan antibióticos para el tratmiento de pacientes se les debe administrar la
dosis correcta durante el tiempo apropiado
o Se deben caracterizar adecuadamente todas las bacterias entéricas aisladas de
infecciones nosocomiales
o El microbiólogo clínico debe ser responsable de la identificación de todos los
aislados de infecciones nosocomiales y trabajar efectivamente con los demás
miembros del comité de control de infecciones para identificar y controlar los
brotes de infección
12. 12
Referencias
1. De Maio JD, Bishai WR. Food poisonig. In: Thomas Lamont,
editor. Gastrointestinal infections: diagnosis and management. New
York, NY: Marcel Dekker Publisher; 1997.p:87-123
2. Dupont HL, Ribner BS. Infectious gastroenteritis. In: Bennett JB,
Brachman PS, editors. Hospital infections.4th ed. Philadelphia,PA:
Lippincott-Raven Publishers; 1998. p:537-50
Otras Enterobacteriáceas
ƒ Son patógenos nosocomiales importantes:
ƒE.coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter
ƒ Son patógenos del tracto urinario, del área
quirúrgica y de neumonía
13. 13
Otras Enterobacteriáceas:
Aspectos confirmados
™ La colonización por Enterobacteriáceas del tracto
gastrointestinal y/o de la orofaringe de pacientes
hospitalizados aumenta el riesgo de infecciones
nosocomiales
™ Los mecanismos de transmisión de Enterobacteriáceas en
el medio hospitalario incluyen la diseminación de persona
a persona (a través de las manos de los trabajadores de la
salud) y en menor grado, la contaminación del medio y
especialmente de las superficies húmedas
Otras Enterobacteriáceas:
Aspectos confirmados
™ El surgimiento de Enterobacteriáceas multiresistentes que
contiene cefalosporinasas y beta-lactamasas de amplio
espectro está convirtiéndose en un problema mundial
™ El simple lavado de manos con agua y jabón remueve casi
todo los bacilos Gram negativos transitorios en 10
segundos
14. 14
Presentación clínica
z Infecciones urinarias
z Infecciones respiratorias
z Meningitis neonatal
z Infecciones quirúrgicas
z Bacteriemia y otras infecciones
Mecanismos de Resistencia en Bacterias
Gram Negativas
z Alteración del sitio blanco
• Aminoglicósidos
• B lactámicos
• Quinolonas
z Prevención del acceso de la droga al sitio de acción
• Disminución de la permeabilidad: B lactámicos, carbapenem
z Adquisición de mecanismo de eflujo: Quinolonas
z Inactivación de droga
• Betalactamasas (cromosomal, plasmidial)
• Enzimas inactivantes de aminoglicósidos
z Vía metabólica alterna
15. 15
Vigilancia de la resistencia a los antibióticos.
Red de Vigilancia, América Latina, 2003
z No.
ECU. 12+
ELS. 5+
GUT. 6+
PAR. 10+
PER. 19*
MEX. 32*
NIC. 7+
VEN. 19*/32
z No.
ARG. 37
BOL. 19+
BRA. 14*
CHI. 17+
COL. 20*/100
COR. 63*
CUB. 21
*Agentes patógenos entéricos solamente Informe Anual Regional.
OPS-OMS 2004
Resistencia a antimicrobianos en BGN hospitalarios
de centros centinelas-El Salvador
ND
41
ND
ND
77
SAM*
35
2
52
ND
21
E.cloacae
N=567
17
03
ND
ND
34
Klebsiella sp.
N=556
38
0
ND
8
8
E.coli
N=1880
31
152
30
72
22
P. aeruginosa
N=1003
65
16
23
351
47
Acinetobacter sp.
N=794
CIP*
IMP*
CFZ*
TZP*
AMK*
Microorganismo
Informe Regional de Monitoreo/Vigilancia de la
Resistencia a los Antibióticos. OPS-OMS 2003
*TZP= cefoperazona/tazobactam, CFZ=ceftazidima, IMP=
imipenem, CIP=ciprofloxacina,AMK=amikacina,
SAM=ampicilina/sulbactam; 1N=139, 2N=562,3N=325
16. 16
Prevención de la transmisión
™ Lavado de manos
™ Identificación y eliminación de fuentes ambientales
™ En cepas multi-resistentes:
™Todas las anteriores
Más
™Aislamiento de pacientes colonizados o infectados
™Precauciones de contacto: batas, guantes, equipo exclusivo o de uso
clínico
Referencias
1. Doebbeling BN, Stanley GL, Sheetz CT, et al. Comparative
efficacy of alternative handwashing agents in reducing nosocomial
infections in intensive care units. N Engl J Med 1992; 327:88-93
2. Hariharan R, Weinstein RA. Enterobacteriaceae. In: Mayhall CG,
editor. Hospital epidemilogy and infection control. Baltimore, MD;
Williams and Wilkins Publishers; 1996.p:345-66
3. Soulier A, Barbut F, Ollivier JC, et al. Decresed transmission of
Enterobacteriaceae with extended-spectrum-lactamases in an
intensive care unit by nursing reorganization. J hosp infect 1995;
31: 89-97
17. 17
Bacilos Gram negativos no fermentadores
Tópicos de la presentación
z Agentes de importancia clínica
z Rol patógeno
z Factores de riesgo de infección
z Presentación clínica
z Diagnóstico microbiológico
z Estudio de susceptibilidad a antimicrobianos
18. 18
Bacilos Gram negativos no fermentadores-
Definición:
¾ Características microbiológicas
oBacilos Gram negativos
oNo fermentador de glucosa
oNo fastidiosos
¾ Características epidemiológicas
oAmplia distribución en ambiente
oPatógenos oportunistas
Factores de riesgo de infección por Bacilos
Gram negativos no fermentadores en ambiente
hospitalario
‰ Terapia antimicrobiana previa
• Quinolonas
• Cefalosporinas
• Carbapenemicos
• Aminoglicósidos
‰ Instalación de CVC
‰ Terapia inmunosupresora
‰ Neutropenia
‰ Estadía en UCI
‰ Ventilación mecánica o TET
‰ Enfermedades de base, neoplasia, terapia con esteroides
‰ Contacto con pacientes con infección
19. 19
Factores que determinan el comportamiento de
un microorganismo como patógeno oportunista
Distribución ubicua
Requerimientos nutricionales y metabólicos
modificables
Capacidad de adaptación a diferentes ambientes
Relativa resistencia a antimicrobianos
Especies de Acinetobacter
z El género Acinetobacter se asocia con una larga
historia taxonómica
z Los estudios de hibridación DNA-DNA permitieron
identificar como mínimo 19 cepas (especies
genómicas o “genoespecies”) diferentes de
Acinetobacter
z Siete de las cepas numeradas recibieron un nombre
de especie
20. 20
Nomenclatura Cronológica
z Antes de 1986
Acinetobacter calcoaceticus var.
anitratus (1968)
Achromobacter haemolyticus
var.glucocydolytica (1963)
Acinetobacter Iwolffi (1957)
Achromobacter Iwolffi (1953)
Moraxella Iwolffi (1940)
Mima polimorfa (1939)
Alcaligenes haemolysis (1937)
z 1986-época actual
Acinetobacter calcoaceticus (especie
genómica 1)
A. baumannii (especie geonómica 2)
A. haemolyticus (especie genómica 4)
A. junii (especie genómica 5)
A.johnsonii (especie genómica 7)
A.Iwoffi (especie genómica 8)
A.radioresistens (especie genómica 12)
Especies Acinetobacter innominadas
(> 14 otras especies genómicas)
Características de la Familia Neissericeae
Limitado,
simple
+
Limitado,
simple
-
Limitado,
simple
-
Activo, diverso
+
Metabolismo
Acido a partir
de glucosa
+
-
+
+
+
+
+
+
+
-
+
-
Oxidasa
Catalasa
Reducción de
nitratos
Diplobacilos
Diplococos o
diplobacilos
cortos
Diplococos
Diplococos o
diplobacilos
medianos
Morfología
Kingella
Moraxella
Neisseria
Acinetobacter
Característica
21. 21
Especies de Acinetobacter
z Los microorganismos del género Acinetobacter presentan
una configuración baciliforme durante el crecimiento
rápido y cocobacilar durante la fase estacionaria
z Son microorganismos Gramnegativos capsulados,
inmóviles y aerobios, con tendencia a retener el violeta de
cristal, lo que puede conducir a una identificación errónea
como cocos Grampositivos
Acinetobacter baumannii
z Bacilo Gram negativo no fermentador
z Amplia distribución en la naturaleza
z Flora comensal de la piel
z Comportamiento oportunista
z Agente de infección intrahospitalaria
z Adquiere con facilidad R a antimicrobianos
22. 22
Acinetobacter baumannii
Epidemiología hospitalaria
• Huésped susceptible:
o Enfermedad de base
o Procedimientos invasivos vía aérea, urinaria, cirugía
o Hospitalización prolongada
o Terapia antimicrobiana
• Reservorio animado:
o Paciente infectado o colonizado
o Personal portador (piel, intestino)
• Reservorio inanimado: Reservorio húmedo, ambiente, alimento
• Vía de transmisión: Contacto directo, indirecto
Factores de riesgo asociados con infección
nosocomial por Acinetobacter
o Estadía hospitalaria
o Cirugía
o Presencia de herida
o Uso previo de antibióticos de amplio espectro
o Colonización fecal con Acinetobacter
o Nutrición parenteral
o Presencia de catéter intravenoso o ureteral permanente
o Admisión de una unidad de quemados o un UCI
o Asistencia mecánica respiratoria
23. 23
Acinetobacter baumannii
Presentación clínica
ƒ Neumonía asociada a ventilación mecánica
ƒ Bacteremia secundaria a foco pulmonar
ƒ Infección herida operatoria
ƒ ITU asociada a procedimientos invasivos
ƒ Terapia de acuerdo a estudios de sensibilidad
Acinetobacter baumannii
Medidas de prevención
™ Precauciones estándares para manejo de todo paciente
hospitalizado
™ Normar indicación y mantención de procedimientos
invasivos
™ Racionalizar uso de antimicrobianos
™ Solo frente a brote no controlado o cepa multiR:
ƒ Instaurar aislamiento de contacto
ƒ Manejo de cohorte
ƒ Estudio de reservorio ambiental o portación en el personal de
salud
24. 24
Factores de riesgo en infección por Acinetobacter
baumannii Multidrogo-resistente
Adaptado. Abbo A.
Emerg Infect Dis 2005
0.038
0.056
0.112
0.093
1
1.03-3.6
0.97-5.17
0.37-1.1
0.92-2.88
0.49-2.04
1.933
2.25
0.647
1.631
1
35 (30)
11 (9)
54 (46)
42 (63)
17 (14)
48 (14)
21 (18)
42 (63)
53 (54)
17 (41)
Metronidazol
Macrólidos
Penicilinas
Cefalosp.3ra.
Cefalosp.4ta.
0.1
0.13
0.26
0.53
0.996-1.03
0.89-2.45
0.41-1.27
0.42-5.31
1.012
1.48
0.72
1.5
64.4 (19.15)
59 (50)
59 (50)
43 (36)
5 (4)
67.7 (16.42)
47 (40)
71 (60)
35 (30)
7 (6)
Edad (años) DS
Femenino
Masculino
Fumador
Alcohol
Valor p
95% CI
OR
No. Control
(%)
No. Casos
(%)
Características
Factores de riesgo en infección por Acinetobacter
baumannii Multidrogo-resistente
Adaptado. Abbo A.
Emerg Infect Dis 2005
0.884
0.85
0.005
0.035
0.54-1.7
0.45-1.93
1.3-4.52
0.29-0.95
0.958
0.933
2.42
0.531
70 (59)
34 (29)
76 (64)
78 (67)
69 (58)
35 (30)
96 (81)
63 (53)
Catéter central
Catéter arterial
Sonda Foley
Otros
(traqueostomía, tubo
pleural, endoscopia
gastrointest,
debridación Qx)
0.069
0.001
0.48-1.02
1.51-5.61
0.706
2.916
26 (22)
47 (40)
40 (43)
70 (59)
Coma
Ventilación
mecánica
Valor p
95% CI
OR
No. Control
(%)
No. Casos
(%)
Características
25. 25
Análisis multivariado de factores de riesgo en infección
por Acinetobacter baumannii Multidrogo-resistente
Adaptado. Abbo A. Emerg
Infect Dis 2005
*** Penicilina semisintetica con
o sin IBL (No sulbactam)
*OR=Razón de Momios;
**CI=Intervalo de confianza
0.002
0.005
<0.001
0.029
0.071
0.018
1.63-8.99
1.44-7.77
2.27-17.33
0.16-0.90
0.98-5.83
1.31-17.15
3.84
3.35
6.27
0.38
2.33
4.74
Masculino
Enf. Cardiaca Izq.
Ventilación mecánica
Uso de penicilina***
Uso de metronidazol
Tto de ATB en casa
Valor p
95% CI**
OR*
Características
Tratamiento:
¾ Tto de elección: Imipenem o meropenem
¾ Se ha demostrado efecto sinérgico , acción bactericida
más rápida o para evitar el desarrollo de resistencia
durante el tratamiento en la combinación de:
Betalactámicos (imipenem)+ aminoglicósido
O
Betalactámico/inhibidor de betalactamasa + aminoglicósido
O
4 Fluorquinolona+ aminoglicósido
26. 26
Tratamiento:
El tratamiento debe ser individualizado, sin perder de vista los
principios de resistencia bacteriana
La resistencia se atribuyó a plásmidos, transposones y
cromosomas
Se ha reportado brotes de cepas de Acinetobacter resistentes al
imipenem
El sulbactam ejerce actividad bactericida intrínseca contra cepas
de Acinetobacter resistentes a múltiples fármacos
El tazobactam y el ácido clavulánico ejercen una menor actividad
anti-Acinetobacter que el sulbactam
Acinetobacter
Mecanismos de resistencia :
zProducción de enzimas que tienen facultad de alterar
los aminoglicósidos y betalactamasas de amplio
espectro
z Alteraciones cualitativas y cuantitativas de las porinas
de membrana externa y alteración de las proteínas
fijadoras de penicilinas
27. 27
Conformación de bacterias
Gramnegativas
Resistencia a antimicrobianos en cepas
nosocomiales de Acinetobacter sp.
46
63
48
63
76
AMK*
32
51
0
10
31
Paraguay
N=204
6
58
14
66
46
Bolivia
N=202
50
41
27
32
46
Venezuela
N=120
6
58
14
66
46
Brasil
N=202
32
85
14
76
68
Argentina
N=823
SAM*
CIP*
IMP*
CFZ*
TZP*
PAÍS
Informe Regional de Monitoreo/Vigilancia de la
Resistencia a los Antibióticos. OPS-OMS 2003
*TZP= cefoperazona/tazobactam, CFZ=ceftazidima, IMP=
imipenem, CIP=ciprofloxacina,AMK=amikacina,
SAM=ampicilina/sulbactam
28. 28
z La documentación de un brote epidémico nosocomial
provocado por cepas de Acinetobacter resistentes a
múltiples antibióticos requiere:
• Revisión del protocolo para el control de infección :
lavado de manos, aislamiento de pacientes,
mantenimiento de equipos respiratorio, higiene en
general, así como prescripción antimicrobiana
Referencias bibliográficas:
z Anstey NM. Use of cefotaxime for treatment of Acinetobacter infections
(letter). Clin Infect Dis 1992; 15: 374
z Ygout J-F, et al. Hospital- acquired Acinetobacter baumannii pneumonitis.
Lancet 1987; 1: 802
z Vila J, et al. In vitro antimicrobial production of betalactamases,
aminoglycoside-modifying enzymes, and chloramphenicol acetyltransferase
by and susceptibility of clinical isolates of Acinetobacter baumannii.
Antimicrob Agents Chemother 1993; 37: 138
z Abbo A., et al. Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii. Emerging
Infectious Diseases. www.cdc.gov/eid. Vol 11; no.1, January 2005
30. 30
Epidemiología
o Distribución amplia en la naturaleza (Suelo, Agua, Plantas, Animales,
Humanos)
o Predilección por ambientes húmedos
o Ocasionalmente coloniza a humano sano (Piel, Conducto auditivo externo,
Tracto respiratorio superior, Intestino grueso)
o Portación en humanos (Infrecuente en individuo sano)
o Factores predisponentes para la portación: Enfermedad de base debilitante,
Compromiso sistema inmune, Procedimientos invasivos, Terapia
antimicrobiana previa, Antecedente de estadía hospitalaria
o En pacientes de riesgo la colonización en general precede a la infección
Factores de virulencia de Pseudomonas aeruginosa
Defensa contra acción bactericida de suero
Cápsula
Biofilm
LPS
Proteasas
Defensa contra sistema inmune
Cápsula
Biofilm
LPS
Proteasas
Características genéticas
Intercambio genético (transducción y conjugación)
Resistencia natural a ciertos antimicrobianos
Resistencia a antimicrobianos de origen plasmidial
Características ecológicas
Adaptación a requerimientos nutricionales mínimos
Diversidad metabólica
Amplia distribución en una variedad de habitat
Invasinas
Elastasa
Proteasa alcalina
Hemolisinas (phospholipase y lecithinase)
Cytotoxina (leukocidina)
Siderophoros
Pyocyanina (pigmento difusible)
Movilidad y quimiotaxis
Flagelo
Toxinas
Exoenzime S
Exotoxina A
Lipopolysacarido
Estructuras de superficie antifagocítica
Cápsula
Biofilm
LPS
Adhesinas
Fimbrias (N-methyl-phenylalanine pili)
Cápsula de polisacárido (glycocalyx)
Biofilm (alginate slime)
31. 31
Secuencia de eventos en infección por
Pseudomonas aeruginosa
Adherencia y colonización de superficie cutánea o mucosa
Invasión local y daño a tejidos
Infección localizada
z Diseminación Extensión de la infección a los tejidos vecinos
- Invasión del torrente sanguíneo
- Diseminación hematógena
- Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
- Disfunción multiorgánica
- Muerte
Bases de la patogenia en infección por
P.aeruginosa
o Patogenia de la infección es variable
o Diversidad de presentaciones clínicas
o Múltiples factores de virulencia
o Rara vez causa enfermedad en el huésped sano
o Expresión de sus factores de virulencia frente a ruptura de barrera cutánea y/o
mucosa (quemado, trauma, cirugía, procedimientos invasivos de vías aéreas, urinaria)
o Compromiso del sistema inmune (neutropenia derivada de terapia inmunosupresora,
infección por VIH, edad extrema, fibrosis quística, neoplasia)
o Alteración de la flora comensal derivada de terapia antimicrobiana
o Exposición a un ambiente contaminado (reservorio hospitalario)
32. 32
Infección intrahospitalaria por P.aeruginosa
z Reservorios hospitalarios asociados a infección:
• Equipos respiratorios
• Soluciones de limpieza ambiental
• Desinfectantes
• Lavamanos
• Vegetales
• Flores
• Endoscopios
• Estanques de fisioterapia
La mayoría de los reservorios son húmedos
La transmisión vía manos del personal o por fomites
Presentación principalmente endémica, ocasionalmente brotes
z Estudio epidemiológico:
• Serotipificación (diferencia en la estructura de LPS)
• Secuenciación de ácidos nucleicos
Stenotrophomonas maltophilia
‰Presentación clínica
‰Bacteriemia
‰Infección tracto urinario
‰Infección tracto respiratorio
33. 33
Reservorios hospitalarios de S.maltophilia
¾ Material de toma de muestra
¾ Monitores de presión central o arterial
¾ Lentes de contacto
¾ Destiladores de agua
¾ Máquinas de diálisis
¾ Soluciones desinfectantes
¾ Manos del personal de salud
¾ Estanques de fisioterapia
¾ Equipos de terapia respiratoria
¾ Humidificadores de oxígeno
¾ Circuitos de ventiladores
Miles et al. Clin Microbiol Rev 1998; 11: 57-80
Burkholderia cepacia
Epidemiología
Reservorio
- Suelo
- Agua servida
- Plantas
Vía de transmisión contacto directo o indirecto
Factor de riesgo
- Fibrosis quística
- Enfermedad pulmonar crónica
Presentación clínica
- Infección pulmonar en pacientes con fibrosis quística (valor
pronóstico)
34. 34
Diagnóstico de laboratorio de BGN no
fermentador
A. Sistemas de identificación
• Convencional
• Automatizados
B. Estudio de susceptibilidad
• Métodos recomendados
• Selección de drogas a evaluar
Identificación Laboratorial de BNF
Bacilo Gram negativo
Crecim. McConkey (+)
Bateria:
Mio; Tsi
Lia; Citrato
BNF API 20 NE
Gram:bacilo o cocobacilo Sistemas automatizados
Gram (-) Vitek, Microscan o envio
lab. Referencia
Oxidasa (-) Oxidasa (+)
OF glucosa MacConkey
FLN OF glucosa
Dnasa (solo Bacilo Gram neg.) FLN Cepas no resueltas
King A y King B
Crecimiento 42º C
35. 35
Recomendaciones estudio
susceptibilidad NCCLS 2004
z Método de difusión
-Pseudomonas aeruginosa
- Acinetobacter sp.
- Stenotrophomonas maltophilia
- B.cepacia
z Método de dilución
- Pseudomonas aeruginosa
- Acinetobacter sp.
- Stenotrophomonas matophilia
- B.cepacia
- Otros BNF
Stenotrophomonas maltophilia
z Resistencia innata
• Cefalosporinasas cromosomales: carbapenems
z Resistencia adquirida
• Cefalosporinas
• Aminoglicósidos
• Cotrimoxazol
36. 36
Selección de antimicrobianos
z Reporte primario básico
-Ceftazidima
-Gentamicina
-Ticarcilina o piperacilina+IBL
z Reporte primario ampliado
-Amikacina
-Cefoperazona/sulbactam
-Aztreonam
-Cefepime
-Ciprofloxacina
-Levofloxacina
-Imipenem
-Meropenem
-Tobramicina (conjuntival)
z Complementario (excepto
P.aeruginosa)
-Cloramfenicol
-Trimetoprim-sulfa
z Solo cepas urinarias
-Norfloxacina
-Tetraciclina
Mecanismos de resistencia bacteriana
1. Producción de β-Lactamasas, que inactivan el anillo
β-lactámico mediante hidrólisis
2. Reducción de la afinidad de las proteinas de unión a
las penicilinas (Gram positivos y negativos)
3. Alteración en la permeabilidad de la membrana
externa (Gram negativos)
37. 37
Mecanismo de resistencia bacteriana
Tetraciclina, eritromicina, flujo hacía el exterior
activo
Transporte activo desde la
célula bacteriana
Aminoglucósidos y bacterias Gram (-); flujo hacía
el inteior disminuido
Fuerza motora protónica
disminuida
Bacteria Gram(-); flujo hacía el interior
disminuido
Alteraciones en las proteinas de
la membrana externa (porinas)
Transporte alterado del
antibiótico
Sulfametoxazol, trimetoprima
Enzimas bacterianas alteradas
Quinolonas
Alteraciones de la DNA girasa
Tetraciclinas, eritromicina, aminoglucósidos
Alteraciones ribosómicas
Proteínas fijadoras de penicilina alteradas en
bacterias Gram(-) y (+)
Betalactámicos
Receptores alterados
Enzimas modificadoras de aminoglucósidos de
Gram (-)y(+)
Aminoglucósidos
Β-lactamasas:penicilinasas, cefalosporinasas,
carbapenemasas
Betalactámicos
Inactivación enzimática
Ejemplos
Grupo antibiótico
Mecanismo
¿Qué son las β-Lactamasas?
z Son enzimas, que inactivan el anillo β-
lactámico , mediante hidrólisis
39. 39
Betalactamasas en Gram negativos
Clasificación de Β-Lactamasas según Bush-
Jacoby- Medeiros
S.aureus; S.epidermidis
Enterococcus faecalis
Streptococcus uberis
Plásmidos
Plásmidos
Plásmidos
Tipos serológicos
A-D
Β-Lactamasas
de Gram (+)
Estafilocóccicas
Enterocóccicas
Estreptocóccicas
Bacterias
Localización
Ejemplos
Clase
40. 40
Clasificación de Β-Lactamasas según Bush-
Jacoby- Medeiros
Enterobacteriaceae;
tipo más común en
P.aeruginosa
Plásmido;carbenicili
nasa en especies de
Pseudomonas
PSE-1
Β-Lactamasas
de Gram (-)
Enterobacteriaceae
N.Gonorrhoeae
H.Influenzae
V.cholerae
Plásmidos;amplio
espectro
TEM 1-2
Clase A
Enterobacteriaceae;
cromosomas de
K.pneumoniae
Plásmidos;amplio
espectro
SHV-1
E.coli
Plásmido:oxacilinasa
OXA-1
Branhamella,
M ll
Plásmido;
b i ili
BRO-1
Bacterias
Localización
Ejemplos
Clase
Clasificación de Β-Lactamasas según Bush- Jacoby- Medeiros
X.maltophilia,B.fragilis,S
marcescens,E.cloacae
Cromosoma
Carbapenemasa
(Imipenem)
-
-
Oxacilinasas
Clase D
E.aerogenes, E.cloacae,
P.rettgeri, Paeruginosa,
S.marcescens,A.baumannii
Cromosoma
Inducible
Β-Lactamasas
de Gram (-)
Bacillus cereus
Cefalosporinasa
Clase B
K.pneumoniae, Proteus
vulgaris, K.oxytoca,
K.aerogenes K-1
Cromosoma
Amplio espectro
Clase C
E.coli, B. fargilis
Cromosoma
Cefalosporinasa
Bacterias
Localización
Ejemplos
Clase
41. 41
Características de las β-Lactamasas de espectro
ampliado más frecuentes mediadas por plásmidos
‰ Son enzimas mediadas por plásmidos; Cefalosporinasas clase A
‰ Se han identificado en K. pneumoniae, E.coli, Proteus, Salmonella
‰ Descritas por primera vez en Alemania y Francia
‰ Todas las enzimas son activas contra cefalotina
‰ Imipenem y cefoxitina no son hidrolizados
‰ La actividad comparada contra cefotaxima y ceftazidima varía con la
enzima
‰ Algunas enzimas son activas contra aztreonam
‰ La resistencia no puede detectarse por las pruebas de sensibilidad
estándares
‰ Demostración de la inhibición de la actividad de inhibidores de β-
Lactamasas
β-Lactamasas de espectro extendido
z La aparición de microorganismos productores de β-lactámasas de
espectro extendido (BLEE), capaces de inactivar potentes
cefalosporinas, ha generado gran preucupación debido a las
implicancias clínicas y terapeúticas
z Son transmitidas por plásmidos; se transmite con facilidad de una
bacteria a otra
z La diseminación de la resistencia a las cefalosporinas de tercera
generación y monobactámicos limita aún más el uso de los
antimicrobianos disponibles, estimula el uso de antibióticos más costoso
y de mayor espectro
z Estas cepas resistentes pueden no ser detectadas mediante los
procedimientos microbiológicos de rutina y generar por tanto fallas
terapeúticas frecuentes y en ocasiones fatales
42. 42
Implicancias cl
Implicancias clí
ínicas de las BLEE
nicas de las BLEE
o Fallas terapeúticas
o Uso de ATB más costosos
o Estudios “in vitro” y “de observación” sugieren que los
carbapenems (imipenem y meropenem), constituyen la mejor
alternativa terapeútica para el manejo de infecciones severas
causadas por Enterobacterias productoras de BLEE
1. Meyer KF, et al. Nosocomial outbreak of Klebsiella infection resistant to third generation
cephalosporins. Ann Int Med 1993; 119: 353
2. Paterson DL. Outcome of cephalosporin treatment for serious infections due to apparently
susceptible organisms producing extendedspectrum beta-lactamases:implications for the clinical
microbiology laboratory. J Clin Microbiol 2001; 39 (6):2206
Implicancias cl
Implicancias clí
ínicas de las BLEE
nicas de las BLEE
z El uso generalizado de estos agentes condiciona la aparición de
microorganismos resistentes
z Utilizar ATB betalactámicos//IBL como piperacilina/tazobactam
(controversia)
z Reservar imipenem a pacientes con riesgo de infección por cepas
BLEE
1. Meyer KF, et al. Nosocomial outbreak of Klebsiella infection resistant to third generation
cephalosporins. Ann Int Med 1993; 119: 353
2. Paterson DL. Outcome of cephalosporin treatment for serious infections due to apparently
susceptible organisms producing extendedspectrum beta-lactamases:implications for the clinical
microbiology laboratory. J Clin Microbiol 2001; 39 (6):2206
43. 43
Implicancias cl
Implicancias clí
ínicas de las BLEE
nicas de las BLEE
o Medidas complementarias:
o Detección de BLEE en laboratorios
o Medidas estrictas de control de infección nosocomial
(aislamiento, cohortes, información status de pte trasladado
de un hospital a otro, educación del personal, etc)
1. Meyer KF, et al. Nosocomial outbreak of Klebsiella infection resistant to third generation
cephalosporins. Ann Int Med 1993; 119: 353
2. Paterson DL. Outcome of cephalosporin treatment for serious infections due to apparently
susceptible organisms producing extendedspectrum beta-lactamases:implications for the
clinical microbiology laboratory. J Clin Microbiol 2001; 39 (6):2206
3. Hart SM, et al. A practical look at the clinical usefulness of the β-lactam/ β-lactamase
inhibitor combinations. Ann Pharmacother 1996; 30:1130
