CASO CLÍNICO HVLE

1. Ficha de llenado de Caso Clínico
CASO CLÍNICO DE UN PACIENTE
Fecha: 24/09/2016
DESCRIPCIÓN LONGITUDINAL DEL CASO (Incluye motivo de consulta, anamnesis, revisión
por sistemas, examen físico, hipótesis diagnóstica, plan diagnóstico, plan terapéutico).
HISTORIA CLÍNICA
Fecha: 24/09/2016
Hora: 10 p.m.
Tipo de anamnesis:
ANAMNESIS
FILIACIÓN
- Nombres y apellidos: Guzmán Julio Victor
- Edad: 65 años
- Sexo: Masculino
- Raza: Mestizo
- Religión: Católico
- Estado civil: Casado
- Grado de instrucción: primaria completa
- Ocupación: Conductor de empresa Ettsa
- Fecha de nacimiento: 04/06/1975
- Lugar de nacimiento: Otuzco - Trujillo
- Domicilio: Trujillo
- Teléfono:
- Procedencia: Trujillo
- Fecha de Ingreso: 24/09/2016
PERFIL DEL PACIENTE:
2.1. Datos biográficos:
2.2. Modo de vida actual

2. Modo de vida actual:
Hogar y familia: vive con su esposa ( es casado) y con 4 hijos con quienes tiene muy buena
relación interpersonal.
Vivienda: propia de 2 pisos,cuenta con agua, desagüe y luz, no cría animales, no cocina a leña.
Situación económica: regular, aprox 450 soles semanales de ingreso.
Hábitos Alimenticios:
Desayuno: Quaker, quinua ( 2 vasos ), no es intolerante a la lactosa.
Almuerzo: menestras, pollo, pescado y arroz
Cena: Sopa de pollo
Nocivos: niega consumo de alcohol y tabaco
MOLESTIA PRINCIPAL: Dolor abdominal
4.- ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E: 3 días F.I: Insidioso Curso: Progresivo
Paciente varón de 65 años de edad sin comorbilidades
Paciente refiere que hace 3 días presenta dolor abdominal moderado en epigastrio que se irradia
al cuadrante superior derecho ( CSD) y que es de moderada intensidad , acompañado de
náuseas, vómitos y anorexia.
Paciente refiere el mismo dolor abdominal tipo cólico pero con mayor intensidad 7/10 en CSD y
fiebre de 38.5 °C por lo que se dirige al Hospital Víctor Lazarte Echegaray (HVLE), donde es
atendido, hospitalizado y el mismo día en la noche llevado a sala de operaciones.
Exámenes: Leucocitosis > 10.000 (16.000), Neutrofilia >70% (75%)
Examen físico: Blumberg positivo (+)
Funciones Biológicas
- Apetito: Disminuido
- Sed: conservada
- Deposiciones:conservado
- Diuresis: conservada
- Cambios de peso: Conservado
- Sueño: alterado
ANTECENDENTES PATOLÓGICOS
Niega Hipertensión, Diabetes y Asma.

3. INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
Ninguna
ANTECEDENTES FAMILIARES
Ninguno
EXAMEN FÍSICO
EXAMEN GENERAL:
Signos vitales: T°: 38.5°C P: 72 PA: 110/80 R: 20
Somatometría: Peso: 77kg Talla: 1.55 cm IMC: 32.08 ( Obesidad grado I )
Apreciación general: Paciente varón que aparenta su edad cronológica, AREG, AMEH.
PIELY ANEXOS: Tibia, normotérmico, no edema en miembros inferiores
TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: buena distribución
GÁNGLIOS LINFÁTICOS: no palpables.
EXAMEN REGIONAL:
PIEL
Tibia, normotérmica, no edema en miembros inferiores
TCSC
Buena distribución
CABEZA
Normocefalo, fascies simétricas
OJOS
Visión conservada
NARIZ
Fosas nasales permeables
BOCA
Mucosa oral húmeda
CUELLO
Simétrico
TÓRAX Y PULMONES
- Inspección: tórax elíptico, simétrico, de DAP < DT, respiración torácica, no
tirajes, ni abombamientos.
- Palpación: Amplexación conservada, no dolor a la palpación.
- Percusión: Sonoridad conservada
- Auscultación: Murmullo vesicular audible en ACP, Sibilantes en inspiración,
Subcrepitantes a predominio de bases.

4. CARDIOVASCULAR
- Inspección: Choque de punta no visible
- Palpación: Choque de punta no palpable
- Percusión: Matidez conservada por dentro de la línea media clavicular
- Auscultación: ruidos cardíacos regulares y rítmicos, no soplos.
ABDOMEN
- Inspección: Simétrico, globuloso,Cicatriz umbilical central. No se observa
circulación colateral, no existe presencia de masas o hernias
- Auscultación: Ruidos intestinales de regular intensidad, audibles en todos
los cuadrantes
- Percusión: Altura hepática conservada. Abdomen timpánico, no ascitis
- Palpación: Abdomen blando, depresible, si dolor a la palpación profunda y
superficial en CID.
SISTEMA NERVIOSO
Paciente despierta,orientadaentiempo,espacio,orientadaenpersona.Lenguaje
entendible. Movimientos coordinados. No signos meníngeos.
OSTEOMUSCULAR
Extremidades superiores e inferiores móviles
RECTO Y GENITALES: No evaluados
NERVIOS CRANEALES: I al XII par no alterados
BASE DE DATOS
Varón
65 años
Apendicitis aguda
Dolor abdominal
Náuseas y Vómitos
Anorexia
Fiebre
Leucocitosis + Neutrofilia
PROBLEMAS DE SALUD PRINCIPAL
Dolor en FID
PROBLEMAS DE SALUD DIFERENCIAL
Náuseas y Vómitos (pancreatitis) / Fiebre ( ITU)

5. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:
Apendicitis Aguda No Complicada
OPERACIÓN:
Apendicetomía con incisión Rocky Davis.
RELATO QUIRURGICO:
Todavía no se le realizado la operación y por lo tanto no hay relato quirúrgico.
PLAN DIAGNÓSTICO:
1. Exámenes de Laboratorio ( Hemograma, Htoc , PCR Hemoglobina, Plaquetas,
Glucosa , Urea, Creatinina, TP, TPT.
2. Radiografía Simple de Abdomen de pie
3. ECOGRAFÍA ( grosor > 6 mlm)
4. TOMOGRAFÍA CON CONTRASTE
PLAN DE TRABAJO
5. Ecografía con contraste
6. Hospitalización
7. Oxigeno terapia en caso necesite
8. aliviar el dolor abdominal
9. Dieta hipograsa
10. evitar los RAMS y complicaciones
PLAN TERAPÉUTICO:
1. Hospitalización en HVLE en cirugía A
2. Reposo
3. NPO + SNG
4. Sonda Vesical
5. CFV/ 6 horas
6. BHE
7. NaCl 0.9% 1000 cc / 30 – 50 gotas´
8. Paracetamol 500 mg en tabletas ( para el dolor)
9. Lactulosa 5 cc ( M – T – N)
10. Ceftriaxona 1 gr / 12h EV
11. Metronizadol 500 mg / 8h EV
12. SOP

6. GRAFICOS E IMAGINES
OPINIÓN DOCUMENTADA
En este paciente con diagnóstico de apendicitis no complicada se realiza la técnica de la
apendicetomía de urgencia en el paciente. Se demuestra el gran beneficio de esta cirugía
que es realizada por la incisión transversa infra umbilical conocida como Rocky Davis.
La incisión De Rockey-Davis Se hace 1 a 3 cms abajo del ombligo, y se centra en la
trayectoria de las lineas media clavicular y media inguinal. La exposición de la apendice es
mejor que a través de la incisión de mcburney en especial en apendices retrocecales.
Cicatriz estéticamente superior.
Las incisiones que se utilizan, con mayor frecuencia, para la apendicectomía son:
paramedia infraumbilical derecha, excelente porque se puede prolongar muy fácil en casos
complicados y porque brinda una buena exposición operatoria; técnica de Mc Burney, de
gran utilidad en etapas tempranas de la apendicitis aguda (sin peritonitis) cuando existe un
diagnóstico preciso, ya que la ampliaciónde la herida anula sus ventajas de mínimoacceso
sin sección de planos musculares; y en menor grado, las técnicas de Rockey-Davis y Lanz,
que no ofrecen ventajas adicionales a las primeras mencionadas (Fig. 9.1).
Fig. 9.1. Incisiones para apendicectomía.
Después de abrir la cavidad y de confirmar el diagnóstico, se exterioriza solo el apéndice
cecal, de ser posible, para evitar la contaminación de la cavidad peritoneal durante la
apendicectomía y la manipulación excesiva del intestino.

7. Se evita hacer presa del apéndice con pinzas para tracción, pues cuando está friable se
puede romper y causar, en ocasiones, una verdadera catástrofe. El siguiente paso es aislar
el mesoapéndice con la arteria apendicular (Fig. 9.2), que se puede lograr, en muchas
ocasiones, con una sola ligadura de catgut crómico número 0, con la condición de mantener
la tensión del nudo (Fig. 9.3) hasta tanto el ayudante no termine de seccionar dicho meso;
eso evita el deslizamiento de la ligadura.
Fig. 9.2. Apendicectomía. Paso de ligadura del mesoapéndice.
Fig. 9.3. Apendicectomía. Después de hecho el nudo al mesoapéndice, se hace ligera
tracción de este para la sección del meso distal.
Los autores en su práctica se oponen al uso de esta ligadura para ocultar, después, el
muñón apendicular (maniobra de Horsley), pues piensan que se puede condicionar su
deslizamiento.
La base del apéndice también se liga con catgut crómico número 0 (Fig. 9.4); proceder
adoptado en los tiempos del uso indiscriminado de seda gruesa número 1; 2 o 3, cuando se
vieron obligados, en dos ocasiones, a practicar hemicolectomía derecha por granulomas
abscedados resistentes a toda terapéutica conservadora (a ambos casos se les había
realizado maniobra de Horsley con seda gruesa).
Fig. 9.4. Apendicectomía. Maniobra de coprostasia, luego de ligadura con catgut crómico
número 0.
Después de la coprostasia, que se realiza clam-peando el apéndice con pinza de Kocher a
0,5 cm por encima de la ligadura, se secciona el apéndice con bisturí junto a la pinza (Fig.
9.5) y se aplica algún antiséptico en la luz del muñón (ácido fénico y alcohol o yodo). Hay
que tener cuidado de aislar el campo, convenientemente, con gasas.

8. Fig. 9.5. Apendicectomía. Sección del apéndice cecal con bisturí.
Cuando se termina la resección, es muy importante la limpieza mecánica de la zona con
aspiración y gasas húmedas, montadas en una pinza de anillo. Se debe tomar muestra para
cultivo, si existe secreción purulenta antes de la limpieza. Las zonas fundamentales de
atención en este sentido, por la cercanía o por que se encuentra en lugar declive son: el
fondo del saco de Douglas, el parieto-cólico derecho y el espacio subfrénico derecho (Fig.
9.6).
Fig. 9.6. Apendicectomía. Zonas de mayor importancia en cuanto a limpieza o cultivo de
secreciones.
Si existe absceso en el momento de la apendicectomía y si fue necesario un decolamiento
parietocólico, en el caso de un apéndice de posición retrocecal (Fig. 9.7), es prudente dejar
drenaje, porque puede quedar una zona que sangra en el posoperatorio, lo que resultaría
un excelente caldo de cultivo para la colonización bacteriana.
Fig. 9.7. Apendicectomía. Decolamiento del parietocólico derecho en el caso de una
apéndice en posición retrocecal.
Un caso particular es la perforación y necrosis de la base apendicular que, por lo general,
requiere una cecostomía (Fig. 9.8 a, b y c).

9. Fig.9.8 a, b y c.Cecostomía. Destecho de sonda de Pezer. Introducción y fijación en el ciego
con sutura no absorbible.
Cuando hay dudas de la factibilidad de una ligadura simple de la base o se considera que
no es necesaria la cecostomía, se realiza una sutura en bolsa en el ciego, junto a la base,
de manera que el muñón apendicular se invagine (Fig. 9.9 a y b).
Fig. 9.9 a y b. Apendicectomía. Sutura en bolsa e invaginación de la base apendicular.
REFERENCIAS:
1. Mcmanus JE. The early history of surgery for common-duct stones; a brief
review. N Engl J Med 1956; 254: 17-20.
2. Small DM. Gallstones. N Engl J Med 1968; 279: 588-593.
3. Caddy GR, Tham TC. Gallstone disease: symptoms, diagnosis and endoscopic
management of common bile duct stones. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006;
20: 1085-1101.
4. Browning JD, Horton JD. Gallstone disease and its complications. Semin
Gastrointest Dis 2003; 14: 165-177.
5. Payen JL, Muscari F, Vibert E, Ernst O, Pelletier G. Biliary lithiasis. Presse Med
2011; 40: 567-580.
AUTORREFLEXION DEL CASO CLINICO
RELACIÓN DE PROBLEMAS ACTUALES IDENTIFICADOS EN
EL DESARROLLO DEL CASO
Cuando se le realizo la debida historia clínica al paciente, este ya se encontraba hospitalizado en
cirugía en su proceso de recuperación.

10. DIFICULTADES (Fortalezas) EXITOS (Debilidades)
1. Me lleve bien con el paciente,
fue muy comunicativa.
2. Poco el tiempo asignado por
rotación
3. Ingrese a varias cirugías
4. Aprendí muchas cosas con este
caso clínico.
1. Debí empaparme más del
tema.
2. Debo revisar más artículos
actualizados sobre diferentes
procedimientos en cirugía.
3. Estudiar más la anatomía que
es muy importante en la
cirugía.
¿QUÉ HAS APRENDIDO CON EL CASO?
¿QUÉ TE FALTA POR APRENDER?:
OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE:
El tratamientoantibióticoprofilácticoencirugía.
Los diferentestiposde apendicitis (complicadaynocomplicada), suclínica(semiología) ,
exámenesde laboratorioque se piden,pruebasdiagnósticas yprocedimientosencirugía.
Los medicamentosque se utilizanenlospacientescuandoingresanasalade operaciones
(medicamentosparalainfección, laanestesiologíaloveré enlarotaciónde especialidad).
He aprendido como se desarrollar correctamente una historia clínica en cirugía, dar a
conocer los datos más relevantes en un paciente quirúrgico, los datos básicos, el
examen físico general y regional, los antecedentes patológicos en caso presente, los
antecedentes familiares, el tiempo desde el ingreso, el manejo del tratamiento, la
clínica detallada de la patología, el diagnóstico adecuado realizado por exámenes de
laboratorio, clínica y exámenes de imagen.
Saber la gran importancia a la hora de realizar una cirugíay elegirel mejor método para
operar comparando sus riesgos y beneficios.

11. PLANIFICACIÓN DEL APRENDIZAJE (¿Qué harás para aprenderlo?)
Artículo
ARTÍCULO N°1
Discusión:
En este estudio prospectivo y aleatorio sobre Apendicetomía laparoscópica vs clásica en
pacientes obesos del presente año 2016, se realiza este trabajo en 70 pacientes que son
divididos en 2 grupos 35 para apendicetomía abierta y los otros 35 para apendicetomía
laparoscópica y se evaluaron varios parámetros como tiempo operatorio, estancia
hospitalaria y complicaciones en pacientes con IMB > 30 ( El paciente del caso clínico
que esta al inicio tiene un IMC de 32.8 por ello elegí este artículo para presentarlo y
comentar).
Dentro de las complicaciones sepresentaron infección de herida quirúrgica, seromas las
cuales predominaron en la cirugía abierta. En el caso de la apendicitis laparoscópica los
Objetivosparamejorarel tema
Realizarunasemiologíaadecuadateniendoencuenta antecedentes, cirugíasanteriores,
tenermáscontacto con el paciente parahacer una correcta historiaclínica(buenaanamnesis
y buenplanteamientodiagnóstico).
Informarme mássobre losúltimosacontecimientosde lacirugíabasada enevidenciayde
estamanera contrastarcon lo aprendidoenteoríay práctica.
Leermás sobre la anatomía,fisiologíaypatologíade losdiferentescasosencirugía.
Reunirme conmisamigospara discutirsobre algúntemade cirugía y aprendermásde ello
para tenerun conocimientomásamplio.
Ingresara sala de operacionesyobservarlasmúltiplescirugíasque se realizana diario.
Frecuentarseguidamentelabibliotecaybuscarlasmúltiplesliteraturas:Sabinston,Sschwartz
Washington entre otros.
Buscar variasfuentescomoEBSCO,losartículos másactualizadosenel mundode la cirugía.
Vervideosenlawebsobre todoslos procedimientos que se realizanenunaapendicectomía.
Asistirde formaactivaa lasguardiasde cirugía para verlaspatologíasy casos más frecuentes
que se puedenencontrar.

12. pacientes obesos presentan menos complicaciones locales. El tiempo operatorio fue
mayor en el abordaje laparoscópico frente a la cirugía abierta.
En este casonuestra población de pacientes sometidos aapendicetomía son obesos con
un índice de masa corporal mayor a 30 donde el mayor espesor de la pared abdominal
puede estar asociado a tasas de infecciones más altas en el caso de una cirugía abierta
(laparotomía), lo que conlleva tiempo de recuperación prolongada y mayor estancia
hospitalaria.
Concluimos que en pacientes obesos es mejor la cirugía laparoscópica frente a la cirugía
abierta.