CLASE 04. FRAGILIDAD 2023 I

1. El Adulto Mayor Frágil
MG. SC. LEGUÍA CERNA; JUAN ALBERTO
MEDICO GERIATRA PALIATIVISTA HOSP REGIONAL LAMBAYEQUE
DOCENTE UNIV SAN MARTIN DE PORRES FN
DOCENTE RENACYT

2. Puntos a tratar en la presente sesión:
• Fragilidad: Importancia
• ¿Qué va pasando en nuestro cuerpo con los años?
• ¿Qué es un buen estado nutricional?
• ¿Que hacemos?
• ¿Como intervenimos?
• ¿Es beneficiosa la actividad física para el envejecimiento?
• ¿Y los antioxidantes?
• Mensaje Clave

3. FRAGILIDAD
La diferencia entre una persona de 70 años robusta y una frágil es fácilmente
detectable
Estos son mas visiblemente vulnerables, inestables, aislados y tienen mayor
tendencia a tener mas complicaciones y mayor probabilidad de hospitalización
Especialistas en el tema tratan de cambiar la visión de que es una condición
inevitable

4. Fragilidad:
importancia

5. Revisando Definiciones: ALEJÁNDO EL CONCEPTO DE SALUD DEL DE ENFERMEDAD
Organización Mundial de la Salud. OMS | Informe Mundial sobre el envejecimiento y la salud [Internet]. WHO. [cited 2016 Aug 22].
Available from: http://www.who.int/ageing/publications/world-report-2015/es/
ENVEJECIMIENTO
SALUDABLE:
proceso de fomentar y
mantener la capacidad
funcional que permite el
bienestar en la vejez
Capacidad
Intrínseca
Entorno
Interaccione
s

6. DIFERENTES TIPOS de Personas Mayores según sus Trayectos de Capacidad Funcional y sus
componentes.
Organización Mundial de la Salud. OMS | Informe Mundial sobre el envejecimiento y la salud [Internet]. WHO. [cited 2016 Aug 22].
Available from: http://www.who.int/ageing/publications/world-report-2015/es/
Few examples
Reaction Time (longer)
Cognitive Status
Nerve Conduction Velocity
Muscle Strength
Visual Acuity
Macro and Micronutrients intake
Insulin Sensitivity
Testosterone
Estrogens
IGF-1
Cytokines and APR (higher(
ROS / Antioxidants
Complexity of CV reflexes

7. La fragilidad y la capacidad intrínseca: “el vaso medio
lleno o medio vacío”
Mora MÁC, Mañas LR. The Concept of Frailty and Functional Decline. En: Learning Geriatric Medicine [Internet]. Springer, Cham; 2018 [citado 4 de abril de 2018].
p. 27-39. (Practical Issues in Geriatrics). Disponible en: https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-319-61997-2_4
REVERSIBILIDAD DIFICIL REVERSIBILIDAD

8. Funciones propuestos como dominios y subdominios de la Capacidad
Intrínseca
Sensorial
Vitalidad
Psicológico
Movilidad
Cognición
• Ver
• Escuchar
• Función Hormonal
• Metabolismo Energético
• Función Cardio-Respiratoria
• Animo
• Vitalidad Emocional
• Marcha
• Balance
• Fuerza Muscular
• Memoria
• Inteligencia
• Resolución de Problemas
Modificado de Cesari M, Araujo de Carvalho I, et al. Evidence for the Domains Supporting the Construct of Intrinsic Capacity. The Journals of Gerontology: Series A
[Internet]. 2 de febrero de 2018 [citado 28 de febrero de 2018]; Disponible en: https://academic.oup.com/biomedgerontology/advance-
article/doi/10.1093/gerona/gly011/4834876

9. ¿Qué va pasando en nuestro
cuerpo con los años?
¿ES IGUAL EN TODOS?

10. Sistemas corporales en equilibrio.
Ferrrucci L, Gwen Windham B, Fried LP, Frailty in Older Persons. Genus 2005; LXI: 39-53

11. Modelo tradicional de enfermedad
del joven o edad media de vida:
Ferrrucci L, Gwen Windham B, Fried LP, Frailty in Older Persons. Genus 2005; LXI: 39-53
Disregulación
múltiples sistemas
HOMEOESTENOSIS VULNERABILIDAD
Eº Fragilidad gran disregulación
homeostática: “espiral de efectos
adversos”

12. Aging, Homeostatic Mechanisms and Frailty
FACING THE COMPLEXITY OF FRAILTY
Multiple Levels of Measure and Interaction
CNS
PNS
MUSCLES
BONE, JOINTS
ENERGY
FEEDBACK
Cognition, Motivation
Motor Control,
Plasticity, Adaptation
NCV and Neuromusc.
Interaction
Strength, Power,
Structure, Motor Units,
Intramuscular Fat,
Muscle Density
Pain, ROM, Struct.
Changes Bone Quantity,
Quality, 3D Structure
Cardiac Structure and
Function, Arterial Compl,
And IMT, Exercise Toller,
VO2 max, Resp. Function,
Nutritional Status, Anemia
Visual Acuity, Contrast,
3-D, Proprioc, Pallestesic,
Thermal, Sensation, Space
Perception, Body Image
Insulin, Ghrelin,
Leptin, IGF-1,
Testosterone,
Estradiol, DHEAs,
TSH, FT4, PTH,
PCR, IL-6, sIL-6R,
TNF-alfa
HRV, Complexity
Of CV reflexes
?
Food Intake, VitD,
VitB12, Folate,
B6, VitE, Album.
Self-Report
Hormones
Inflammation
Autonomic
Nutrition
Phys Activity
Ox Stress
Balance
Gait
Endurance
Dexterity
Vitality
Body
Shape
Gait Variability,
Dynamic Posture,
Mental Loading
Complexity and
Noise
Exhaustion, and
Tiredness vs.
Dyspnea
Weight, BMI,
Waist Circ.,
Kiphosis etc.
Upper Extremity
ADLs and IADLs
Emotional
Homeostasis

13. En qué estaría la diferencia entre una longevidad exitosa
Reserva de
Adaptación
Más vulnerables
(FRÁGILES)
Discapacidad /
Dependencia
M
A
L
A
C
A
L
I
D
A
D
V
I
D
A

14. La vulnerabilidad de la salud/funcionalidad de los AM
frente a eventos estresores.
Clegg A, et al. Lancet 2013; 381: 752–62

15. 15
• El estado de Fragilidad (homeoestenosis) como
explicación de las llamadas “presentaciones atípicas”
de las enfermedades.
• Son “PRESENTACIONES TÍPICAS EN FRÁGILES”
• Los llamados síndromes geríátricos (caídas, delirium,
incontinencia urinaria, defuncionalización aguda, etc.)
son FORMAS DE PRESENTACIÓN QUE REVELAN
FRAGILIDAD ESCONDIDA.

16. ¿Cómo es el proceso de la fragilización?
Lento, insidioso y
progresivo
¿oculto?
Evento
estresor
revelador
Fragilidad
revelada
Sd.
Geriátrico

17. • Velocidad de Marcha.
• Fuerza de prensión
• Disminución de peso
significativo.
• Falta de energía para vivir
• Poca actividad física
Fried L. et al Gerontology 2001
¿Estamos haciendo algo
diferente con el que está
en mayor riesgo de
discapacitarse?

18. El Nº ENF NO SE ASOCIA a discapacidad ni muerte en AM, cosa que SI HACE LA FRAGILIDAD
Abizanda P, Romero L, Sanchez-Jurado PM, Martinez-Reig M, Alfonso-Silguero SA, Rodriguez-Manas L. Age, frailty, disability, institutionalization,
multimorbidity or comorbidity. Which are the main targets in older adults? The journal of nutrition, health & aging. 2014;18(6):622.
n: 842 >70 a
de fRAdeA
Study
mean follow-
up 520 days

19. Fragilidad aumenta riesgo de hospitalización

20. Fragilidad es mejor predictor que la propia edad en
éxito quirúrgico Traumatología
Aumentan días estada

21. Fragilidad es predictor de las complicaciones post-operatorias
en todas las especialidades

22. Fragilidad es predictor de sobrevida y discapacidad en ancianos
ingresados a UTI
Muestra de 110 adultos
mayores de 65 años, que
recibieron VM o WMNI
por 24 hrs o mas, a
quienes se aplican
criterios de Fragilidad pre-
alta y se siguen hasta 6
meses

23. Fragilidad se asocia a mayor mortalidad en adultos mayores
con DIABETES
1288 pacientes Adultos
Mayores ambulatorios
con o sin fragilidad
seguidos por 12 años.
Clasificados por Indice de
Comorbilidades e Indice
de Fragilidad FSS (severidad
de pérdida funcional)

25. Fragilidad en Cardiología
• El mejor predictor de mortalidad por TAVI
• Aumenta la mortalidad en ECV estable, subclínica,
enf. Coronaria, insuf, cardíaca y
• Cirugía cardíaca; independientemente de todas las
comorbilidades

26. Fragilidad en Nefrología
La reseña de la revista indica que la
Enfermedad Renal Crónica pasaría a
ser un nuevo Gigante de la Geriatría.

27. Fragilidad en Nefrología
Mayor Fragilidad a medida
que empeora la función renal
Mayor prevalencia de enf
CerebroVascular
Mayor grado demencia

28. Como enfrentar la vulnerabilidad y
fragilidad

29. • La identificación de AM en esta condición al
ingreso al hospital reduce los días de estada, la
readmisión dentro de 30 días, las complicaciones
del tratamiento entre otras.
• Los sistemas de salud actuales deben ser capaces
de identificar a estos individuos para personalizar
la terapia y ahorrar costos.
• Cuando las condiciones basales lo permiten y
aplicando la evidencia (MBE) no se sub-trata ni
sobre-trata

30. ¿QUÉ ES UN BUEN ESTADO
NUTRICIONAL?
¿CÓMO LO MIDO?
¿ES IGUAL PARA TODAS LAS EDADES?

31. BMI MAY NOT BE BEST OBESITY MEASURE
Body mass index may not be the best way to identify excess
body fat, US researchers suggest after finding that coronary
artery disease patients classified as obese experience better
outcomes than their normal-weight counterparts.
Lancet 2006; 368: 666-678

32. Edad 75 31
Peso 56 56
Estatura 132 157
IMC 32,1 22,7
¿Es confiable el IMC en los ancianos?

33. Falta de correlación del Tejido Adiposo y
Musculo según IMC

34. La “sarcopenia” es uno de los
principales factores que influyen en la
disminución de la capacidad de
mantenerse independiente en la
comunidad y en la génesis de la
discapacidad
Cruz-Jentoft AJ, et al.. Age Ageing 2010; 39: 412-423.
Lang T, et. al. Osteoporos. 2010;21:543–559.
Mitchell WK, et al. Front Physiol. 2012;3:260. doi:10.3389/fphys.2012.00260.

35. Triada Fisiológica: relacionada con edad para hacer
fragilidad
Sarcopenia
Alteración Inmune
• IL 2, IL 6, TNF
Disfunción
Hormonal
•GH, Testosterona
•Disregulación
cortisol
WALSTON J et al Med Clin North Am 1999; 83: 1173-94

36. Funciones del Músculo
Esquelético
Movilidad
Balance
Generación de Calor (energía)
Proteina / pool amino acidos
para piel,
sistema digestivo e inmune
Supervivencia durante
períodos de stress
Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy and Physiology. 12th ed. Hoboken, NJ: John
Wiley and Sons; 2009.
Músculo Esquelético: Funciones

37. Imagen de Protones Resonancia Magnetica: Corte transversal a
mitad del muslo
MIOESTEATOSIS SENIL
Cortesia B VELLAS 2002
Hombre de 70 años
Hombre de 48 años

38. Beneficios del ejercicio en Sarcopenia1,2
1. Booth FW & Zwetsloot KA. Scand J Med & Sci Sports. 2009;20:1-4
2. Pearson SJ et al. Med Sci Sports Exer. 2002;34:1199-1206.
• Disminuye índice de
cambios por
envejecimiento
• Mantiene independencia
• Disminuye riesgo de
enfermedades crónicas
asociadas a inactividad
• Mejora Calidad de Vida
10 20 30 40 50 60 70 80
Capacidad
Funcional
(Fuerza
muscular)
Umbral de
fragilidad
Valor comparable
a sedentarios de
50 años

39. SARCOPENIA: en una sola mirada
Sloane PD, Marzetti E, Landi F, Zimmerman S. Understanding and Addressing Muscle Strength, Mass, and Function in Older Persons. J Am Med Dir Assoc [Internet].
2019 Jan 1 [cited 2019 Feb 9];20(1):1–4. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1525861018306698

40. LA PREVALENCIA DE SARCOPENIA HOSPITALARIAAUMENTA CON LA EDAD
Pérdida de masa muscular y fuerza en el hospital
Prevalencia bruta de sarcopenia en hombres (negro) y mujeres (gris) de acuerdo a los
grupos de edad
Bianchi L, Abete P, Bellelli G, Bo M, Cherubini A, Corica F, et al. Prevalence and Clinical Correlates of Sarcopenia, Identified According to the EWGSOP
Definition and Diagnostic Algorithm, in Hospitalized Older People: The GLISTEN Study. Journals Gerontol - Ser A Biol Sci Med Sci. 2017;72(11):1575–81.

41. El reposo en cama o la hospitalización se asocia con una
pérdida significante de Masa Muscular9-11
Pérdida de LBM asociada con reposo en cama u hospitalizacipin en adultos jovenes
saludables, adultos mayores saludables y adultos mayores hospitalizados.
Loss
of
lean
leg
mass
(g)
-2,000
-1,500
-1,000
-750
-500
-250
0
250
>10% total lean leg mass
2% total lean leg mass 10% total lean leg mass
Healthy Young
Inactivity9
Healthy Adults
Inactivity10
Aging Inpatients
Hospitalization11
Approx
0.5 kg
Approx
1 kg
Approx
1 kg
28 days
10 days 3 days
9. Kortebein P et al. JAMA. 2007;297:1772-1774.
10. Paddon-Jones D et al. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:4351-4358.
11. Paddon-Jones D. Presented at: 110th Abbott Nutrition Research Conference; June 23-25, 2009; Columbus, Ohio.

42. Morley JE. Treatment of sarcopenia: the road to the future. J Cachexia Sarcopenia Muscle [Internet]. 2018;9(7):1196–9.
Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/jcsm.12386

43. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, Boirie Y, Cederholm T, Landi F, et al. Sarcopenia: European consensus
on definition and diagnosis. Age Ageing. 2010;39(4):412–23.
Algoritmo de detección de casos para la práctica
clínica

44. Alertas durante la anamnesis, buscando
sarcopenia: SARC-F
STRENGTH: no carga 10 libras (4.5Kg)
ASSISTANCE: Usa ayuda para caminar
RISE: pararse rápido de una silla
CLIMB: subir escaleras
FALLS = caídas
• Morley JE. Sarcopenia with Limited Mobility: An International Consensus. J Am Med Dir Assoc. 2011;12:243-246
• Cao, L. J Nutr Health Aging. 2014 Mar;18(3):277-83. doi: 10.1007/s12603-013-0410-3.
¿Qué tanta dificultad tiene para levantar
y cargar 4.5 Kg?
Ninguna=0 Alguna=1 Mucha o no puedo
= 2
¿Qué tanta dificultad tiene caminar a
través de una habitación?
Ninguna=0 Alguna=1 Mucha o no
puedo=2
¿Qué tanta dificultad tiene para trasladarse de la
silla a la cama?
Ninguna=0 Alguna=1 Mucha o no puedo sin
ayuda=2
¿Qué tanta dificultad tiene para subir 10
escalones al vuelo?
Ninguna=0 Alguna=1 Mucha o no
puedo=2
¿Cuántas veces se ha caído en el último
año?
Ninguna=0 1 a 3 =1 4 ó + =2
SARF > 4 DEFINE SARCOPENIA

45. La medición de la
circunferencia del músculo
de la media pantorrilla
mejora la Sensibilidad y
especificidad del SARC-F
cuando se compara. con las
definiciones de consenso
Yang M, Hu X, Xie L, et al. Screening
sarcopenia in community-dwelling
older adults: SARC-F vs SARC-F
combined with calf circumference
(SARC-CalF). J Am Med Dir Assoc
2018;19:277.e1–277.e8.
Barbosa-Silva TG, Menezes AM,
Bielemann RM, et al. Enhancing
SARC-F: improving sarcopenia
screening in the clinical practice. J Am
Med Dir Assoc 2016;17:1136–1141.
Bahat G, Oren MM, Yilmaz O, et al.
Com- paring SARC-F with SARC-CalF
to screen sarcopenia in community
living older adults. J Nutr Health
Aging 2018;22:
1034–1038.
Morley JE. Treatment of sarcopenia:
the road to the future. J Cachexia
Sarcopenia Muscle [Internet].
2018;9(7):1196–9. Available from:
http://doi.wiley.com/10.1002/jcsm.1
2386

47. Alertas durante la anamnesis, buscando
sarcopenia: SARC-F
STRENGTH: no carga 10 libras (4.5Kg)
ASSISTANCE: Usa ayuda para caminar
RISE: pararse rápido de una silla
CLIMB: subir escaleras
FALLS = caídas
• Morley JE. Sarcopenia with Limited Mobility: An International Consensus. J Am Med Dir Assoc. 2011;12:243-246
• Cao, L. J Nutr Health Aging. 2014 Mar;18(3):277-83. doi: 10.1007/s12603-013-0410-3.

49. Sarcopenia y Neumonía
Table 5: Poisson regression model crude and adjusted for the risk of pneumonia in elderly patients, Centro Médico
Naval Cirujano Mayor Santiago Távara, 2010 - 2015 (N = 1598)
Variable RR crude (IC95%) p value RR adjusted (IC95%) p value
Sarcopenia 4.38(3.40-5.66) 0.001 3.88(2.82-5.33) 0.001*
Age 1.01(0.99-1.03) 0.068 0.99(0.98-1.00) 0.313
Sex 0.91(0.70-1.16) 0.448 0.96(0.74-1.26) 0.778
Smoking habit 1.37(1.01-1.85) 0.038 1.41(1.03-1.95) 0.035*
Lawton-Brody index 0.86(0.81-0.90) 0.001 0.93(0.85-1.02) 0.136
Yesavage questionnaire (5-items) 1.92(1.49-2.49) 0.001 0.70(0.45-1.10) 0.121
Mini-Mental state examination 0.92(0.89-0.95) 0.001 0.96(0.92-1.00) 0.081
Altuna-Venegas S, Aliaga-Vega R, Maguiña JL, Parodi JF, Runzer-Colmenares FM. Risk of community-acquired pneumonia in older adults with sarcopenia of a hospital from Callao,
Peru 2010 – 2015. Arch Gerontol Geriatr [Internet]. 2019 Jan 29 [cited 2019 Jan 30]; Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0167494319300081

50. Fenotipos de composición Corporal
Normal/Saludable Sarcopenia
• Pérdida de
musculo
esquelético
asociado a la
edad
AM Obeso
• Aumento masa
grasa asociado a
la edad
Obesidad
Sarcopénica
• Combinación:
bajo musculo y
aumento de grasa
• Efectos aditivos
para discapacidad
Baumgartner RN. Ann N Y Acad Sci. 2000; 904:437-448.
Odds Ratio para discapacidad

51. Desde el punto de vista metabólico, el tamaño, función y composición muscular está
estrechamente regulado por el tasa de rotación de proteínas musculares (turnover).
SINTESIS PROTEICA
•Genética/Epigenética
•Ejercicios
•Hormonas
DESTRUCCIÓN PROTEICA
•Genética
•Ingesta Inadecuada
•Inactividad/reposo en cama
•Déficit Hormonal
•Inflamación/resistencia. Insulina
•Alteraciones Especificas del metabolismo
Crecimiento
muscular
Pérdida
muscular
LA PÉRDIDA DE PROTEÍNAS MUSCULARES ASOCIADAS A LA EDAD ES UNA
CONSECUENCIA DEL DISBALANCE ENTRE SÍNTESIS Y DEGRADACIÓN PROTEICA
Walrand S, Guillet C, Nutrition, Protein Turn Over and Muscle. En Cruz-Jentoft. Edit. Wiley-Blackwell 2012.

52. ¿Qué hacemos?
Cómo valoramos: tamizaje y evaluación con validez

53. No es lo mismo 5 kilos de grasa que 5 kilos de
músculo

54. ¿Cómo intervenimos?
¿Qué se ha intentado?

55. Inactividad
Malnutrición
Síntesis
Destrucción
Crecimiento
Muscular
Pérdida
muscular
NUTRIC:
Protein
EJERCICIO
Hormonas
La severidad de la sarcopenia depende de la relación entre ejercicio y
actividad.
Enferm/Daño
¿Está usted luchando contra la
sarcopenia?

56. Vía de la pérdida de músculo acelerado en la
Diabetes
Rita Rastogi Kalyani, Mark Corriere, Luigi Ferrucci. Age-related and disease-related muscle loss: the eff ect of diabetes,
obesity, and other diseases Lancet Diabetes Endocrinol. March 6, 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(14)70034-8

57. ¿Es beneficiosa la actividad
física para el
envejecimiento?
PREGUNTA

58. La actividad física AYUDA, PERO…
• 60% de mayores de 65 años son físicamente inactivos.
Hallal, P. C., et al. The Lancet, 380, 247e257.
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60646-1.

59. ¿Es muy tarde para Las Personas Adultas Mayores
y el ejercicio?
Retienen la capacidad de mejorar
su fuerza muscular después de
participar en un programa de
entrenamiento sistemático de
fuerza máxima siempre y cuando la
intensidad y duración del periodo
de entrenamiento sean suficientes
Pedersen BK, Saltin B. Evidence for prescribing exercise as therapy in chronic
disease. Scand J Med Sci Sports 2006; 16 Suppl. 1:3-63.

60. Tipos de Ejercicios en el Adulto Mayor
Aeróbico
Resistencia
Fuerza
Balance Flexibilidad
Am. Coll of Sports Medicine. Exercise and Physical Activity for Older Adults. Medicine
& Science in Sports & Exercise. 2009

61. SARCOPENIA
Fuerza
Dificultad para AVD
Potencia
Rx. Caídas y Fx
Actividad Física
Discapacidad
Resistencia
Fatigabilidad y dificultad
para ejercicio
Hunter GR, McCarthy JP, Bamman MM. Effects of resistance training in
older adults. Sports Med 2004; 34: 329-348.

62. ¿Y los antioxidantes?
¿Tienen justificación fisiopatológia? ¿Qué han demostrado?

64. * *
0
0.02
0.04
0.06
0.08
0.1
0.12
0.14
Ayuno Proteína
Síntesis
proteica
(%/h)
0.16
0.18
Jóven
Viejo
* *
Proteína + Ejercicio
50% incremento
100% incremento
Efecto sinérgico de ejercicio y proteína
Symons et. al. JNHA, 2010

65. LA Reconciliación de la medicina con el tratamiento no
farmacológico
• El gran Reto para la medicina contemporánea

66. El presente y la tendencia
Nuevos usuarios
Nuevos problemas
Nuevas metas
Nuevas competencias
Nuevos escenarios

67. SARCOPENIA
ICD - 10 M62.84
FRAGILIDAD
ICD - 10 "R54”
No olvidar HACER EL DIAGNOSTICO E
INTERVENIR
https://icd.codes/icd10cm/R54
Zhavoronkov A, Bhullar B. Classifying aging as a disease in the context of ICD-11. Front Genet [Internet]. 4 de noviembre de 2015 [citado 18 de abril de 2018];6. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4631811/

68. Mensajes clave:
• MM (cantidad y calidad) trazador resumen muy bueno para monitoreo salud y riesgo discapacidad A LO LARGO DE
LA VIDA.
• Alternativas tto: ejercicios (fuerza, potencia y resistencia), buen control ECNT (alejar la hosp) y NUTRICION.
• Nutrición
• > Proteínas AVB (1,2 a 1,5 kg/d).
• Uso de proteínas repartidas equitativamente.
• Uso de EAA anabólicos (leucina) para luchar contra la resistencia anabolica.
• El HMB como una alternativa anabólica que además tiene efecto en disminución del catabolismo.
• La vitamina D (hormona esteroidea) es muy importante por su efecto mas allá de hueso y prevención de
caídas y su gran prevalencia de deficiencia en AM.
• Todo esto necesita un sistema de salud Y ADECUACIÓN DE SERVICIOS que permitan su implementación.
• El desarrollo de programas de base comunitario con evidencia: INFORMACIÓN E INVESTIGACIÓN.