investigacion

1. Investigation Report
27.03.2021 Mina Andaychagua.
Contrata IESA
Choque del autobús contra camioneta estacionada

2. Incident Description
Commodity: Name of Injured:
Project / Operation Name: Age:
Date of Incident (dd.mm.yyyy): Employment Status:
Time of Incident (hh.mm): Years of Experience:
Incident Summary
Emergency Response and Effectiveness
Zinc
Andaychagua
27.03.2021
08:30 horas
El conductor del camión de la Contrata IESA, para salir de la cámara de estacionamiento, decide sin autorización, mover la camioneta de IESA, que impedía su
salida, y la deja estacionada detrás del autobús, a 02 metros de distancia entre vehículos; el conductor regresa a su camión y se retira de la cámara de
estacionamiento.
El conductor del autobús, después de realiza la inspección de pre-uso de su vehículo, retira los conos y tacos (En ese momento no estaba estacionada la
camioneta detrás del autobús), al subir a su vehículo enciende el motor y empieza a retroceder sin percatarse que habían estacionado una camioneta detrás del
autobús; al retroceder el autobus choca levemente contra la parte frontal de la camioneta produciéndose los daños.
1. El conductor de camión reporta el evento al jefe de voladura IESA.
2. El jefe de voladura IESA reporta a Centro Control, Residente de IESA y Seguridad Volcan.
3. Se paralizan ambos vehículos (camioneta y autobús) para la inspección y reconstrucción del evento.
4. Se inicia el proceso de investigación.
2

3. Incident Location Map
3
Zona de estacionamiento
de autobuses
1
2
1. Camioneta se encontraba
estacionada detrás del
camión.
2. La camioneta es reubicada y
estacionada detrás del
autobús.
3. Choque en retroceso del
autobús contra la camionetas
estacionada
Camión de
servicios
Autobús de
personal
3
Punto ciego del autobus
3
Choque del bus
contra la camioneta
Camioneta

4. Incident Photos / Diagrams
4
Rotura del neblinero izquierdo
y hundimiento leve del capot
frontal

5. Consequence
Actual:
(Cat 1 to 5)
Potential:
(Cat 4 or 5)
Related Hazard:
(CHP / FHP)
Repeat Incident?
(YES / NO)
The Direct Cause/s were similar to a previous incident (provide a brief description of the
previous incident(s) and how it was similar (technology, process, management or supervision
issues, LSB breach, critical control failure…))?
Risk Register:
(PMC / CLR)
Categoría 1
Categoría 2
PPM 4: Equipos Móviles
No
5
Cat 1 / 7 (M)
No aplica

6. Incident Timeline
6
27/03/2021
08:05 horas
27/03/2021
08:20 horas
El conductor de camión
ingresa por el Pique al
Nivel 1000 y se dirige a
su vehículo,
encontrando a la
camioneta estacionado
detrás del camión.
El conductor del bus termina
de realizar la inspección
visual externa, retirar el
cono y tacos del autobús y
sube a vehículo para
encender el motor y terminar
de realizar la inspección de
preuso.
07:40 horas
El conductor de la guardia
saliente y los demás
conductores estacionan sus
vehículos incumpliendo la
norma “Estacionarse en
retroceso – Art 89 (RITRA)”,
obligando a los conductores
entrante a salir en retroceso.
27/03/2021
Los conductores decidieron dejar la
llave de la camioneta encima del
parabrisas, para la camioneta que se
deja en interior mina.
Este incumplimiento también es
ejecutado por los conductores del
camión de IESA y conductores de la
Empresa Transporte Rios.
Junio / 2020
¿Por qué los conductor de vehículos (camioneta, camión y autobús)
estaciona sus vehículos incumpliendo el estacionamiento en
retroceso?
Porque es mas fácil estacionar, ingresando que retrocediendo, y se tiene
prisa por salir de interior mina de acuerdo al horario de evacuación.
¿Porque los conductores
no estacionan sus
vehículos en retroceso?
Porque no se tiene un
seguimiento en la operación
por parte de supervisión
encargada.
¿Por qué los conductores coordinaron dejar las llave de
sus vehículos (fuera del contacto)?
Porque encontraron que es la mejor manera para tener la
llave e iniciar los trabajos programados.
¿Por qué los conductores encontraron que es la mejor
manera y no entregan la llave al otro conductor?
Porque los conductores salientes y entrantes no se llegan a
relevar, otros prefieren salir y dirigirse al comedor
rápidamente y otros como es el caso del personal de
voladura, tiene horarios de salida a típica
¿Porque no hay un relevo de conductores face to face?
Porque, no tienen un horario definido de ingreso a mina y no
cuentan con un control por parte de la supervisión para la
entrega de llave conductor a conductor.
Before the Incident Event
OF
* Utilice asterisco para señalar cuál de los 5 resultados de por
qué es la causa raíz identificada
* Utilice el marcador OF para anotar cuál de los 5 por qué se
relaciona con los factores organizativos
¿Porque los conductores
tienen prisa por llegar al
pique y salir a superficie?
Porque los horarios de
salida en los paraderos
destinados no se cumple.

7. Incident Timeline
7
27/03/2021
08:32 horas 08:35 horas
INCIDENTE:
El conductor del autobús, no se percata
de la presencia de la camioneta por
estar en su punto ciego y al retroceder,
choca levemente la parte frontal de la
camioneta produciéndose los daños.
¿Por qué se produjo el choque del autobús contra
camioneta?
Porque los vehículos, al salir de la zona de
estacionamiento, lo hacen en retroceso y desconocen los
peligros dentro de su zona ciega después de la
inspección de preuso.
Porque el conductor del camión toma la decisión de
mover la camioneta sin autorización y la deja
estacionada en el punto ciego del del autobús, a una
distancia de 2 metros.
El conductor de la
camioneta llega al
nivel 1000 y
evidencia que su
camioneta ha sido
chocada e informa
del evento
27/03/2021
After the Incident Event
OF
* Utilice asterisco para señalar cuál de los 5 resultados de por
qué es la causa raíz identificada
* Utilice el marcador OF para anotar cuál de los 5 por qué se
relaciona con los factores organizativos
¿Por qué se produjeron los comportamientos
mencionados?
Porque la supervisión manifiesta desconocer que dejan
las llaves en los propios vehículos (a disposición de
cualquier trabajador).
La supervisión es tolerante al incumplimiento del RITRA
– estacionamiento en retroceso
27/03/2021
08:25 horas
El conductor del camión, para
poder salir de la zona de
estacionamiento, decide mover la
camioneta sin orden y la deja
estacionada detrás del autobús.
¿Por qué decide mover la camioneta y no
esperar al conductor de la camioneta?
Porque el conductor del camión tiene autorización
para camioneta y sabe donde dejan la llave de la
camioneta, por eso toma la decisión por iniciativa
propia.
¿Por qué el conductor del camión toma la
iniciativa de mover un vehículo que no esta a
su cargo?
Porque normalmente el personal de servicios
bajan a sus zonas de trabajo a partir de las 8 hs y
las 8:25 ya es tarde
¿Por qué los conductores tiene demoras en
llegar a las zonas de estacionamiento?
Porque no tiene definido su ingreso por el pique;
toman a decisión propia el horarios de su ingreso
27/03/2021
09:00 horas
La camioneta es
evacuada a
superficie para ser
evaluado por el
proveedor MB
Renting.

8. Investigation Findings
Direct Causes:
# add numbers to link with corrective actions
8
Choque en retroceso del autobús contra la parte frontal de la camioneta estacionada.
1.1

9. Investigation Findings
Control Failures - Bowtie
Insert the section of your bowtie that corresponds to the cause of the incident and
highlight any control failures or missing controls.
9
2.1 El IPERC de línea Base de IESA tiene como control el PETS para el traslado y manipulación
de camionetas, camión y autobuses, en el no tiene especificado el estacionamiento en
retroceso, incumpliendo lo dispuesto en el RITRA.

10. Investigation Findings
Contributing Factors – Absent or Failed Defences (Controls)
# add numbers to link with corrective actions
3.1. DF 14 Controles de riesgos:
Los conductores de la guardia saliente no realizan la entrega de la llave del vehículo al conductor
entrante. Los conductores optan por decidir como control dejar las llaves en el parabrisas del vehículo
sin medir los riesgos que involucra.
10
3.2
DF 15 Supervisión:
La supervisión manifiesta que desconoce, que los conductores dejan las llaves en sus propios vehículo
para la guardia entrante.
DF 02 Sistemas de protección:
Las zonas de estacionamiento no cuenta con una señalización que indique el estacionamiento en
retroceso “Listo para salir”.
3.3
DF 03 Sistemas de alerta:
Los conductores no realizan el traslape de guardia a guardia (face to fase), no se realiza la
comunicación eficaz de conductor a conductor.
DF 11 Instrucciones de trabajo seguro:
Para el ingreso a interior mina, los conductores de vehículos no tienen un horario especifico y
estratégico, que permita al conductor ingresante y realizar la recepción del vehículo por el conductor
saliente.
3.4
3.5

11. Investigation Findings
Contributing Factors – Individual or Team Actions (Including breaches of Life Saving Behaviours)
# add numbers to link with corrective actions
4.1
11
IT 03 Velocidad operativa:
El conductor del camión prioriza el cumplimiento operativo de la cuadrilla de servicios mina sin medir los
riesgos de reubicar un vehículo sin autorización de su conductor.
IT 04 Violación o error de uso del equipo:
El conductor del camión reubicar y deja estacionada la camionetas en la zona de estacionamiento de
autobuses, sin autorización del conductor de la camioneta.
4.2
IT 08 Violación o error de manipulación de materiales o equipos:
Los conductores realizan una inadecuada manipulación de las llaves de contacto de sus vehículos,
estas llaves son dejadas encima del parabrisa de su vehículo, sin ningún tipo de control, incumpliendo el
RITRA.
IT 08 Violación o error del método de trabajo:
Los conductores toman la decisión de ingresar y salir de interior mina, a horarios diferentes, por lo que
no se realiza una comunicación eficaz de traslape entre los conductores (face to face)
IT 08 Violación o error de la gestión de peligros:
La supervisión menciona que no ha identificado el peligro de dejar las llaves de contacto en los
vehículos.
4.3
4.4
4.5

12. Investigation Findings
Contributing Factors – Task or Environmental Conditions (Workplace/Human)
# add numbers to link with corrective actions
12
5.1 TE 23: Visibilidad restringida o reducida:
Los vehículos estacionados salen de las zonas de estacionamiento en retroceso, con el riesgo de impactar
en sus zonas ciegas.
TE 08: Integridad de los equipos:
Los conductores dejan la llave de contacto en el parabrisa del vehículo, poniendo en riesgo la integridad de
los peatones y del vehículo.
5.2
HF 06 Presión relacionada con la productividad y los plazos:
El conductor del camión, para cumplir con los tiempos de traslado al personal de servicios, opta por decisión
propia conducir la camioneta sin autorización de conductor.
HF 22 Tolerancia pasiva a las violaciones:
La supervisión es permisible a los riesgos que generan los conductores, al dejar estacionado
inadecuadamente los vehículos, incumpliendo el Art 89 del RITRA “Estacionamiento en retroceso”.
5.3
5.4

13. Investigation Findings
Contributing Factors – Organisational Factors
# add numbers to link with corrective actions
13
Associated Finding is a
Program:
(Gap or Non-compliance)
OR ORGANIZACIÓN:
La falta de organización en los horarios de ingreso y salida de los conductores, incluido
el horario diferido del conductor de voladura, hacen que estos conductores no realicen
el traslape de conductor a conductor (face to face).
6.1
6.2
6.3
Non-compliance
Gap
6.4
PR PROCEDIMIENTO:
Los procedimiento actualizados por la Empresa IESA no son precisos en el traslape de
conductor a conductor (guardia saliente y entrante); por lo que los conductores,
internamente entre ellos, toman la decisión de dejar la llave de su vehículo encima de
parabriza, con la finalidad de tener las laves del vehículo listo para iniciar con la
operación.
OI OBJETIVOS INCOMPATIBLES:
Los procedimiento del a Empresa IESA y Transportes Rios no puntualiza que el
estacionamiento de vehículos debe ejecutarse en retroceso.
Los conductores, por facilidad operativa, deciden no estacionar sus vehículos en
retroceso, obligando al conductor entrante salir en retroceso de las zonas de
estacionamiento, con riesgo de atropellar o chocar en sus puntos ciegos.
Se evidencia un incumplimiento al art. 89 del RITRA “Los vehículos deberán de
parquearse en retroceso”
Gap
GR GESTION DE RIESGOS:
La evaluación de riesgos en la zona de Paradero - Estacionamiento de ingreso al
Pique, es insuficiente, al no identificar los riesgo de la interacción de los peatones con
los vehículos, al momento de realizar el cambio de guardia.
La supervisión presente en esta zona, es tolerante con los riesgos que se generan.
Non-compliance

14. Investigation Findings
Contributing Factors – Organisational Factors
# add numbers to link with corrective actions
IT 08 Violación o error de
manipulación de materiales o
equipos: Los conductores realizan una
inadecuada manipulación de las llaves
de contacto de sus vehículos, estas
llaves son dejadas encima del parabrisa
de su vehículo, sin ningún tipo de
control, incumpliendo el RITRA.
14
Organizational Factors Task/Environmental
Conditions
Individual /Team Actions Absent/Failed
Defences
Incident
PR PROCEDIMIENTO: Los procedimiento
actualizados por la Empresa IESA no son precisos
en el traslape de conductor a conductor (guardia
saliente y entrante); por lo que los conductores,
internamente entre ellos, toman la decisión de
dejar la llave de su vehículo encima de parabriza,
con la finalidad de tener las laves del vehículo listo
para iniciar con la operación.
DF 14 Controles de riesgos: Los
conductores de la guardia saliente
no realizan la entrega de la llave del
vehículo al conductor entrante. Los
conductores optan por decidir como
control dejar las llaves en el
parabrisas del vehículo sin medir los
riesgos que involucra.
El conductor del autobús,
no se percata de la
presencia de la
camioneta por estar en su
punto ciego y al
retroceder, choca
levemente la parte frontal
de la camioneta
produciéndose los daños.
ICAM Analysis Chart
DF 03 Sistemas de alerta: Los
conductores no realizan el traslape
de guardia a guardia (face to fase),
no se realiza la comunicación eficaz
de conductor a conductor.
TE 23: Visibilidad restringida o
reducida: Los vehículos
estacionados salen de las zonas
de estacionamiento en retroceso,
con el riesgo de impactar en sus
zonas ciegas.
DF 11 Instrucciones de trabajo
seguro: Para el ingreso a interior
mina, los conductores de vehículos
no tienen un horario especifico y
estratégico, que permita al
conductor ingresante y realizar la
recepción del vehículo por el
conductor saliente.
IT 03 Velocidad operativa: El
conductor del camión prioriza el
cumplimiento operativo de la cuadrilla de
servicios mina sin medir los riesgos de
reubicar un vehículo sin autorización de
su conductor.
TE 08: Integridad de los
equipos: dejan la llave de
contacto en el parabrisa del
vehículo, poniendo en riesgo la
integridad de los peatones y del
vehículo.
OI OBJETIVOS INCOMPATIBLES: Los
procedimiento del a Empresa IESA y Transportes
Rios no puntualiza que el estacionamiento de
vehículos debe ejecutarse en retroceso.
Los conductores, por facilidad operativa, deciden
no estacionar sus vehículos en retroceso,
obligando al conductor entrante salir en retroceso
de las zonas de estacionamiento, con riesgo de
atropellar o chocar en sus puntos ciegos.
Se evidencia un incumplimiento al art. 89 del
RITRA “Los vehículos deberán de parquearse en
retroceso”
OR ORGANIZACIÓN: La falta de organización en
los horarios de ingreso y salida de los
conductores, incluido el horario diferido del
conductor de voladura, hacen que estos
conductores no realicen el traslape de conductor a
conductor (face to face).
DF 02 Sistemas de protección:
Las zonas de estacionamiento no
cuenta con una señalización que
indique el estacionamiento en
retroceso “Listo para salir”.
GR GESTION DE RIESGOS: La evaluación de
riesgos en la zona de Paradero - Estacionamiento
de ingreso al Pique, es insuficiente, al no identificar
los riesgo de la interacción de los peatones con los
vehículos, al momento de realizar el cambio de
guardia.
La supervisión presente en esta zona, es tolerante
con los riesgos que se generan.
DF 15 Supervisión: La supervisión
manifiesta que desconoce, que los
conductores dejan las llaves en sus
propios vehículo para la guardia
entrante.
IT 04 Violación o error de uso del
equipo: El conductor del camión
reubicar y deja estacionada la
camionetas en la zona de
estacionamiento de autobuses, sin
autorización del conductor de la
camioneta.
IT 08 Violación o error del método de
trabajo: Los conductores toman la
decisión de ingresar y salir de interior
mina, a horarios diferentes, por lo que
no se realiza una comunicación eficaz
de traslape entre los conductores (face
to face)
IT 08 Violación o error de la gestión
de peligros: La supervisión menciona
que no ha identificado el peligro de dejar
las llaves de contacto en los vehículos.
HF 06 Presión relacionada con
la productividad y los plazos:
El conductor del camión, para
cumplir con los tiempos de
traslado al personal de servicios,
opta por decisión propia conducir
la camioneta sin autorización de
conductor
HF 22 Tolerancia pasiva a las
violaciones: La supervisión es
permisible a los riesgos que
generan los conductores, al dejar
estacionado inadecuadamente
los vehículos, incumpliendo el
Art 89 del RITRA
“Estacionamiento en retroceso”.

15. Corrective Actions to Prevent a Repeat Incident
# add numbers to link with causes and / or factors
Key corrective / preventive actions Action Assignee
(RiskManager Action Tracking)
Due Date /
Complete
15
Action: Para el control de la llave de contacto, para los vehículos que se deja estacionado en el
nivel 1000 (Cambio de guardia), la Superintendencia de Mina, identificará a todas las áreas de
Volcan y Empresas Contratistas para enviar un memorándum, priorizando a la Empresa IESA y
Transportes Rios, en donde se establecerá la siguiente directiva:
1. Para los vehículos que no participan en el proceso de voladura, la entrega de llaves y traslape
face to face entre conductores, se realizará en superficie. El conductor ingresante abordará el
pique con la llave de contacto en la mano.
2. Para los vehículos que si participan en el proceso de voladura, los conductores ingresarán
antes que la operación, la entrega de llaves y traslape face to face entre conductores, se
realizará en el nivel 1000.
3. Queda totalmente prohibido, dejar la llave de contacto en los vehículos y el no traslape entre
conductores face to face.
Las áreas de Volcan y Empresas contratistas identificadas, actualizarán sus PETS y difundirán a
todos sus conductores, las directivas mencionadas y otras que la Contratista defina como control
adicional.
El incumplimiento a estas directivas se considerará como falta grave y se procederá a realizar la
gestión de consecuencia y registro de falta en el SSOMAC y Centro de Formación Arapa.
Reyder Quispe 05/04/2021
Expected Result: Fortalecer la comunicación efectiva face to face entre conductores para la
entrega y recepción de los vehículos; eliminar la mala practica de dejar la llave de contacto en los
propios vehículos.
Action: Los conductores de camioneta turno saliente dejaran la llave del vehiculos en su
respectiva jefatura, los conductores de camioneta turno entrante solicitaran a su jefe inmediato la
llave con la orden de trabajo. Kirk Rejas 03/04/2021
Expected Result: Control de la llave solo conductores de camioneta
Action: Evaluar, para los conductores que participan en el proceso de voladura, la adquisición de
una llave de contacto adicional, el cual será entregado por el Jefe de Área a ambos conductores
(turno día y noche), en caso excepcional que falle el traslape face to face. Reyder Quispe 30/04/2021
Expected Result: Eliminar la mala practica de dejar la llave de contacto en los propios vehículos.

16. Corrective Actions to Prevent a Repeat Incident
# add numbers to link with causes and / or factors
Key corrective / preventive actions Action Assignee
(RiskManager Action Tracking)
Due Date /
Complete
16
Action: Todas le jefaturas de Volcan y Contratistas, adicionaran en la Ordenes de Trabajo que el
estacionamiento de los vehículos se realice en retroceso.
Se gestionará con Seguridad Patrimonial la verificación de la orden de trabajo de los conductores
ante de su ingreso a interior mina o en cualquier punto de control de vigilancia. Juan Quintana 05/04/2021
Expected Result: Cumplimiento del RITRA y eliminar los riesgo de atropello o choque durante el
retroceso de los vehículos.
Action: La Superintendencia de Mina, señalizará como obligatorio “Estacionar en retroceso”, en
todas las cámaras de estacionamiento.
Se considerará como falta grave el NO estacionar en retroceso; reteniendo autorización de manejo
del conductor, ingreso como falta al SSOMAC y se envirará el reporte como antecedente al Centro
de Formación Arapa para ser considerado al momento de tramitar o actualizar la autorización de
manejo.
Reyder Quispe 05/04/2021
Expected Result: Cumplimiento del RITRA y eliminar los riesgo de atropello o choque durante el
retroceso de los vehículos al salir de las zonas de estacionamiento.
Action: La Superintendencia mina identificará, en interior mina, todas las zonas de paradero, con
foco en el nivel 1000 (pique) como paradero principal, se señalizará y se realizar la evaluación de
riesgos para identificar los controles para prevenir atropello, choque u otros riesgo relacionados a
la interacción vehículo peatón.
Reyder Quispe 30/04/2021
Expected Result: Cumplimiento del PPM 4 equipos móviles, riesgo vehículo peatón.

17. Corrective Action Verification
Explain how the corrective actions will be verified as complete and checked
for effectiveness in preventing a repeat event?
- El plan de action sera cargado al SSOMAC, y a través de este se hará seguimiento a su
cumplimiento.
- Difusion a todos nivel sobre el evento.
17

18. Incident Summary Slide

19. Corrective Action Verification
Explain how the corrective actions will be verified as complete and checked
for effectiveness in preventing a repeat event?
19
• El conductor del camión, reubica la camioneta de Bp-1000 al Ac_721 y deja
estacionado a 5 metros detrás del autobús de la empresa Transporte Ríos.
•Al momento que retrocede el autobús de la empresa de Transporte Ríos no se
percata de la camioneta estacionada en parte posterior, produciendo el choque de la
parte delantera de la camioneta.
1. Siempre el traslape de la llave de los vehiculos y equipo moviles es estrictamente personal.
2. Siempre realizar la actividad con orden de trabajo.
3. Siempre planificar los trabajos y cerciorarse que realmente haga entendido el mensaje.
• Incident title: Choque del autobús contra la camioneta del área de
voladura.
• .
• Department, Operation/Project: Andaychagua
Incident Description
Direct Causes : Rotura del neblinero lado izquierdo y hundimiento de la capota.
Contributing Factors including Failure of applicable Critical Controls
Violation of “Life-Saving” Behaviours”
Key learning from the incident that could be applied at other sites
N° 02 Yo siempre utilizo equipos de seguridad y aplico los controles de seguridad necesarios
para mi actividad y la de otros.
N° 9 siempre reporto accidentes y cuasi accidentes, con potencial de alto riesgo (HPRIs)
1. En circunstancias que retrocede el autobús de la empresa de transporte Ríos choca
a la camioneta estacionada en la parte posterior del autobús.
2. El conductor de camión no tenia la orden de reubicar la camioneta sin embargo lo
reubica la camioneta.