Vistazo general de los puntos más importantes a saber sobre el derrame pleural.

1. DERRAME PLEURAL

2. DEFINICIÓN
PLEURA:
•MEMBRANA SEROSA QUE CUBRE LOS PULMONES, EL
MEDIASTINO, EL DIAFRAGMA Y LA CAJA TORÁCICA. SE
DIVIDE EN PLEURA VISCERAL Y PARIETAL.
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3. DERRAME PLEURAL
• HAY APROXIMADAMENTE 10CC DE LÍQUIDO PLEURAL QUE LUBRICA AMBAS PLEURAS. SIN
EMBARGO, EL ESPACIO ENTRE LAS PLEURAS SE HACE EVIDENTE CUANDO HAY
ENFERMEDAD.
• EL LÍQUIDO PLEURAL TIENE BUENA CANTIDAD DE CÉLULAS BLANCAS, APROXIMADAMENTE
1000/MM3.
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4. DERRAME PLEURAL
• LA PRESIÓN DENTRO DE LA PLEURA ES NEGATIVA (-30MM H2O) Y ES
DETERMINANTE EN LOS VOLÚMENES PULMONARES.
• LA PRESIÓN PLEURAL REPRESENTA EL BALANCE ENTRE LAS FUERZAS QUE
DISTIENDEN LA CAVIDAD TORÁCICA HACIA FUERA Y LAS FUERZAS QUE
CONTRAEN LOS PULMONES (ELASTIC RECOIL).
• LA MAYOR PARTE DE LA PRODUCCIÓN DE LÍQUIDO PLEURAL ES EN LA PLEURA
PARIETAL QUE SE ACLARA…. POR LOS LINFÁTICOS DE LA PLEURA PARIETAL.
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5. DERRAME PLEURAL
• CAUSAS EN LA FORMACIÓN DE DERRAMES PLEURALES:
• AUMENTO EN LA PRODUCCIÓN
• DISMINUCIÓN EN LA ABSORCIÓN
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6. DERRAME PLEURAL
CUADRO CLÍNICO Y EXAMEN FÍSICO:
• HX CLINICA
• DISNEA, DOLOR PLEURÍTICO
• ↓VIBRACIONES VOCALES PROVOCADAS
• ↓FREMITO BUCAL (AUSENCIA)
• MATIDEZ A LA PALPACIÓN
• BUSCAR X SIGNOS DE FALLA CARDÍACA, S , VENAS DEL CUELLO, EDEMA
PERIFÉRICO
• BUSCAR X TROMBOFLEBITIS
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7. DERRAME PLEURAL
EXAMEN RADIOGRÁFICO
DOS FACTORES PRINCIPALES QUE INFLUENCIAN
LA DISTRIBUCIÓN DE LÍQUIDO PLEURAL EN EL
TÓRAX:
1.- EL LÍQUIDO SE ACUMULA EN LA PARTE MAS
DEPENDIENTE DEL TÓRAX (PULMÓN FLOTA)
2.- LOS LÓBULOS DEL PULMÓN MANTIENEN SU
FORMA AUNQUE MAS PEQUEÑOS.
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8. DERRAME PLEURAL
SIGNOS RADIOGRÁFICOS: PA Y LAT.
CUANDO EL ÁNGULO COSTODIAFRAGMATICO SE
OBLITERA O LA PARTE POSTERIOR DE UNO O
AMBOS DIAFRAGMAS ESTÁ OSCURECIDO HAY QUE
PENSAR EN DERRAME PLEURAL SI SON NORMALES
NO HAY DERRAME.
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9. RAYOS X EN POSICIÓN SUPINA
EL LÍQUIDO SE ACUMULA EN LA PARTE POSTERIOR DEL
TÓRAX Y SE NECESITA AL MENOS 300CC PARA DEMOSTRAR
3 CAMBIOS
• AUMENTO DE LA HOMOGENICIDAD (O SEA MAS OPACO).
• BORRAMIENTO DEL ÁNGULO COSTODIAFRAGMATICO
• FALTA DE DEFINICIÓN DEL DIAFRAGMA.
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10. DERRAME PLEURAL
RAYOS X: DECÚBITO LATERAL CON RAYO HORIZONTAL (BILATERAL)
• DEMUESTRA LA PRESENCIA DE LÍQUIDO LIBRE EN CAVIDAD PLEURAL
• SE SUGIERE EXPOSICIÓN COMPLETA
• 10MM DISTANCIA MÍNIMA PARA TORACENTESIS
• OJO: IMAGEN PODRÍA SER ENGROSAMIENTO PLEURAL
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11. ULTRASONIDO
• MUY ÚTIL
• IDENTIFICA Y LOCALIZA SITIO PARA
TORACENTESIS, BIOPSIA O TUBO PLEURAL.
• IDENTIFICA SI HAY LOCULACIÓN.
• DIFERENCIA ENTRE LÍQUIDO O ENGROSAMIENTO
PLEURAL.
• VENTAJA SOBRE EL CAT-SCAN ES LO FÁCIL Y
RÁPIDO DE HACER Y SIN EQUIPOS PORTÁTILES
PARA TRANSPORTAR A CUALQUIER SITIO.
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12. CAT-SCAN (TAC)
• DISTINGUE ENTRE ENFERMEDAD PARENQUIMATOSA Y
EXTRA PLEURAL O PLEURAL.
• DISTINGUE ANORMALIDADES DEL PARÉNQUIMA
OSCURECIDA POR RAYOS X CORRIENTE.
• DISTINGUE EMPIEMA CON NIVEL LÍQUIDO DE UN
ABSCESO INTRA-PULMONAR.
• DEMUESTRA PATOLOGÍA ÓSEA (COSTILLAS)
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13. RESONANCIA MAGNÉTICA
• MENOS SATISFACTORIA QUE EL CAT-SCAN Y EL ULTRASONIDO
• SIRVE PARA VÍSCERAS SÓLIDAS
• INDICADO EN PANCOAST ( TUMOR ESCAMOSO APICAL
PULMONAR).
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14. ABORDAJE DEL DERRAME PLEURAL
• PACIENTE CON RAYOS X ANORMAL PODRÍA SER DERRAME PLEURAL.
• ↑ DE LA DENSIDAD RADIOGRÁFICA PULMONAR CON
FRECUENCIA SE PIENSA EN INFILTRADO, PERO
MUCHAS VECES ES LÍQUIDO.
• ALTERNATIVAS COMO USG Y CAT PUEDEN
DEMOSTRAR EL LÍQUIDO SI HAY DUDA.
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15. CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DERRAME
PLEURAL
• INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA: 36%
• NEUMONÍA: 22%
• NEOPLASIA MALIGNA: 14%
• EMBOLIA PULMONAR: 11%
• ENFERMEDAD VÍRICA: 7%

16. ENFERMEDADES DE LA PLEURA
ANÁLISIS DEL LÍQUIDO PLEURAL:
• EXUDADOS VS TRANSUDADOS - CITOLOGÍA
• CULTIVOS (PIÓGENOS,HONGOS,TB) - PROTEÍNAS
• NIVEL DE ADA - DHL
• PCR X TBC Y OTROS - GRAM
• NIVEL DE GAMMA INTERFERÓN - PH
• CONTEO CELULAR Y DIFERENCIAL - APARIENCIA
• GLUCOSA DEL LÍQUIDO PLEURAL
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17. TRANSUDATE/EXUDATE - TRANSUDADO/EXUDADO
• EL PRINCIPAL PROPÓSITO DE LA TORACENTESIS DIAGNÓSTICA ES
DETERMINAR SI ES UN EXUDADO O TRANSUDADO.
• LA DISTINCIÓN SE REALIZA POR EL NIVEL DE PROTEÍNAS Y DHL EN EL LÍQUIDO
PLEURAL COMPARADO CON LA SANGRE. (CRITERIOS DE LIGHT)
• SI LOS CRITERIOS DE PROTEÍNAS Y DHL SON NEGATIVOS, ENTONCES SE TRATA
DE UN TRANSUDADO (FALLA CARDÍACA).
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18. DIFERENCIACIÓN ENTRE VARIOS DERRAMES PLEURALES
EXUDATIVOS:
• APARIENCIA (HEMORRAGIOS, PUS, LECHOSO, ETC.)
• CANTIDAD DE CÉLULAS Y DIFERENCIAL
• GLICEMIA, PROTEÍNA, DHL, PH
• CITOLOGÍA, GRAM, CULTIVOS BACT.
• NIVELES ADA
• NIVEL DE GAMMA INTERFERON
• PCR X TB Y OTROS ORGANISMOS
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19. CUANDO NO SE OBTIENE EL DIAGNÓSTICO
• BRONCOSCOPIA
• TORACOSCOPIA
• BIOPSIA DE PLEURA CON AGUJA
• BIOPSIA DE PLEURA ABIERTA
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20. OPCIONES SI NO HAY DX POR TORACENTESIS:
• OBSERVANDO
- 15% NUNCA SE LOGRA DX.
• BRONCOSCOPIA
- HEMOPTISIS, CA., NEUMONÍA
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21. TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL
• LOS TRANSUDADOS, HABITUALMENTE SE
RESUELVEN CON EL TRATAMIENTO DE LA CAUSA
SUBYACENTE (ICC, HEPATOPATÌA, SX.
NEFRÒTICO)
• DERRAMES PARANEUMÒNICOS: ANTIBIÒTICOS
• ACUMULACIÒN RÀPIDA DEL LÌQUIDO:
PLEURODESIS QUÌMICA
• TORACOCENTESIS

22. TORACOSCOPIA
• ÚNICAMENTE 10% SIN DX.
• MALIGNIDAD SE ESTABLECE EN EL 90%
• MESOTELIOMA SE DX POR ÉSTE MÉTODO
• PUEDE HACERSE PLEURODESIS DE INMEDIATO
• RARAMENTE ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD BENIGNA
• INDICADO SI LOS ESTUDIOS USUALES NO DAN DX Y SE PIENSA EN TB O
CÁNCER.
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23. REFERENCIAS
• MANUAL DE TERAPÈUTICA MÈDICA, WASHINGTON
• LIBRO DE MEDICINA INTERNA, HARRISON
• HTTP://WWW.ARCHBRONCONEUMOL.ORG/ES/LA-TORACOSCOPIA-HOY-INDICACIONES-
PROCEDIMIENTO/ARTICULO/13077913/
• HTTP://WWW.BVS.SLD.CU/REVISTAS/CIR/VOL47_3_08/CIR03308.HTM