REGISTROS

1. PLANIFICACION Y REGISTRO
EN LA ATENCION SANITARIA

2. ETAPA 1: VALORACION
 Es un proceso organizado y sistemático de recogida
de datos sobre el estado de salud de la persona
usuaria.
 Es esencial para que funcione el plan de cuidados.
 Los datos se deben recoger de la propia persona
usuaria y de sus familiares mediante distintos
métodos.

3. PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON
 PATRON 1. Percepción y control de la salud.
 2.Nutricional y metabólico.
 3. Eliminación.
 4. Actividad/ejercicio.
 5. Sueño y reposo.
 6. Cognitivo /perceptivo.
 7. Autoprotección/autoconcepto.
 8. Relaciones.
 9. Sexualidad.
 10. Afrontamiento/ tolerancia al estrés.
 11. Valores/ Creencias.

6. VALORACION FUNCIONAL
 INDICE DE KATZ de independencia en las actividades de la vida diaria
 A. Independiente en alimentación, continencia, movilidad, uso del retrete, vestirse y bañarse.
 B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una.
 C. Independiente para todas excepto bañarse y otra función adicional.
 D. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse y otra función adicional.
 E. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete y otra función adicional.
 F. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete, movilidad y otra función adicional.
 G. Dependiente en las seis funciones.
 H. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F.
 Independiente significa sin supervisión, dirección o ayuda personal activa, con las excepciones que se indican más abajo. Se basan en el estado actual y no en la
capacidad de hacerlas. Se considera que un paciente que se niega a realizar una función no hace esa función, aunque se le considere capaz.
 Bañarse (con esponja, ducha o bañera):
 Independiente: necesita ayuda para lavarse una sola parte (como la espalda o una extremidad incapacitada) o se baña completamente sin ayuda.
 Dependiente: necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, para salir o entrar en la bañera, o no se lava solo.
 Vestirse:
 Independiente: coge la ropa solo, se la pone, se pone adornos y abrigos y usa cremalleras (se excluye el atarse los zapatos).
 Dependiente: no se viste solo o permanece vestido parcialmente.
 Usar el retrete:
 Independiente: accede al retrete, entra y sale de él, se limpia los órganos excretores y se arregla la ropa (puede usar o no soportes mecánicos).
 Dependiente: usa orinal o cuña o precisa ayuda para acceder al retrete y utilizarlo.
 Movilidad:
 Independiente: entra y sale de la cama y se sienta y levanta de la silla solo (puede usar o no soportes mecánicos).
 Dependiente: precisa de ayuda para utilizar la cama y/o la silla; no realiza uno o más desplazamientos.
 Continencia:
 Independiente: control completo de micción y defecación.
 Dependiente: incontinencia urinaria o fecal parcial o total.
 Alimentación:
 Independiente: lleva la comida desde el plato o su equivalente a la boca (se excluyen cortar la carne y untar la mantequilla o similar).
 Dependiente: precisa ayuda para la acción de alimentarse, o necesita de alimentación enteral o parenteral.

 El resultado se informa mediante la letra adecuada, por ejemplo: Índice de Katz: C.

7. ETAPA 2. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
 TAXONOMIA NANDA.
 Alteración de …………………relacionada
con……………………manifestada por………………
 Alteración del patrón del sueño, relacionada con el
estrés, manifestada por cansancio y palidez.

8. O lo que es lo mismo
PATOLOGIA +ETIOLO GIA+SIGNOS Y SINTOMAS

9. ETAPA 3. PLANIFICACION DE CUIDADOS.
 Son las actividades sanitarias que los profesionales
llevan a cabo para suplir o ayudar a las personas a la
hora de satisfacer las necesidades que no tienen
cubiertas, las denominamos cuidados básicos de
enfermería.
 La planificación de cuidados pretende establecer los
cuidados de enfermería necesarios para prevenir,
reducir o eliminar los problemas de salud de la
persona usuaria que se han identificado en el
diagnostico.

10. La planificación se lleva a cabo siguiendo tres pasos:
 1. Establecimiento de prioridades.
 2. Definición de los objetivos o criterios de resultado.
 3. Elaboración del plan de actuaciones. (NIC)

11. Etapa 4: Ejecución
 Es la puesta en marcha del plan de cuidados. En esta
etapa se ponen en practica los procedimientos
necesarios para lograr los objetivos que se han
definido en el plan de actuaciones.
 Se hará bajo supervisión del personal sanitario.
 Serán actividades de movilización, seguimiento,
intervenciones relacionadas con la alimentación , etc.

12. Etapa 5: Evaluación
 Determina como ha funcionado el plan de cuidados
con base en los objetivos planteados.
 La clasificación NOC (Nursing Outcomes
Classification) muestra el estado del usuario después
de una intervención de enfermería a través de unos
resultados estandarizados.

13. EL PLAN DE ATENCION INDIVIDUALIZADA
 También llamado plan de atención integral, es el
documento en el que se identifican las necesidades,
los objetivos terapéuticos y las diferentes actuaciones
propuestas para cada persona usuaria.
 El técnico intervendrá en la elaboración y
cumplimiento en las distintas aéreas:
 Valoración y detección de necesidades.
 Ejecución del plan.
 Registro de las actuaciones efectuadas.

14. Contenido de PIAI o PAI
 Datos del usuario.
 Identificación de todos los profesionales.
 Valoración inicial.
 Fecha de valoración, y problemas en las diferentes aéreas.
 Formulación de los objetivos.
 Diseño de las actuaciones y personal responsable de
su aplicación.
 Evaluación. Se establece la forma y la periodicidad
con la que revisara el cumplimiento del plan y los
resultados obtenidos.

15. EDUCACION PARA LA SALUDA Y
PROMOCION DEL AUTOCUIDADO
 Concienciar a la persona para que se responsabilice de su
propia salud. Hábitos de vida saludables y adopción de
medidas de prevención.
 Ayudar a la persona a alcanzar el máximo nivel de
autocuidado posible, enseñándole a realizar sus propios
cuidados y a superar las limitaciones que le pueden surgir en
esta tarea.
 Proporcionar conocimientos a los cuidadores no
profesionales.
 Sustituir a la cuidadora o cuidador en procedimientos
complejos.
 Supervisar las acciones de cuidado para garantizar la
seguridad de la persona usuaria.
 Favorecer la recuperación de la independencia del usuario.