2. ATRESIA CONGENITA DE CAE
Mal desarrollo del oído medio y/o huesecillos
1/10000 – 20000 RN
Sexo Masculino
Unilateral
Derecho
> deformación aural : oído medio
Fusión Incudo maleolar
Oído medio y mastoides hipoplásico
Nervio fácil.
Falta de desarrollo de CAE
3. EMBRIOLOGIA
• Oído interno /oído externo
• Malformación oído externo: oído
interno
• Microtia: 1ª y 2ª A.B - 6 SDG
• Crecimiento mesenquimatoso del
1º y 2º A.B > 6 prominencias
(alrededor del meato primitivo)
• 3 MDG aurícula primitiva completa
• Meato auditivo externo: 1ª surco
branquial
4. EMBRIOLOGIA
• 2 MDG > Núcleo solido de
epitelio migra adentro desde
A.R.
• Precursor del CAE, canalización
del CAE > 7º MDG
> Severidad de microtia : >
anormalidad en el oído medio
9. VALUACION INICIAL DEL PACIENTE
Asociación con Microtia : leve >
Diagnostico
ABR
Función de oído interno normal
ACC Bilateral: Dispositivo auditivo de
conducción ósea)
ACC Unilateral: evaluar
Cx después de 5 o 6 años: No TEM antes
10. MOMENTO DE LA REPARACION
QUIRURGICA
Tendencia a la estenosis del nuevo canal
Mastoides y oído medio están mejor
neumatizados en niños mayores
Niños mayores son menos cooperativos en P.O
Niños menores : T Eustaquio
Niños menores de 5 años
Reparación de la Microtia:
• Implante MEDPOR
• Cartílago de costilla
Colesteatoma Congénito: cx
inmediata, 19 a 48 %, izquierdo,
Mujeres.
11. EVALUACION PREOPERATORIA
Datos audiometricos e Imagenológicos
Audiometricamente: umbrales normales de
conducción ósea en oído atrésico
Uso de la Clasificación de JAHRSDOERFER:
pronóstico de audición después de la Cirugía.
13. TECNICA QUIRURGICA
Brazo ipsilateral:
arrugas (injerto
de piel)
Injerto de costilla: Surco Post auricular
Antes de MEDPOR: 5 A 7 cm post
remanente auricular
Parte media se
incorporará al
meato
14. Cosecha Fascia
Temporal
1ª Incisión en
periostio: raíz
cigomática >
línea temporal
2ª anteriormente:
borde posterior de
Fosa Glenoidea >
punta de mastoides
Eleva periostio a
partir de fosa
glenoidea > corteza
mastoidea
15. Perforación de Canaloplastia
Línea temporal y borde
posterior de fosa
glenoidea (TT)
Tegmen Timpani
Hueso atrético
Receso Epitimpánico
Ingresar al epitímpano:
complejo I-M fundido
(1.5 a 1.7 cm)
16. Identificada cadena
osicular, se debe
extraer el hueso
Separar el neoanillo
óseo anterior de la
cadena (1 mm)
Palpación suave de la
cadena osicular:
movilidad
Pieza de silastic 0.005
pulgadas entre placa
atrésica y cadena
osicular (refijacion)
17. COSECHA DE INJERTO DE PIEL
Injerto de piel del brazo
de 5 x 5 cm
En borde medial se elaboran 5
pestañas
18. MEATOPLASTIA
Incisión en forma de U >
sup del trago > inf del trago
(colgajo piel conchal)
Meato alineado con el canal
óseo
Colgajo de Piel
conchal> ingresa
meato > pared antero
lateral
19. INJERTO DE FASCIA
20 X 15 mm cubre la cadena
osicular, cubriendo 1 a 2 mm de
fascia sobre la pared del canal
20. COLOCACION DE INJERTO DE LA PIEL
Las 5 muescas
medialmente >
sobre la fascia
Bordes del injerto
se despliegan
Disco de Silastic 0.04 p
sobre la piel y la fascia >
ángulo timpanomeatal ant
23. Atresia de CAE Adquirida
Rara
proceso posinflamatorio,
traumático, posoperatorio o
neoplásico.
La atresia meatal posinflamatoria
suele originarse por otitis media
crónica u otitis externa recurrente
24. FISIOPATOLOGIA
La pérdida del tejido escamoso
Exposición de capa fibrosa
Estenosis hasta unión
c. óseo y cartilaginoso
Fase lenta de
maduración fibrosa
Cicatrización por
tejido de granulación
Hipoacusia
conductiva
26. Clasificación Atresia de CAE Adquirida :
tipo sólida o membranosa:
La atresia sólida se encuentra en la porción
medial del CAE, obliterado por tejido óseo y
fibroso
27. La atresia membranosa es la más rara,
es una alteración ocasionada por una
membrana relativamente delgada de
tejido fibroso cubierto de piel
29. La piel y TCSC se elevan ant. >
l Espina y al canal óseo
posterior, y se coloca un auto retractor
dentado
Se diseca anterior hasta
alcanzar el meato
30. Exostosis posterior se fresa >
borde lateral inclinado, y la eliminación
ósea se avanza en sentido medial
Se eleva la piel que cubre el declive de la
exostosis posterior.
Hoja retractora de timpanoplastia de
Perkin
31. Eliminación de Exostosis Posterior
Fresado por el borde lateral inclinado
de la masa ósea
Protegiendo la piel elevada
previamente fresa de
diamante)
Fresado en dirección medial y
posteriormente (contorno
normal estimado)
Anulus posterior de la M.t
32. Capa ósea colapsa y
elevador > superficie
interna de la piel (canal
posterior)
33. Se hace una incisión a
medio camino
perpendicular al eje
longitudinal del
CAE
34. La piel del canal se coloca
sobre el contorno de la
pared
BUENAS TARDES EL TEMA QUE VOY A EXPONER ES TRATAMIENTO QUIRURGICO DE ATRESIA DE CAE CONGENITA Y ADQUIRIDA
La atresia aural congenita es una anomalia del desarrollo intrauterino que se caracteriza por la ausencia completa del cae o diferentes grados de estenosis, se puede asociar a microtia o anotia y mal desarrollo del oído medio y/o de los huesecillos
DEFERMIDAD MAS SEVERA DEL PABELLON AURICULAR IMPLICA ANORMALIDAD MAS SEVERA DEL OIDO MEDIO
EL NERVIO FACIAL: cursa mas anteriormente y lateralmente desde el 2do codo hacia el segmento mastoideo
Hablando de la embriología el oído interno y externo se desarrollan independientemente y la deformidad de uno no equivale a la deformidad del otro, con frecuencia la malformacion del oído externo y medio cursan con un oído interno normal
La microtia es una anomalia del 1ª y 2º arco Branquial durante la sexta semana de gestación
Se da un crecimiento mesenquimatoso del 1º y 2º arco Braquial forma 6 prominencias alrededor del meato primitivo y que se fusionan para formar la auricula
Al final del 3 er mes de gestación La auricula primitiva se ha completado y el meato auditivo externo se desarrolla desde el primer surco branquial
Durante el 2º mes de gestación se forma un núcleo solido de epitelio que migra hacia adentro desde la auricula rudimentaria, este núcleo es el PRECURSOR del CAE , comienza a canalizarse al 6to mes y se canaliza por completo al 7mo mes, esto hace ue la mastoides se separe de la mandíbula
La atresia de cae puede variar en severidad esto va a depender del momento en que se produzca la detención del dearrollo intrauterino.
Hay multiples causas probables, dentro de estas podemos encontrar exposición a Noxas entre la 3º y 10º semana de gestación
Hay varios sistemas de clasifiacion para evaluar al candidato a la cirugía y también ayudar al planeamiento quirugico, tenemos el sistema de clasificación publicado po PASCUALE MARSELLA , quien divide las otodisplasias en Mayores y Menores, siendo a su vez sub divididas en tipo 1 o tipo 2.
En la figura de la izquierda vemos una otodisplasia menor tipo 1, donde se encuentra microtia grado 1, estenosis moderada de cae y malformacion pequeña de la cadena osicular
En la figura de la derecha vemos el grado 2 caracterizado por microtia grado grado 2, estenosis grave del cae, y cadena osicular dismorfica
La otodisplasia mayor también se subdivide en tipo 1 y tipo 2, a la izquierda vemos el tipo 1 con una microtia gradon 1 o 2, atresia ósea auricular, malformacion de cadena osicular, cavidad timpánica bien formada, trayecto normal del nervio facial.
En la tipo 2 ue se encuentra a la derecha vemos una microtia grado 3, lamina ósea muy espesa que produce la atresia del cae, cavidad timpánica hipoplasica, cadena osicular groseramente malformado o fusionados en un bloque , nervio facial aberrante
La escala de JARSDOEFER se usa para la evaluación pre quirúrgica y para poder predecir los resultados sobre la audición, este evalua varios puntos dando un total de 10 puntos , si el paciente obtiene mas de 8 puntos tiene 80 % de éxito en la cx, con 7 es un candidato regular . 6 un candidato marginal, y menos de 5 es un candidato pobre .
Presencia de estribo, apertura de ventana oval, espacio del oído medio, trayecto normal del nervio facial, martillo y yunque presente, mastoides bien neumatoides, características de articulación incudo estapedial, características de la ventana redonda, presencia de pabellón auricular
Generalmente el diagnostico se hace en el periodo neonatal por que esta asociado a una microtia. Sin embargo los niños con microtia muy leve o estenosis de cae e hipoacusia conductiva pueden no ser diagnosticados durante el periodo neonatal
posteriormente se debe realizar una prueba de respuesta auditiva de tronco encefalico (ABR)
EN PACIENTES con atresia bilateral se debe indicar un dispositivo auditivo de conducción ósea lo antes posible
El paciente de atresia de cae unilateral debe ser evaluado individualmente debido a ue tiene una audición normal en el oído contralateral entonces no estaría indicada la cirugía.
La atresioplastia no esta indicada en menores de 5 años por lo ue no es necesario ue se le reliza una TEM antes por que se le pedirá una cuando se planifique su cirugía y seria exponer al niño a radiación sin utilidad.
La cirugía no se recomienda en niños menores de 5 años porque hay tendencia a la estenosis del nuevo canal, además en los niños mayores la mastoides y oído medio están mejor neumatizadas y los niños pequeños son menos cooperativos para la limpieza de cae en el p.o
Otro punto es que los niños menores están propensos a mal funcionamiento de la trompa de Eustaquio y pueden tener mas riesgos de perforación y derrames de oído medio .
Para la reparación de la microtia se tiene diferentes opciones ya sea un implante de polietileno poroso conocido como MEDPOR O cartílago de costilla autólogo
El implante de medpor se puede colocar después de la cx de atresia, pero la reconstrucción de la microtia con cartílago de costilla debe ser antes de la cx para no interferir con la irrigación a los tejidos blandos que es importante para el éxito de la cirugía
Otra condición seria la presencia de un colesteatoma congenito mas una atresia de cae, en este caso se tiene que operar inmediatamente y el niño va a presentar otorrea, o parálisis facial , la prioridad es eliminar el colestatoma.
Audiometricamente el paciente debe tener umbrales normales de conducción ósea en el oído atrésico, se usa la clasificación de jarsoefer para pronosticar los resultados de la audición 7 o mas logran audion normal
Para la evaluación imagenológica se evaluan 4 elementos útiles en la tem, también se evalua la distancia entre el hueso atretico y los huesecillos y la unión del cuello del martillo con la placa atrésica
El paciente en decúbito supino bajo anestesia general y de preferencia con monitorización del nervio facial.
se realiza el afeitado en el área post auricular, limpieza con yodopovidona. Y tener cuidado de sugetar el brazo ipsilateral para que no se formen arrugas y se pueda tomar el ingerto de piel. .
Si la reconstrucción de micro se hace con injerto de costilla la incisión surco potauricular y si nla correcion será con medpor imsicion de 5 a 7 cm posterior al remanete autricular
En la parte medial de esta incion se incorporara al meato al final de la operacion
Se prefiere realizar la canaloplastia por diferentes vias, via trans meatal tiene el inconveniente de que se lastima la pil de cae c la fresadora y hay poca visibilidad, se prefiere la via retroauricular, teniendo en cuesta casi siempre se encuentra presente una exotosis anterior
Para simplificar la operación, el procedimiento se divide en 2 procesos: eliminación de la exostosis anterior y posterior
Con el uso de una fresadora cortante y aspirador bajo irrigación continua , la exostosis se fresa por el borde lateral inclinado, avanzando en sentido medial, manteniendo una capa de hueso en el área fresada
La delgada capa ósea
se colapsa, y un pequeño elevador
Puede muestra la superficie interna de la piel
del canal posterior que estaba sobre la
exostosis
Se hace una incisión a medio camino a
lo largo de la piel del canal posterior
perpendicular al eje longitudinal del
CAE
La piel del CANAL
POSTERIOR que esta medial a la incisión se coloca sobre el nuevo contorno de la pared
del canal posterior
Luego se procede al abordaje transmeatal haciendo una incisión con un cuchillo de oz que se extiende desde los extremo de la incisión hasta el meato , creando un colgajo de piel que va a estar lateralmente al canal posterior , luego se repliega dentro de la porción meatal del canal posterior y se mantiene ahí con el retractor de Perkins
Ahora la atención se pone a la exostosis anterior, con un bisturí redondo se hace una incisión en la piel que cubre la exostosis de superior a inferior en la cúpula de la exostosis medial, esta incisión se conecta con la incisión del colgajo de la del canal posterior y luego este colgajo se eleva lateralmente
Con una fresa cortante y bajo irrigación continua y aspiracion se realializa el fresado de formaa similar a parte posterior dejando una capa delagada de hueso que proteje la piel del canal.
Se procede a la eliminación del hueso hasta el área del anulus anterior de la M.T , la capa osea de retira dejando la piel del canal intacta.
Posteriormente la piel medial del canal anterior se coloca en el hueso, y todos los colgajos de piel se cologan en su posición en los nuevos contornos del canal óseo.