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- 1. Tratamiento de Fragilidad Daniela Cataneo Revisor: Dr. Juan Pablo Negrete MAG
- 2. 2 Tabla de Contenidos • Introducción • Definición de fragilidad • ¿La fragilidad se trata? • En búsqueda de la evidencia • Impacto en desenlaces • Conclusiones
- 3. 3 Objetivos • Explicar el concepto de fragilidad de acuerdo a las diferentes aproximaciones. • Analizar la evidencia sobre las intervenciones que han mostrado mejorar el estado de fragilidad. • Conocer el impacto de estas intervenciones sobre desenlaces relevantes para los adultos mayores frágiles.
- 4. 4 Definiendo fragilidad Estado de vulnerabilidad Reducción de la reserva biológica Disminución de resistencia a estresores Mayor riesgo de desenlaces adversos Multifactorial Ávila JA, Aguilar S, Melano E. La fragilidad, concepto enigmático y controvertido de la geriatría. La visión biológica. Gac Med Mex 2008; 144: 255-262
- 5. Definiendo fragilidad Pérdida de la integración de múltiples sistemas complejos Velocidad de la marcha Balance Cognición Funcionalidad Rutenberg A, Mitnitski A, Farrel S, Rockwood K. Unifying aging and frailty through complex dynamical networks. Exp Geront 2018; 107: 126-129
- 6. Cesari M, Araujo I, Amuthavalli J, The evidence for the domains supporting the construct of intrinsic capacity Ger Soc Am 2018; 1-28.
- 7. Definiendo fragilidad Muscedere J, Afilalo J, Araujo I, et al. Moving towards common data elements and core outcome measures in frailty research . J Frail Aging 2019; http://dx.doi.org/10.14283/jfa.2019.43
- 8. Definiendo fragilidad Fenotipo Cardiovascular Health Study Concepto médico/biológico Síndrome con múltiples causas Signos y síntomas específicos Disminución en la fuerza, resistencia, función fisiológica Incremento en dependencia o muerte Distingue la fragilidad de enfermedad o discapacidad Reproducibilidad predictiva en diferentes cohortes Fried L, Tangen C, Walston J. Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype. J Gerontol 2001; 56: 146-156
- 9. Fried L, Tangen C, Walston J. Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype. J Gerontol 2001; 56: 146-156
- 10. 10 Definiendo fragilidad Multidimensional Funciones cognitivas, sociales y psicológicas además de las físicas Pérdida de uno o más dominios implicados en su funcionamiento, influido por un amplio rango de variables e incrementa el riesgo de desenlaces adversos Acumulación de déficits El número de déficits no constituye un síndrome clínico Escala gradual en riesgo estratificado Interacción de déficits diferente dependiendo del contexto Cesari M, Gambass G, Abellan G,Velas B. The frailty phenotype and the frailty index: different instruments for different purposes. Age and Ageing 2014; 43: 10-12.
- 12. Impacto de la fragilidad Mortalidad Institucionalización Hospitalización Caídas Kojima G. Frailty as a predictor of future falls among community-dwelling older people: a systematic review and meta-analysis. J Am Med Dir Assoc. 2015;16(12):1027–33. Kelaiditi E, Andrieu S, Cantet C, et al. Frailty index and incident mortality, hospitalization, and institutionalization in Alzheimer's disease: data from the ICTUS study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2016;71(4):543–8.
- 13. Tratamiento ¿Es la fragilidad una enfermedad? Conjunto de medios cuya finalidad es curar o aliviar una enfermedad o síntoma ¿Sería el estado de fragilidad, el desenlace final a corregir/revertir mediante las intervenciones propuestas? ¿Al corregir la fragilidad, se corrigen también los desenlaces adversos asociados a ella?
- 14. “ ▪ This is where the matter become important to geriatricians. Our real added value is not that we care for elderly people, many of whom are vulnerable –in this way we are undistinguished from the majority of internists and surgeons. Our expertise is that we care –skillfully and, it is hoped, with a glad heart- for elderly people who are frail. Rockwood, 2005 14
- 15. Evidencia de intervenciones Enfoque sobre componentes de fragilidad 15 “Revirtiendo el estado de fragilidad “
- 16. “ ▪ Evaluación realista (Tilley & Pawson, 1997) 16 Encontrar no solamente qué desenlaces se producen por una intervención, sino cómo se producen y qué es significativo acerca de las condiciones en las que la intervención ocurrió.
- 17. Tipos de intervenciones en fragilidad • Modificar la trayectoria de fragilidad. • Se aplica a los robustos, en riesgo de fragilidad o frágiles, para modificar la trayectoria. Tipo 1 • Modifican el impacto de una intervención en personas frágiles para mejorar algún desenlace relacionado. Tipo 2 • Intervenciones específicas para una enfermedad, evaluando el impacto de la fragilidad sobre el desenlace de esa intervención. Tipo 3 • Intervenciones en el sistema de salud, para reorganizar cuidados y mejorar desenlaces en aquellos que son frágiles. Tipo 4 Muscedere J, Afilalo J, Araujo I, et al. Moving towards common data elements and core outcome measures in frailty research . J Frail Aging 2019; http://dx.doi.org/10.14283/jfa.2019.43
- 18. Tratamiento de fragilidad • Corrección de los marcadores que lo componen para revertir el estado de fragilidad. Unimodal (fenotipo) • Corregir los déficits Multimodal (déficits acumulados) ¿Impacto en desenlaces asociados a fragilidad?
- 19. Intervenciones en fragilidad Dalla L, Olivieria M. Rev. Bras. Geriatr. Gerontol. 2019;22(3):e190008
- 20. Dalla L, Olivieria M. Rev. Bras. Geriatr. Gerontol. 2019;22(3):e190008
- 21. Dalla L, Olivieria M. Rev. Bras. Geriatr. Gerontol. 2019;22(3):e190008 Mejoría en 35.7% después de intervención Mejoría en 57.1%, mejores resultados a las 13 sem y 12 meses Mejoría en 21.43% Mejoría en 28.57% Mejoría en 35.7%
- 22. 22 Dalla L, Olivieria M. Rev. Bras. Geriatr. Gerontol. 2019;22(3):e190008
- 23. 23 Travers J, Romero R, Bailey J, et al. Br J Gen Pract 2018; DOI: https://doi.org/10.3399/bjgp18X700241
- 24. 24 Travers J, Romero R, Bailey J, et al. Br J Gen Pract 2018; DOI: https://doi.org/10.3399/bjgp18X700241
- 25. “ ▪ Existe mejoría en distintos marcadores de fragilidad con intervenciones específicas. 25 ▪ ¿Estas intervenciones tienen el mismo impacto en los desenlaces adversos asociados a fragilidad?
- 26. 26 Intervenciones y desenlaces • ¿Cuáles intervenciones se aplican para proteger a los AM frágiles de la comunidad de desenlaces adversos? • ¿Cuál es el efecto de estas intervenciones en AM frágiles? • ¿La duración de los estudios, enfoque uni vs multidimensional o edad influyen en el impacto de las intervenciones? Van der Elst M, Schoenmakers B, Duppen D, et al. Interventions for frail community-dwelling older adults have no significant effect on adverse outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMC Geriatrics 2018; 18: 249 Mortalidad Hospitalización Costos de salud Caídas accidentales Institucionalización
- 27. 27 Van der Elst M, Schoenmakers B, Duppen D, et al. Interventions for frail community-dwelling older adults have no significant effect on adverse outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMC Geriatrics 2018; 18: 249
- 28. 28 Van der Elst M, Schoenmakers B, Duppen D, et al. Interventions for frail community-dwelling older adults have no significant effect on adverse outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMC Geriatrics 2018; 18: 249
- 29. 29 Van der Elst M, Schoenmakers B, Duppen D, et al. Interventions for frail community-dwelling older adults have no significant effect on adverse outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMC Geriatrics 2018; 18: 249 • La intervención en pacientes frágiles mostró mejorar algunos desenlaces en 2 estudios Institucionalización= OR 0.32 (IC 95% 0.12-0.87) Caídas = IRR 0.43 • Al analizar en conjunto, no se encontró impacto en ninguno de los desenlaces al realizar intervención ajsutada al caso o mediante provisión de información, • Efecto de intervenciones poco claro e inconsistente. Intervenciones y desenlaces
- 30. 30 Intervenciones y desenlaces • Modelo CARES (Community Actions and Resourcing Empowering Seniors) • Mitigar la fragilidad en AM de la comunidad • Plan multidisciplinario que combina la EGI con asesoramiento de salud (“health coaching”) • Fragilidad medida por CFS y FI-CGA Theou O, Park G, Garm A, et al. Reversing Frailty Levels in Primary Care Using the CARES Model. Can Ger Jour 2017; 20: 105-111.
- 31. Intervenciones y desenlaces Theou O, Park G, Garm A, et al. Reversing Frailty Levels in Primary Care Using the CARES Model. Can Ger Jour 2017; 20: 105-111. Una intervención basada en atención primaria, modelada con la EGI puede asociarse a mejoría en el grado de fragilidad a 6 meses de seguimiento.
- 32. Efectividad de las intervenciones sobre fragilidad en escenarios específicos 32
- 33. 33 Quirúrgico McIsaac D, Jen T, Mookerji N, et al. Interventions to improve the outcomes of frail people having surgery: A systematic review. PLoS ONE 2017; 12: 1-18 Análisis de estudios que probaran las intervenciones en población de AM frágiles quirúrgicos, para mejorar los desenlaces perioperatorios. 11 estudios en 1666 participantes. Intervenciones en el pre y postoperatorio. Ejercicio Protocolos multicomponente Transfusión sanguínea
- 34. 34 Quirúrgico McIsaac D, Jen T, Mookerji N, et al. Interventions to improve the outcomes of frail people having surgery: A systematic review. PLoS ONE 2017; 12: 1-18
- 35. 35 Quirúrgico McIsaac D, Jen T, Mookerji N, et al. Interventions to improve the outcomes of frail people having surgery: A systematic review. PLoS ONE 2017; 12: 1-18 Pocas intervenciones prueban mejorar los desenlaces en AM quirúrgicos frágiles. Se necesitan estudios multicéntricos con bajo riesgo de sesgo. Se deben desarrollar y probar otras intervenciones que mejoren desenlaces en AM frágiles.
- 36. 36 Urgencias McIsaac D, Jen T, Mookerji N, et al. Interventions to improve the outcomes of frail people having surgery: A systematic review. PLoS ONE 2017; 12: 1-18 Revisión de 5 ECCA que evaluaban el impacto de la EGI en AM frágiles ingresados en el servicio de urgencias.
- 37. Muscedere J, Afilalo J, Araujo I, et al. Moving towards common data elements and core outcome measures in frailty research . J Frail Aging 2019; http://dx.doi.org/10.14283/jfa.2019.43 La mortalidad debe ser un desenlace secundario a evaluar Otros desenlaces pueden ser más relevantes • Funcionalidad • Calidad de vida Es necesario acordar los desenlaces relevantes a evaluar, para desarrollar estudios homogéneos
- 38. 38 Travers J, Romero R, Bailey J, et al. Br J Gen Pract 2018; DOI: https://doi.org/10.3399/bjgp18X700241
- 39. Otras opciones en investigación Maltais M, Aubertin M, Dray C, et al. Highlights from the 2019 International Congress on Frailty and Sarcopenia Research. J Frail Aging. 2019; 8: 117-119. Urolitina A • Previene disfunción mitocondrial al inducir la mitofagia selectiva • Mejora la función muscular Activador de SRRA que inhibe el desgaste muscular • Trasplante de células alogénicas • Incremento de función muscular Ejercicio de alta intensidad en intervalos • Incremento en capacidad funcional Ejercicio combinado con aceite de pescado • Mejoría de la fuerza y tamaño muscular en mujeres con sarcopenia
- 40. 40 Conclusiones La fragilidad se trata de un estado de vulnerabilidad a estresores, asociado a desenlaces adversos, como producto de una disminución en la reserva fisiológica. Se han desarrollado estrategias para intervenir sobre la fragilidad, principalmente mediante ejercicio físico y asesoría nutricional. Estas intervenciones han probado ser efectivas en revertir algunos marcadores de fragilidad. La efectividad de las intervenciones sobre los desenlaces asociados a fragilidad no ha sido estudiada de forma homogénea, y la información que hay al respecto no muestra mejoría significativa. Es necesario desarrollar estudios que prueben la efectividad de estas intervenciones en los desenlaces que son relevantes para los AM frágiles.
Notas del editor
- The frailty index model is based on the accumulation of deficits that result in frailty. The number of deficits, however, do not constitute a clinical syndrome. The measure is sensitive for the identification of individuals who are most vulnerable to negative outcomes, as it uses a gradual scale of risk stratification. However, there is still no consensus on the cutoff point for classifying frailty based on this model. The data from studies show that higher scores on the frailty index are associated with negative health outcomes. However, further studies are needed to investigate the interaction of deficits in different environmental contexts. It is well known that some items that make up the index have a causal relationship with death, such as cardiovascular diseases and cancer. It is necessary to identify the weight of each variable in relation to the frailty indicated by the index and mortality.
- The objective of the present study was to analyze interventions carried out with elderly persons classified using the phenotype criteria of Fried et al.1 and the outcomes obtained.
- The analysis of the articles allowed the guiding question of the study to be answered and from this, the definition of frailty as a reversible syndrome to be corroborated. Systematic reviews reinforce the finding that physical activity4,29 combined with other interventions may minimize or delay the onset of frailty among the elderly because its effects can influence other variables that, in turn, influence the aging process and enhance the outcomes of frailty It can be supposed that the subjectivity involved in measuring exhaustion means that it cannot be guaranteed that the interventions are best suited to modifying this criterion. The modification of exhaustion is not dependent on cognitive or psychological aspects, but on professionals who are willing to supervise the elderly during exercises and manage their food intake by offering supplementation. This deduction is confirmed when the elderly person is referred to the psychiatrist or psychologist for the treatment of depressive symptoms and exhaustion, without changes in the self-reported exhaustion criterion
- Within the scope of this study, the population in the include articles had to be 60 years or older, diagnosed a frail, and community-dwelling. Concerning the intervention and methodology, all studies had to be RCTs, frailty had to have been operationalized (regardless of the frailty operationalization), all types of intervention were allowed, there was no recruitment after hospital discharge (inpatient and outpatient), and the intervention must have been compared with care as usual.
- Two results were significantly better in the IG in comparison with the CG. In Hall et al. the intervention of case management resulted in a lower institutionalization, with an OR of 0.32 [95% confidence interval (CI): 0.12, 0.87]. Perttila et al. performed a study with a physical intervention, this resulted in a lower number of accidental falls with an IRR of 0.43 Several methods to operationalize frailty were allowed, and a sub-analysis was performed. When frailty was operationalized with the Fried criteria [5] or the Frailty Index [6], the OR for mortality was 1.12 [95% CI: 0.52, 2.41]. Remarkably, the data in the current work show that the odds of being hospitalized are higher in the intervention group than in the control group (Table 2). Berglund et al. reported in their RCT that after the intervention, participants in the experimental group were much more aware of whom to contact with questions about care and services A plausible reason for the lack of evidence is the heterogeneity within studies. Within studies, the contextual factors of the population in the experimental group was heterogeneous, with differences in age, educational level, morbidities, and context, etc. If frailty is operationalized with a multidimensional approach, however, the question that arises is: ‘which dimensions were problematic?’
- Within the scope of this study, the population in the include articles had to be 60 years or older, diagnosed a frail, and community-dwelling. Concerning the intervention and methodology, all studies had to be RCTs, frailty had to have been operationalized (regardless of the frailty operationalization), all types of intervention were allowed, there was no recruitment after hospital discharge (inpatient and outpatient), and the intervention must have been compared with care as usual.
- Within the scope of this study, the population in the include articles had to be 60 years or older, diagnosed a frail, and community-dwelling. Concerning the intervention and methodology, all studies had to be RCTs, frailty had to have been operationalized (regardless of the frailty operationalization), all types of intervention were allowed, there was no recruitment after hospital discharge (inpatient and outpatient), and the intervention must have been compared with care as usual.