ASMA Bronquial..........................

ASMA Y CRISIS
ASMÁTICA
Dra Brenda Romero Martínez
Residente 2do año Medicina Interna
COORDINADORES
Dr Alfonso Carus Sánchez
Residente 3er año Medicina Interna
Dr Bravo Ramírez José Pablo
Residente 4to año Medicina Interna

AGENDA
1. Definición
2. Epidemiología
3. Factores asociados y desencadenantes del asma
4. Fisiopatología
5. Fenotipos
6. Diagnóstico
7. Tratamiento
8. Control del asma
9. Seguimiento
10.Exacerbación

DEFINICIÓN
Enfermedad heterogénea con diversos fenotipos, que se caracteriza por la inflamación
crónica de las vías respiratorias, así como:
• Antecedentes de síntomas respiratorios, que varían con el tiempo y en intensidad.
• Limitación variable del flujo aéreo espiratorio que suele ser reversible pero en un subgrupo
de asmáticos puede volverse irreversible.
GINA 2023. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. 2023. https://ginasthma.org
Inflamación eosinofílica
Otros tipos de inflamación
Sin evidencia clara de
inflamación
Es una enfermedad heterogénea, usualmente caracterizada por inflamación
crónica de la vía aérea. Se define por la historia de síntomas respiratorios, asi
como sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos que varía en el
tiempo e intensidad, así como limitación variable del flujo espiratorio.

EPIDEMIOLOGÍA
300 millones de
casos a nivel global
250 mil muertes
anuales
96% de las muertes
ocurren en países
de bajos y medianos
recursos
12% Adultos
15% Niños
8.5 millones de
asmáticos en el
país

FACTORES ASOCIADOS
1. Factores del huésped (atopia, menarquia temprana, obesidad, hiperrespuesta
bronquial, rinitis)
2. Factores perinatales ( edad de la madre, preeclampsia, prematuridad, cesarea,
ictericia neonatal, lactancia, consumo de tabaco durante la gestación,dieta,
función pulmonar del neonato)
3. Factores ambientales (aeroalérgenos, alérgenos laborales, infecciones
respiratorias, tabaco, contaminación ambiental)
4. Fármacos ( paracetamol, antiácidos, antibióticos, terapia hormonal sustitutiva)

FACTORES DESENCADENANTES
Infecciones
virales y
bacterianas
Alérgenos
Humo de
tabaco
Estrés
Cambios de
temperatura
Ejercicio

FISIOPATOLOGÍA

Fenotipos del asma
No alérgico
Puede haber existencia
de neutrófilos,
eosinófilos o se
paucigranulocítico. Mala
respuesta a esteroides.
Alérgico
Inicio
tardío/edad
adulta
Más común en
mujeres, poca
respuesta a esteroides
y generalmente
requieren dosis altas.
Limitación
persistente
del flujo
aéreo
Obesidad
Típico o prototipo, inicia en la
infancia, con AHF de rinitis, asma,
dermatitis atópica. Mediado por
eosinófilos y tiene buena respuesta a
esteroides.

Fenotipos basado en biomarcadores: asma grave
La clasificación en fenotipos  Para recibir
tratamiento especifico.
No se dispone de biomarcadores
específicos para cada fenotipo/endotipo.
FENOTIPO: característica observable del
asma grave que puede estar asociada con
mecanismo subyacente llamado
ENDOTIPO.
Fenotipo vs Comorbilidades
T2: asma
alérgica y
eosinofílica
No T2
GEMA 5.3. Guía Española para el Manejo del Asma, Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, 2023.

Fenotipos basado en biomarcadores: asma grave
3 Fenotipos de AGNC con implicaciones en la decisión terapéutica y pronósticas:
Fenotipo alérgico
T2
Fenotipo eosinofílico
T2
Fenotipo no T2
Corresponde a un 40-50% de
los asmas graves.
Activación Th2
IL4, IL5, IL13
IgE
Dx: requiere de la
demostración de
sensibilización a un alérgeno y
el desarrollo de síntomas.
Corresponde a un 25% de los
asmas graves.
Presencia de eosinófilos en
biopsias bronquiales y esputo.
Rinosinusitis crónica y pólipos
nasales.
Un subgrupo desarrolla EREA.
Patogenia: alteraciones en el
metabolismo del ácido
araquidónico.
IL5 inflamación eosinofílica
en ausencia de mecanismo T2
mediado por alergia.
Sin eosinofilia, con perfil
paucigranulocítico, neutrofilia,
escasa eosinofilia local, tiene
poca respuesta a
glucocorticoides.
Limitación crónica del flujo
aéreo.
Tabaquismo.
**Repetir hasta 3 veces
eosinófilos en sangre cuando
los síntomas empeoran antes
de admin GCO y de asumir
este fenotipo.

Diagnóstico
• Síntomas y signos de sospecha sibilancias, disnea,
tos, opresión torácica (síntomas guía). Son variables en
tiempo e intensidad, nocturnos, provocados por
desencadenantes.
• Prueba objetiva diagnóstica Pruebas de función
respiratoria.
• Interrogar rinosinusitis crónica con o sin pólipos, rinitis,
dermatitis, AHF de asma o atopia.
• Exploración física: sibilancias, obtrucción nasal en la
rinoscopia anterior, dermatitis, eczema.
• Síntomas agudos: anamnesis, exploración física
iniciar tratamiento.

Pruebas de función respiratoria
Benitez Perez R, Torre Bouscoulet Luis. Espirometria: recomendaciones y procedimiento. Neumología-Ciurgía de Tórax. INER, Vol 75: Num
2:173. Abril Junio 2019.
Recomendaciones antes de la prueba:
• No fumar 2 horas antes
• Sin ropa apretada en tórax
• Suspender la última dosis de
broncodilatadores mínimo 4 horas para
SABA y 12-14 horas para LABA.
• Evitar el ejercicio antes de la prueba.
Criterios de aceptabilidad:
• Elevación abrupta y vertical en la cruva F/V de
forma triangular.
• Exhalación de al menos 6 segundos.
• Lograr una meseta de un segundo: sin cambios
>0.025L por lo menos 1 segundo en curva V/T
• Libre de artefactos: terminación temprana,
esfuerzo variable, tos en el primersegundo,
cierre glótico, exhalaciones repetidas,
obstrucción de la boquilla, fugas del sistema.

Criterios de repetibilidad:
Se obtienen 3 maniobras aceptables, se evalua la
repetibilidad de la prueba.
• Diferencia entre los dos valores más altos de
FEV1 y los dos valores mas altos de FVC < o
igual 200ml.
La repetibilidad es un indicador de la consistencia
de la medición. menor error.
8 maniobras es un limite práctico, en pacientes con
hiperreactividad bronquial las maniobras repetidas
pueden causar disminución de flujos.
Benitez Perez R, Torre Bouscoulet Luis. Espirometria: recomendaciones y procedimiento. Neumología-Ciurgía de Tórax. INER, Vol 75: Num
2:173. Abril Junio 2019.

Principales alteraciones funcionales: obstrucción al flujo aéreo, reversibilidad, variabilidad,
hiperrespuesta bronquial.
Espirometría: Prueba Dx de
primera elección.
• FEV1
• Capacidad vital forzada.
Los valores de referencia se
adecuan a la edad y
etnia/raza.
Obstrucción: FEV1/FVC por debajo del límite inferior de los valores de
referencia (0.7)  Z-score
• FEV1 reducido = obstrucción
Para la prueba de broncodilatación:
• 4 inhalaciones sucesivas de 100mcg de salbutamol con un inhalador
presurizado con cámara espaciadora y posterior repetir la espirometría
en 15 minutos.
Aumento del FEV1 > o igual 12% y > o igual a 200ml al valor basal.
La reversibilidad puede ser identificada por una mejoría del FEV1 o
del flujo espiratorio máximo tras 2 semanas de tx con glucocorticoides
sistémicos con 40mg de prednisona o equivalente o 2-8 semanas con
GCI con 1.500-2.000mcg/día de propionato de fluticasona.

Revista de Alergología de México: 2017; 64.
¿Qué sucede si no tengo espirometría?
Probabilidad
alta
•Iniciar tratamiento como si se tratara de asma y posterior evaluar control de
síntomas.
Probabilidad
intermedia
•Se deberá demostrar reversibilidad de la obstrucción al flujo de aire con una mejor
del PEF de más del 20% después de inhalación de 400mcg de salbutamol. Si no se
demuestra se deberá demostrar fluctuación de obstrucción.
Probabilidad
baja
•Demostrar fluctuación de la obstrucción con prueba terapuetica con corticoesteroides
via oral o inhalados y flujometría seriada, si revertien continuar con tratamiento de
asma.

Diagnóstico diferencial
•Sx tos crónica
•Bronquiectasias
•Fibrosis quística
•Enf congénita cardiaca
•Deficiencia de alfa 1 antitripsina
•Inhalación de cuerpo extraño
Edad: 19-
39 años
•EPOC: >40 años, tabaquismo +, sin atopia menos
significativa la reversibilidad de la obstrucción.
•Bronquioectasias
•Insuficiencia cardiaca
•Embolismo pulmonar
•Tos relacionada a fármacos
•Tb en todas las edades
Edad:
>40 años

Tratamiento

Paso 1 y 2
Indicaciones:
* Síntomas menos de dos
veces al mes
* Sin factores de riesgo de
exacerbación
* Tratamiento escalonado
para pacientes cuyo asma
está bien controlada con CSI
o (LTRA) antagonistas de
receptores de leucotrienos
habituales.
Dosis:
Dosis habitual de budesonida-formoterol
de uso inmediato en el asma leve es una
inhalación única de 160/4.5 mcg.
La dosis máxima corresponde a un total
de 54 mcg de formoterol.

Paso 1 y 2
Indicaciones:
* Síntomas menos de dos
veces al mes
* Sin factores de riesgo de
exacerbación
* Tratamiento escalonado
para pacientes cuyo asma
está bien controlada con CSI
o (LTRA) antagonistas de
receptores de leucotrienos
habituales.
Dosis:
Dosis habitual de budesonida-formoterol
de uso inmediato en el asma leve es una
inhalación única de 160/4.5 mcg.
La dosis máxima corresponde a un total
de 54 mcg de formoterol.
Antes de considerar un paso adelante:
• Técnica incorrecta del inhalador.
• Mala adherencia y exposiciones
ambientales.
• Confirmar que los síntomas se deben al
asma.

Paso 3

Paso 4

Paso 5
Class Name Age* Asthma indication* Other indications*
Anti-IgE Omalizumab (SC) ≥6 años Asma alérgica severa Poliposis nasal, urticaria
espontánea crónica
Anti-IL5
Anti-IL5R
Mepolizumab (SC)
Reslizumab (IV)
Benralizumab (SC)
≥6 años
≥18 años
≥12 años
Asma tipo 2/ eosinofílica
severa
Mepolizumab: Síndrome
hipereosinofílico
Anti-IL4R Dupilumab (SC) ≥6 años Asma tipo 2/ eosinofílica
severa, o OCS de
mantenimiento
Dermatitis atópica moderada-
severa
Anti-TSLP Tezepelumab (SC) ≥12 años Asma severa

Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2023.
Tratamiento por fenotipos AGNC

Tratamiento no farmacológico
EDUCACIÓN DEL ASMA:
• Deshabituación tabáquica Primer objetivo del control ambiental.
• Evitar la exposición a contaminantes ambientales y exposición
pasiva al humo de tabaco.
• Evitar uso de AINES u otro grupo de analgésicos.
• Disminuir niveles de exposición a alergenos.
• Uso de fundas de colchón impermeables.
• Inmunoterapia por vía subcutánea con extractos alergénicos.
• Vacunación contra influenza y antineumocócica.

Clasificación- severidad
GRAVE
• Asma que permanece
descontrolada a pesar
del tratamiento
optimizado con dosis
altas de CSI-LABA, o
que requiere dosis
altas de CSI-LABA para
evitar que se
descontrolen.
MODERADO
• Asma que está bien
controlada con
tratamiento de escalón
3 o 4, por ejemplo, con
dosis bajas o medias
de CSI-LABA en
cualquiera de las vías
de tratamiento
LEVE
• Asma que está bien
controlada con CSI-
formoterol a demanda,
o con dosis bajas de
CSI + CSI a demanda o
dosis bajas de CSI +
SABA

Adherencia al tratamiento

Seguimiento
Espirometría después de suspender los BDs (4 h para SABA, 24 h para ICS-LABA dos veces al día, 36 h para ICS-LABA
una vez al día) o durante los síntomas.
Comprobar la variabilidad entre visitas del FEV1 y la respuesta broncodilatadora. Si sigue normal  otros diagnósticos.
Si la FEV1 es >70% del valor previsto  reducir el tratamiento de control y volver a evaluar en 2-4 semanas,  prueba
de provocación bronquial o repetir la respuesta a los BDs.
Si la FEV1 <70% del valor previsto  intensificar el tratamiento de control durante 3 meses y, a continuación, volver a
evaluar los síntomas y la función pulmonar.
Inicialmente 1-3 meses Posteriormente 3-12 meses
Espirometría control 3-6 meses de
iniciado el tratamiento
Espirometría posteriormente cada 1-
2 años
Hay mejoría de la PEF a las 2 semanas de iniciado el tratamiento

Control del asma
Es evaluado por 2 dominios

Control del asma
El segundo, ayuda a identificar si el paciente está en riesgo de tener resultados
adversos del asma como:
Exacerbaciones
Limitación
persistente del
flujo aéreo
Efectos
secundarios de
medicamentos

Control del asma

Definición
Episodio de deterioro de la situación clínica basal
de un paciente que implica la necesidad de
administrar tratamiento específico, puede ocurrir
con un diagnóstico preexistente o como primera
presentación de asma.
Rápida
<3 horas
20%
Lenta
Horas a días
80%

8.5 millones de mexicanos viven con
asma, enfermedad respiratoria
crónica que hasta antes de COVID-19
se ubicaba como la primera causa de
atención en el Servicio de Urgencia.
 3,226 mil acudieron a urgencias
 348 ameritan hospitalización
En México…
Epidemiologia
Asma, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), Secretaría de Salud ,08 de julio de 2022 .

Factores desencadenantes
Infecciones virales
Exposición a alergenos
Contaminación
Mal apego a tratamiento

Factores de riesgo vital

Clasificación

Tratamiento: Crisis leve
Plan de acción
ICS – formoterol inhalaciones cada 3- 24
horas
Salbutamol 2 inhalaciones cada 10 a 15
minutos en la primera hora
OCS no se recomiendan
Falta de respuesta en las primeras 2 horas , se
debe acudir por atención médica.

ICS-formoterol
redujo el riesgo de
exacerbación graves
en un 65% vs SABA
Reduce un
nuevo
episodio en
37%
El uso
continuo
SABA es
indicativo de
aumento de
mortalidad

Tratamiento: Crisis moderada- grave

Medición de
función
pulmonar
Oxigeno
ICS- formoterol
/ SABA a dosis
altas
Esteroide
sistémico (1 hr)
Sulfato de
magnesio
VNI vs VMI
Tratamiento: Crisis moderada- grave
SatO2 93-95%
Prednisona VO /Hidrocortisona
2g en infusión por 20 min

Estudios de laboratorio y gabinete
Prueba de función pulmonar
• Alcalosis respiratoria
• Hipercapnia
Gasometría arterial
Biometría hemática
Radiografía de tórax

NO se recomienda…
Epinefrina
Teofilina
Oxigenoterapia con helio
Antibiótico
Ansiolíticos

Seguimiento y control
2-7 días posterior a la crisis
Detectar factores de riesgo
Plan de acción
MART
Realizar nueva modificación 2-3 meses

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GRACIAS

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