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- 1. PREVENCIÓN Y MANEJO DE LA FRAGILIDAD EN EL ANCIANO Nicolás Martínez Velilla Servicio de Geriatría Complejo Hospitalario de Navarra
- 2. Fernando Veiga Fernández (Herbelle Conforto-A Pontenova, 1962 – Lugo 2016) DEP
- 4. • ¿Qué es la fragilidad? Consecuencias • Prevalencia • Fragilidad en condiciones específicas • Herramientas para el diagnóstico • Posibilidades de prevención • Posibilidades terapéuticas
- 5. Slideshare Luis Miguel Gutiérrez Robledo,ALMA Slideplayer
- 8. Robusto Frágil Limitación funcional Discapacidad Dependencia Definición Intervenciones para mejorar la calidad y los resultados, y prevenir o retrasar deterioro funcional Prevención fragilidad Prevención fragilidad Tratamiento fragilidad Prevención discapacidad Tratamiento Deterioro funcional Prevención dependencia Tratamiento discapacidad Manejo de la dependencia Posibilidad de reversibilidad del deterioro funcional Fragilidad como un estado funcional dinámico
- 9. ¿Cuál de estos ancianos es frágil?
- 11. DISCIPLINAS QUE ESTÁN INCORPORANDO EL CONCEPTO DE FRAGILIDAD • GERIATRIA • ATENCIÓN PRIMARIA • Cirugías • Cardiología • Oncología • Hematología • Traumatología • Urgencias • Hospital • Paliativos • Preoperatorios / anestesia • VIH • Enfermedad renal crónica • EPOC • Enfermedad coronaria • Diabetes • HTA • Dolor • Polifarmacia • Calidad de vida • Discapacidad nosocomial • Nutrición • Insuficiencia cardíaca • Enfermedad de Alzheimer
- 18. • Artículo 6 de el Clinical Trials Regulation ((EU No 536/2014): si un determinado género o grupo de edad es excluido o infrarrepresentado, hay que dar una explicación. “Evidende biased”; bases legales • Una clasificación estandarizada de la fragilidad es potencialmente útil en la estratificación del riesgo y para describir las carácterísticas poblacionales • Fragilidad física: SPPB (velocidad de marcha) • Fragilidad y disfunción cognitiva: MoCA (3MS, MMSE) • Fragilidad y desnutrición: MNA-SF • Fragilidad y multimorbilidad: CIRS-G
- 23. Luis Miguel Gutiérrez Robledo,ALMA Slideplayer OCTOBE
- 25. globalmente • La característica fundamental de la fragilidad es una vulnerabilidad incrementada a estresores, debida al deterioro de múltiples sistemas fisiológicos, que condiciona una reducción de la reserva homeostática / resiliencia, y mayor riesgo de eventos adversos en salud • Más frecuentes en ancianos, con factores predisponentes, precipitantes y protectores conocidos • Fragilidad y discapacidad son conceptos distintos aunque relacionados • Concepto abstracto, multisistémico • Aproximación al concepto de edad biológica vs edad cronológica
- 33. Optimización de los recursos diagnósticos y terapéuticos Fragilidad --- Ageísmo --- ¿nueva forma de discriminación? Abuso del término injustificada, omnipresencia Inicio de la época del “Fragilismo”
- 34. Fragilidad cognitiva • Presencia simultánea de fragilidad física + deterioro cognitivo cuantificado objetivamente (MoCA <26) + CDR 0.5 + ausencia de demencia (Kelaiditi, JNHA 2013) • Alteración energética a nivel neuronal + disfunción de la producción energética • Velocidad de marcha + MoCA > constructo de fragilidad cognitiva para reconocer pacientes en alto riesgo de desarrollar demencia • Vulnerabilidad y reversibilidad
- 37. Herramientas electrónicas para identificar Fragilidad • eFI: 36 déficits de registros electrónicos rutinarios: mortalidad, hospitalización, instituc • Herramienta de cribado objetiva • FI-Lab +/- FI-Clin: 23 items+TA+FC: mortalidad, instituc, visitas médicas, fármacos, caídas, salud percibida • Permite detección subclínica (celular-clínico) (daño celular tiempo dependiente) • Nivel individual (intervención) Nivel poblacional (detección, predicción de riesgo) • Mejoría de la selección de poblaciones que se beneficiarán de intervenciones
- 46. MOMENTO HABITUAL Fragilidad: un Síndrome Complejo de Vulnerabilidad aumentada FRAGILIDAD Edad Determinantes vitales: Biológicos (incluyendo genéticos) Psicológicos Sociales Medio Ambientales Enfermedad crónica Disminución reserva fisiológica Resultados adversos •Discapacdad •Morbilidad •Hospitalizacion •Institutionalización •Muerte Posibles marcadores •Nutrición •Mobilidad •Actividad •Fuerza •Potencia •Cognición •Afectivo REVERSIBILIDAD Prevención /Retraso Fragilidad Promoción de la salud y Prevención Retrasar inicio Retraso, prevención de resultados adversos, cuidados MOMENTO ADECUADO CHRONIC DISEASES Lancet, November 2014
- 51. Prevención • Evidencia aún débil • VGI, interdisciplinaria • Evaluación de redes de apoyo • Reducción de polifarmacia • Estimulación cognitiva? • Evitar hospitalizaciones cuando pueda existir otra posibilidad asistencial • Evitar institucionalización • PREHABILITACIÓN
- 54. TRATAMIENTO – No farmacológico Ejercicios de resistencia - sarcopenia (debilidad muscular, funcionalidad e independencia) Mejorar función cardiorrespiratoria, movilidad, flexibilidad, equilibrio Mejorar función cognitiva, afectiva Mejorar autopercepción de salud, calidad de vida Disminuir riesgo de caídas, y sd postcaída, st si pre-fragilidad Disminuir carga asistencial, costes de atención primaria y secundaria Individualizar el tipo de ejercicio a cada paciente Intervenciones multidimensionales Ejercicio Nutrición Estilos de vida Entrenamiento cognitivo Revisión de tratamiento farmacológico Objetivos adecuados a cada contexto individual
- 55. TRATAMIENTO - Farmacológico Secretagogos de GH Modelo de decondicionamiento agudo (post-fractura de cadera) Limitado por disminución de tolerancia a glucosa y retención de líquidos No mejoría funcional Testosterona y DHEAs ¿Población objetivo? Mejoría en masa muscular, fuerza, densidad ósea, QOL ES: HPB, ca próstata, policitemia DHEA parece segura pero inefectiva IECA: beneficios en DM y post-ictus. En ancianos pude conseguir mayor fuerza y masa muscular, efecto que también se ha observado en roedores Ensayo clínico en desarrollo Estatinas: sesgo de selección en estudios. Mayor beneficio en reducción de eventos cardiovasculares (posible reducción de fragilidad). Posibles efectos adicionales en cognición y fracturas
- 56. NUTRICIÓN Suplemento nutricional proteico: Cawood AI Ageing Res Rev, 2012 36 RCT (n 3790 74 años ) y metaanálisis. Disminución de complicaciones, reingresos, fuerza prensión, peso. Difícil comparar cantidad proteica Beneficios clínicos, implicaciones económicas Cochrane Review (Milne AC) La suplementación produce pequeño pero consistente mejoría del peso No efecto en mortalidad (salvo ancianos desnutridos) Posible beneficio en complicaciones No evidencia de beneficios a nivel funcional, o estancia hospitalaria Dieta mediterránea se relaciona a incidencia de fragilidad Deficiencias de vitaminas D, E, A, B6 y B12, folato, carotenoides, zinc y selenio se asocian a fragilidad, pero no hay evidencia de que su suplementación sea útil para prevenir o revertirla
- 58. • La ingesta nutricional no adecuada es un factor de riesgo modificable de fragilidad. La evidencia actual apoya la importancia de una adecuada cantidad y calidad de alimento (energía, proteína, micronutrientes) • Sin embargo, hasta ahora ninguna intervención nutricional o suplementación ha demostrado ser efectiva en la prevención o tratamiento de la fragilidad. • Hacen falta estudios de investigación adicionales (enfocados a nivel funcional) para hacer recomendaciones definitivas • Mientras tanto se aconseja en ancianos frágiles una ingesta de comidas de alta calidad
- 62. Prevención del deterioro funcional y cognitivo a través de un programa de actividad física para pacientes geriátricos hospitalizados: ensayo controlado aleatorio
- 68. Yesavage 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 Control Interv Pre Post * 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 Control Interv Pre Post SPPB 0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0 Control Interv Pre Post ↑ 35% 1RM Prensa de PiernasEQ-5D (estado de salud actual) 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 Control Interv Pre Post
- 69. Fuerza Máxima y Envejecimiento (ISRAEL, 1992) • Hasta los 40-50 años meseta • > 50 años: ↓ fuerza • > 60-70 años: ↓↓ fuerza, ↑↑ caídas
- 70. Valoración geriátrica integral ¿por qué? • Dificultad de diagnosticar en ancianos, atipicidad, heterogeneidad, paucisintomático, multimorbilidad, cronicidad,… • Los instrumentos habituales no son útiles • Múltiples revisiones sistemáticas y meta análisis han demostrado el papel de la VGI en el manejo y resultados de ancianos frágiles (Rubenstein JAGS 1991; Stuck Lancet 1993; Ellis, BMJ 2011) • Diferentes medios asistenciales: Comunidad ( Stuck Arch Intern Med 2000), domicilios ( De Almeida JAMDA 2015), agudos (Ellis BMJ 2011; Baztán BMJ 2011), residencias (Fiatarone NEJM 1994).
- 76. MENSAJES PARA LLEVAR A CASA • La geriatría y la fragilidad están “contaminando” todos los aspectos relacionados con el envejecimiento • Gran heterogeneidad en la definición y aplicación del concepto • Lo importante no es cómo definirlo, sino qué hacer una vez definido • La fragilidad es prevenible y tratable. De momento con medidas no farmacológicas • Necesidad de extensión del concepto y manejo de la fragilidad a nivel nacional (como BGS)
Notas del editor
- In the first place, we should ask ourselves two questions: what is frailty? Are all the elderly people frail? Which of these elderly patients are frail? All of them, none? What does it mean, what does it suppose, what do we have to do if we think that a patient is frail? Most of us probably will agree with the idea that the strong man is not frail, and that the one who needs help it is frail (he is in a high risk of falling for example).
- En el hospital parece más atractivo el IF por las variables disponibles. Mejor desempeño al alta y 6 meses. Dificil st en urgencias el fenotipo Cirugía: ambos mejoran la estimación convencional de riesgo quirúrgico. Revisiones a favor. Mayor evidencia en cirugía cardíaca; si bien no para seleccionar casos, sí para refinar el apoyo perioperatorio
- Campbell y Buchner, 1997. Síndrome biológico de disminución de la reserva funcional y resistencia a los estresores, debido al declive acumulado de múltiples sistemas fisiológicos que originan pérdida de capacidad homeostática y vulnerabilidad a eventos adversos. Linda Fried, 2001. Cardiovascular Health Study. Fenotipo. Kenneth Rockwood, Canadian Study of Health and Aging. Índice de fragilidad Delphi, Rodríguez Mañas La fragilidad es un síndrome de disminución de reserva funcional y resistencia a estresores, que provoca vulnerabilidad Identifica sujetos en riesgo de deterioro funcional Multidimensional, dinámica, no lineal Es diferente de la discapacidad y comorbilidad, enfermedades la modulan Puede ser reversible JE Morley, 2013: Síndrome médico de causas múltiples caracterizado por pérdida de fuerza y resistencia, y disminución de la función fisiológica, que aumenta la vulnerabilidad individual para desarrollar dependencia o fallecer Rasgo de fragilidad de Pedro Abizanda
- How is cognitive frailty different from cognitive reserve? Cognitive reserve refers to the capacity of a given individual to resist cognitive impairment or decline. Educational level and prior cognitive abilities have been shown to be important determinants of cognitive reserve (10-12). Cognitive reserve has been linked with resilience of brain function and structure in the presence of disease, injury, or other factors that alter physiological functioning (13). While cognitive and brain reserve undoubtedly have some common underpinnings, the relationship between these types of reserve is still not fully understood Enfermedades orgánicas: daño cerebral con posible expresión clínica variada Alhzeimer: demencia Rather than foreshadowing or predicting underlying, specific brain diseases, CF may be a concept which identifies a proclivity toward cognitive functional decline, a loss of resiliency and adaptability to challenge, that could lead to negative health outcomes such as diminished executive abilities and increased dependency, both of which could exacerbate other negative physical health outcomes associated with frailty As employed by Keleiditi and colleagues, cognitive reserve implies a passive process similar to the concept of ‘brain reserve capacity’ first proposed by Katzman (5), and Satz (6) who define reserve in terms of the amount of brain damage (e.g. aging changes, microvascular changes, white matter loss) that can be sustained before reaching a threshold of detectable clinical expression. Analogously, according to Keleiditi et al., the appearance of CF would be established with the slightly abnormal CDR score of 0.5. In contrast, a possibly more attractive model of cognitive reserve, one that is more ‘active’ could be used. Such a model would suggest that the brain actively attempts to manage damage or age-related changes by either using pre-existing cognitive processing approaches or by using compensatory mechanisms (7, 8). Thus, an active model of cognitive reserve implies that underlying it are neural networks and neuronal connectivity that are more efficient, have a greater capacity or are more flexible in individuals with greater reserve than those with less. Consequently, high brain reserve persons may be more capable of coping with challenges imposed by age-related brain changes or systemic or brain disease. Significant variability exists in cognitive reserve among individuals and epidemiologic studies have suggested that good proxies for amount of cognitive reserve include measures of economic attainment, level of education, IQ, and degree of literacy (9). This type of information might be useful to clinicians trying to estimate cognitive reserve and find ways of augmenting it even in the later years.
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- Figura 1: Utilidad de la fragilidad según grado de complejidad / situación crónica en diversos grupos de población. A) La fragilidad cómo base para el cribado poblacional de personas en situación de riesgo que podrían beneficiarse de las acciones preventivas para evitar o revertir el proceso hacia la discapacidad B) La fragilidad como base para el diagnóstico situacional (¿en qué momento de su trayectoria vital está el paciente? ?¿qué grado de reserva tiene ésta persona?¿está próximo a la situación de final de vida?¿su situación es potencialmente reversible?) en pacientes crónicos complejos y/o con enfermedades crónicas avanzadas.