SEMINARIO DE APENDICITIS AGUDA

1. UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
HOSPITAL MIGUEL PÉREZ CARREÑO
POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL
SERVICIO DE CIRUGÍA III
Dr. Nelson Chanchamire
Dra. Jessy Rivas
Dr. Felipe Sifontes
Apendicitis Aguda

2. Aparece por primera vez en la octava
semana de gestación
El apéndice, el íleon y el colon
ascendente derivan del intestino
medio primitivo.
Sabiston. Tratado de cirugía General y del aparato digestivo. 19 edición. Editorial Elsevier. 2014. Capitulo 29. pg. 265-279

3. Grez, M., Tepper, P. and Lahsen, J., 2016. Segunda apendicectomía por duplicación apendicular. Revista Chilena de Cirugía, [online] pp.254-257. Available at:
<https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0379389316000053>

4. Órgano tubular, implantado en la cara
inferior y medial del ciego
La longitud oscila entre 2 y 20 cm, y en los
adultos tiene una longitud media de 9 cm.
La base del apéndice se sitúa en la
convergencia de las tenias cólicas
Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II,
Capítulo 29. pag 1119-1136

5. Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag
1119-1136

6. Arteria apendicular
Arteria ileocolica ( tronco
ileobicecoapendiculocolico)
Arteria Mesentérica
superior
Sabiston. Tratado de cirugía General y del aparato digestivo. 19 edición. Editorial Elsevier. 2014. Capitulo 29. pg. 265-279

7. Vena Apendicular Vena íleo cólica
Vena
Mesentérica
superior
Vena porta
Sabiston. Tratado de cirugía General y del aparato digestivo. 19 edición. Editorial Elsevier. 2014. Capitulo 29. pg. 265-279

8. MUCOSA SUBMUCOSA MUSCULAR SEROSA
Sabiston. Tratado de cirugía General y del aparato digestivo. 19 edición. Editorial Elsevier. 2014. Capitulo 29. pg. 265-279

9. Órgano inmunitarioqueparticipae n l a s e c r e c i ó n d e i n m u n o g l o b u l i n a s IgA
E l t e j i d o l i n fo i d e aumentadurantetodalapubertad,permanececonstanteenlasiguiente
décadaycomienzaadisminuirdeformaconstante
Despuésdelos60añosdeedad, noquedatejidolinfoideenelapéndiceyescomúnqueseobliterepor
completolaluzapendicular
Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II,
Capítulo 29. pag 1119-1136

10. E s u n a d e la s ca us a s má s fre cue nte s d e abdomen agudo.
Se origina por la obstrucción de la luz, conlleva el
aumento secundario de la secreción a su luz,
generando aumento de la presión intraluminal
Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II,
Capítulo 29. pag 1119-1136

11. Representa la indicación más común de cirugía
abdominal no traumática de urgencia en el mundo
Mayor frecuencia entre la segunda y tercera décadas
de la vida
El porcentaje de diagnósticos equívocos de
apendicitis es significativamente más alto en mujeres
Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136

12. Hipertrofia del tejido linfoide submucoso 60%
Fecalitos 35%
Cuerpos extraños 5%
Tumores 1%
Impacto de bario
Sabiston. Tratado de cirugía General y del aparato digestivo. 19 edición. Editorial Elsevier. 2014. Capitulo 29. pg. 265-279

13. Gangrena y perforación
Bacterias luminales se multiplican e invaden la pared/flegmonosa
Elevando la presión intraluminal/catarral
Hasta 60 cm H2O congestión venosa afectación arterial
Secreción del moco normal distienda el órgano
0.1-0.2 ml
Obstrucción de la luz apendicular
Sabiston. Tratado de cirugía General y del aparato digestivo. 19 edición. Editorial Elsevier. 2014. Capitulo 29. pg. 265-279

14. CATARRAL FLEGMONOSA GANGRENOSA PERFORADA
Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II,
Capítulo 29. pag 1119-1136

15. • Visceral
• Leve
• Epigástrico o periumbilical
• Sordo
 Somático.
 Intenso
 Continuo
 Localizado
 FID
 Anorexia
 Vómitos
 Estreñimiento
Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II,
Capítulo 29. pag 1119-1136

16. Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II,
Capítulo 29. pag 1119-1136
Pulso Fiebre
Tacto
rectal
Tacto
vaginal

17. Blumberg
Obturador (Cope)
Psoas
Rovsing
Dumphy
Hollman
Meltzer-lapinzcky
Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II,
Capítulo 29. pag 1119-1136

18. – De Murphy:
• Dolor abdominal
• Náuseas y vómitos
• Fiebre
– De Dieulafoy:
• Hiperestesia cutánea en FID
• Defensa muscular en FID
• Dolor provocado en FID
Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II,
Capítulo 29. pag 1119-1136

20. • Laboratorio:
– Hematología
• Leucocitosis
• Desviación a la izquierda
– B-HCG
– PCR
– Uroanálisis
Utilidad del hemograma de control en pacientes con dolor abdominal sugestivo de apendicitis Álvaro Sanabria, MD, MSc y col. Cirujano general. Magíster en
Epidemiología clínica, Director del Área de Cirugía, Universidad de la Sabana. Departamento de Cirugía Pontificia Universidad Javeriana. rev. colomb. cir. vol.22 no.1

21. • Rx. de abdomen simple de pie
– Es de poca utilidad
– Se observa:
• Fecalitos
• Distención cecal.
• Signos de edema de pared.
• Escoliosis a la derecha.

22. • Ultrasonido Abdominal.
• Diámetro mínimo del apéndice excede 6mm.
• Existe apendicolito.
• Se demuestra masa en fosa iliaca derecha
La ecografía en medicina de urgencias: una herramienta al alcance de los urgenciólogos RAMON NOGUÉ BOU Medicina de Urgencias. Facultad de Medicina.
Universidad de Lleida, España. Emergencias 2008; 20: 75-77
Utilidad de la ecografía abdominal en los cuadros dolorosos agudos de la fosa ilíaca derecha con sospecha de apendicitis aguda. Experiencia del Hospital Maciel
Dr. Pablo Dibarboure y col. Rev Med Urug 2010; 26: 6-13
Valor del Ultrasonido en el Diagnóstico y Manejo de la Apendicitis Aguda. VELASQUEZ HAWKINS y col. Rev. gastroenterol. Perú, jul./set. 2007, vol.27, no.3, p.259-263.

23. Tomografía Axial Computarizada.
• Apéndice engrosado con Diámetro > de 6mm.
• Existe flegmon.
• Presencia de líquido o abscesos
• Puede haber apendicolito.
• Cambios inflamatorios en la grasa periapendicular.
Debe utilizarse siempre la TC en la evaluación
diagnostica de los pacientes con sospecha de
apendicitis?
Sabiston. Tratado de cirugía General y del aparato digestivo. 19 edición. Editorial Elsevier. 2014. Capitulo 29. pg. 265-279

25. GASTROINTESTINALES
• Adenitis mesentérica
• Divertículo de Meckel
• Intususcepción
• Gastroenterocolitis
• Hernias inguinales complicadas
• Pancreatitis
• Colecistitis aguda
• Ulcera péptica perforada
• Enfermedad de Crohn
• Carcinoma de colon y de ciego.
• Diverticulitis
• Isquemia mesentérica.
GINECOLOGICOS
• EIP
• Quistes del cuerpo lúteo o folículo roto.
• Endometriosis
• Embarazo ectópico
UROLOGICOS
 Infección urinaria
 Cólicos renoureterales
 Epididimitis
Otras
 Enfermedades respiratorias
 Infarto de miocardio

26. El tratamiento de la apendicitis es estrictamente
quirúrgico (apendicetomía)
Método abierto (laparotomía)
Método laparoscópico
Robert Zollinger, Christopher Ellison. ZOLLINGER’S ATLAS OF SURGICAL OPERATIONS. Ninth Edition. Mc
Graw Hill. 2011

27. Robert Zollinger, Christopher Ellison. ZOLLINGER’S ATLAS OF SURGICAL OPERATIONS. Ninth Edition. Mc
Graw Hill. 2011

28. Robert Zollinger, Christopher Ellison. ZOLLINGER’S ATLAS OF SURGICAL OPERATIONS. Ninth Edition. Mc
Graw Hill. 2011

29. Robert Zollinger, Christopher Ellison. ZOLLINGER’S ATLAS OF SURGICAL OPERATIONS. Ninth Edition. Mc
Graw Hill. 2011

30. Robert Zollinger, Christopher Ellison. ZOLLINGER’S ATLAS OF SURGICAL OPERATIONS. Ninth Edition. Mc
Graw Hill. 2011

31. Robert Zollinger, Christopher Ellison. ZOLLINGER’S ATLAS OF SURGICAL OPERATIONS. Ninth Edition. Mc
Graw Hill. 2011

32. Apendicetomía retrograda
Robert Zollinger, Christopher Ellison. ZOLLINGER’S ATLAS OF SURGICAL OPERATIONS. Ninth Edition. Mc
Graw Hill. 2011

33. APENDICECTOMÍA TIPICA Y ATÍPICA

34. Técnica de Ochsner: Se confecciona el muñón y se sutura en jareta.
Robert Zollinger, Christopher Ellison. ZOLLINGER’S ATLAS OF SURGICAL OPERATIONS. Ninth Edition. Mc
Graw Hill. 2011

35. Técnica de Anton Lilly: Se realiza la invaginación completa del muñón.
Robert Zollinger, Christopher Ellison. ZOLLINGER’S ATLAS OF SURGICAL OPERATIONS. Ninth Edition. Mc
Graw Hill. 2011

36. Técnica de Parker Kerr
Robert Zollinger, Christopher Ellison. ZOLLINGER’S ATLAS OF SURGICAL OPERATIONS. Ninth Edition. Mc
Graw Hill. 2011

37. Antecedentes
• Semm 1983: Primera apendicectomía laparoscópica
• Gagner 1992: Primera apendicectomía laparoscópica en USA
• Venezuela: Marzo 1991 Dr. Miro Quintero Hospital Privado Centro Médico Rafael Guerra
Méndez (Valencia, Carabobo)
• Caracas: 1993 Hospital Universitario Dr. Hermógenes Malavé. Durante laparoscopia
diagnóstica

38. • Primera opción cuando el equipo está disponible
• Menos dolor
• Menor incidencia ISQ
• Menor días de hospitalización
• Retorno a actividades más rápido
• Menor costos
• De preferencia en obesos, px mayores y con comorbilidades
Lee Skandalakis, John Skandalakis. SURGICAL ANATOMY AND TECHNIQUE. Cuarta edición, Springer. 2014

39. Contraindicaciones
• Inestabilidad hemodinámica
• Falta de experiencia quirúrgica
Absolutas
• Distensión abdominal severa
• Peritonitis generalizada
• Múltiples qx previas
• Enfermedad pulmonar severa
• Embarazo
• Obesidad extrema
Relativas
Lee Skandalakis, John Skandalakis. SURGICAL ANATOMY AND TECHNIQUE. Cuarta edición, Springer. 2014

40. Indicaciones para conversión
• Adherencias severas
• Apéndice perforado o gangrenoso
• Base necrótica o gangrenosa
• Peritonitis generalizada
• Apéndice retrocecal
• Imposibilidad de visualizar apéndice
• Sangrado incontrolable
• Tumor apendicular extendido a la base
• Otra patología
• Diagnóstico inesperado
Lee Skandalakis, John Skandalakis. SURGICAL ANATOMY AND TECHNIQUE. Cuarta edición, Springer. 2014

41. Indicaciones para conversión
• Adherencias severas
• Apéndice perforado o gangrenoso
• Base necrótica o gangrenosa
• Peritonitis generalizada
• Apéndice retrocecal
• Imposibilidad de visualizar apéndice
• Sangrado incontrolable
• Tumor apendicular extendido a la base
• Otra patología
• Diagnóstico inesperado
Lee Skandalakis, John Skandalakis. SURGICAL ANATOMY AND TECHNIQUE. Cuarta edición, Springer. 2014

42. Instrumental básico laparoscopico
• Monitor
• Bombona de Neumoperitoneo con Regulador de presión
• Fuente de Luz Fría
• Cámara conectada al monitor
• Cable de Neumoperitoneo
• Cable de Fibra óptica
• Manguera de Irrigación
• Fuente y manguera de Succión

43. Instrumental básico laparoscopico
• Trocars: 2 trocares de 10 mm y un trocar de 5 mm
• Óptica de 30 °, 10mm
• Pinzas de agarre
• Pinzas de hemostasia co (ectrocautery wand, Harmonic Scalpel [Ethicon, Somerville, NJ], Sonosurg [Olympus, Hamburg,
Germany])
• Succión, irrigación
• Clipadora
• Grapadora endoscópica de 45mm con cartucho (Endo-GIA)
• Ligadura endoscópica (Endoloop; Ethicon, Somerville, NJ)
• Bolsa para extracción
• Pinzas de Agarre
• Pinzas para hemostasia del meso

44. Colocación de los trocares

45. Paso 1: Incisión umbilical e insuflación de la cavidad abdominal.
Paso 2: Se colocan 3 trócares, el primero en región suprapúbica, el segundo en
cuadrante superior derecho, el tercero en el inferior derecho.
Lee Skandalakis, John Skandalakis. SURGICAL ANATOMY AND TECHNIQUE. Cuarta edición, Springer. 2014

46. Paso 3: Se observa el contenido intraperitoneal a fin de comprobar el diagnóstico,
con el trócar superior se introducen pinzas para tomar el ciego y traccionar en
sentido cefálico.
Lee Skandalakis, John Skandalakis. SURGICAL ANATOMY AND TECHNIQUE. Cuarta edición, Springer. 2014

47. Paso 4: Se toma el apéndice a través del trócar en el cuadrante inferior y se
aplica tracción caudal, observándose el mesoapéndice.
Lee Skandalakis, John Skandalakis. SURGICAL ANATOMY AND TECHNIQUE. Cuarta edición, Springer. 2014

48. Paso 5: Se inserta el aplicador de grapas.
Paso 6: Se pinza el mesoapéndice y se corta.
Lee Skandalakis, John Skandalakis. SURGICAL ANATOMY AND TECHNIQUE. Cuarta edición, Springer. 2014

49. Paso 7: Se realiza doble ligadura de la base apendicular, se coloca una tercera
asa más distal y se procede al corte.
Paso 8: Se toma la pieza, se irriga el abdomen y se cierran todas las incisiones.
Lee Skandalakis, John Skandalakis. SURGICAL ANATOMY AND TECHNIQUE. Cuarta edición, Springer. 2014

50. • Hemorragia
• Evisceración por mala técnica
• Íleo
• Dehiscencia del muñón apendicular
• Fístula estercorácea
• Infección de la herida operatoria
• Absceso intraabdominal
• Bridas
Sabiston. Tratado de cirugía General y del aparato digestivo. 19 edición. Editorial Elsevier. 2014. Capitulo 29. pg. 265-279