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1. Nombre del Establecimiento:
Dirección:
Sector o población Comuna:
Nombre del Propietario o Razón Social:_______________________________________________________________
RUT: Fono: email:
Nombre del Representante Legal:____________________________________________________________________
Dirección:___________________________________________________________________________________________
RUT: Fono: email:
Nombre del Administrador:___________________________________________________________________________
RUT: Fono: email:
Nombre del Administrador suplente:_____________________________________________________________________
RUT: Fono: email:
( ) Certificado de aprobación del proyecto de equipos de calefacción, cuando corresponda. (Decreto 209/03, Art.6 Nª5)
( ) Registro de equipo de generadores eléctricos para aquellos recintos que lo requieran. (Decreto209/03, Art.6 Nº6)
( ) Certificado de instalación eléctrica emitido por la Superintendencia de Electricidad y Combustible (S:E:C:)
( ) Identificación de los salvavidas y encargados de primeros auxilios. (Decreto 209/03, Art.6 Nº9)
( ) Documento que Indique Temporada y horario de funcionamiento. (Decreto 209/03, Art.6 Nº10 y 11)
DECLARO CONOCER Y/O ACEPTAR:
1. Normativa Sanitaria aplicable al establecimiento.
2. Los requisitos establecidos en el Instructivo General
Firma Propietario o Representante Legal
SOLICITUD DE AUTORIZACION DE FUNCIONAMIENTO DE PISCINAS
I- ANTECEDENTES
N°SOLICITUD:
( ) Libro de registro a ser visado por la Autoridad Sanitaria. (Decreto 209/03, Art.6 Nº12)
( ) Certificado de dotación de Agua Potable y Alcantarillado extendido por la Empresa de Obras Sanitarias. En caso de
disponerse de Servicios Particulares, resolución de autorización sanitaria del sistema (Decreto 209/03, Art.6 Nº3 y 4).
II DOCUMENTOS REQUERIDOS
( ) Copia de la resolución de aprobación del Proyecto de la piscina.(Decreto 209/03, Art.6 Nº2)
3. Que si los antecedentes entregados al momento de ingreso de la Solicitud no corresponden a la realidad, ésta será
rechazada. La aprobación posterior sólo será posible reigresando la solicitud, antecedentes requeridos y cancelación del
arancel nuevamente.
4. Que en caso de contemplar el establecimiento instalaciones anexas tales como establecimientos de alimentos, ellas
deberán contar con las autorizaciones sanitarias que correspondan y/o cumplir con la normativa vigente.
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III- DECLARACION

2. FECHA RECEPCION SOLICITUD:
FECHA PRIMERA VISITA (PLAZO MAXIMO) ARANCEL:
ESTABLECIMIENTO NUEVO
AMPLIACION TIMBRE DE CAJA:
CON VISITA
SIN VISITA
APROBADO: RECHAZADO:
PLANO DE UBICACIÓN
Norte
ANOTAR CLARAMENTE LAS CALLES PRINCIPALES DE UBICACIÓN EN CASO DE SER ZONA RURAL O DE DIFICIL ACCESO ESPECIFICAR
UBICACIÓN__________________________________________________________________________________________________________
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IV- USO INTERNO AUTORIDAD SANITARIA
FIRMA DE RECEPCION:_______________________
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