herniasventrales-170421205231.pptx

HERNIAS VENTRALES
Y LUMBARES
MD. CRISTHIAN YUNGACALLE.
R2 CIRUGÍA GENERAL

HERNIAS VENTRALES
Representan defectos
fascia y los músculos
de la
de la
pared abdominal a través de
los cuales puede salir
contenido intraabdominal o
preperitoneal.
Fuente: F. Charles Brunicardi, MD, FACS, Schwartz’s Principles of Surgery, Tenth Edition, McGraw-Hill Education Editorial 2015, pag. 1295

HERNIAS VENTRALES Y
EVENTRACIONES
⯈Hernia Ventral
Son las hernias primarias de la
pared abdominal,
independientemente de las
inguinales.
⯈Eventración
Inc
que
luyen cualquier hernia
surja a través de una
incisión previa.
Fuente: Courtney M. Townsend, Jr., MD y Cols, Sabiston Tratado de Cirugía, 20.th Edición, Elsevier España 2016, pág.. 1128

CLASIFICACIÓN DE HERNIAS VENTRALES
De la pared anterior
• Línea media.
• Umbilicales.
• Epigástricas.
Hernias ventrolaterales
• Línea semilunar.
• Speigel.
Hernias de la pared lateral
• Congénitas: Petit y Grynfeltt.
• Adquiridas: Lumbares.
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición,AMH, México 2019, pág.. 349

EN BASE AL DEFECTO HERNIARIO
■ Clasificación propuesta por Herszage (2005).
Pequeñas
• Hasta 3cm de diámetro.
Moderadas
• 3 – 6 cms de diámetro.
Grandes
Muy Grandes
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición,AMH, México 2009, pág.. 349

Fuente: Courtney M. Townsend, Jr., MD y Cols, Sabiston Tratado de Cirugía, 19.a Edición, Elsevier España 2013, pág.. 1295
INCIDENCIA
• Incidencia
• Ventrales adquiridas 15 -20%
• Umbilicales – Epigástricas 10%
• Factores de Riesgo
• Edad Avanzada
• Género masculino
• Sobrepeso
• Apnea de sueño
• Enfisema pulmonar
• Prostatismo
• Infección de heridas

HERNIA UMBILICAL
⯈4 – 13% de las hernias de la
pared abdominal.
⯈ Predominante en mujeres.
⯈ Adquiridas:
⯈ Cierre defectuoso de la cicatriz
umbilical al nacer.
⯈ 90% en la edad adulta.
⯈Patología muy común a partir de
los 50 años.
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición,AMH, México 2009, Cap.42,
pág. 337

⯈ 30 – 40 % de los recién nacidos.
⯈ 84 % de los bebes prematuros.
⯈ Cierre espontáneo 2 – 4 años.
⯈ Cierre deficiente.
⯈ Hernia adquirida del adulto.
Clasificación
Origen
• Congénitas
• Adquiridas
Localización
• Umbilicales
• Paraumbilicales
HERNIA UMBILICAL
Fuente: Courtney M. Townsend, Jr., MD y Cols, Sabiston Tratado de Cirugía, 20.th Edición, Elsevier España 2016,

HERNIA UMBILICAL
Etiopatogenia
⯈Variaciones
anatomoembriológicas:
⯈ Deficiencia de
entrecruzamiento de las
fibras.
⯈ Alteración de la
disposición de las fascia
umbilical.
⯈ Distensión abdominal.
⯈ Deficiencias de colágeno.
⯈ Multiparidad.
⯈ Diálisis peritoneal
⯈ Cirrosis 25%
LÍNEAALBA:
• Decusación Sim
doble 20%
• Decusación Tri
ple o
ple 70%

HERNIA UMBILICAL: CUADRO CLÍNICO
⯈ En los niños: tumoración reductible asintomática.
⯈ En la mujer:
⯈ Común durante embarazo.
⯈ Anillo y saco herniario son mayores que en los hombres.
⯈ Distensión de la piel.
⯈ Ulceras.
⯈ Cirróticos: estallamiento y fuga de líquido ascítico.
⯈Por el tamaño del anillo el contenido es casi siempre
epiplón.
⯈ 80% 🡒 epiplón hemorrágico o con necrosis.
Fuente: Courtney M. Townsend, Jr., MD y Cols, Sabiston Tratado de Cirugía, 20.th Edición, Elsevier España 2016,

HERNIA UMBILICAL: TRATAMIENTO
⯈Hernias de tipo congénito:
⯈ Manejo expectante durante los dos
primeros años.
⯈ No se indican técnicas libres de
tensión.
⯈ Intervención quirúrgica luego de dos
años.
⯈Incisión:
⯈ Media luna.
⯈ Criado (1981) 🡒 Transumbilical
vertical.
⯈ Smith Behn 🡒 Incisión horizontal.
⯈ El-Dessouki 🡒 Transumbilical con
resección de tejido en forma de doble
medio cono.
Fuente: Mayagoitia G. Juan C., Hernias de la pared abdominal; tratamiento actual, 2da Edición,AMH, México 2009,

HERNIA UMBILICAL: TÉCNICAS CON
TENSIÓN
Herniorrafia
Cierre Simple
Técnica de
Rothschild
Técnica de
Mayo
Técnica de
Zeno

TENSIÓN
Técnica de borde a borde o
cierre simple
 Mejor opción.
 Menor recidiva.
 Cierre con sugete continuo para
distribuir la tensión a lo largo del
defecto.
Incisión vertical.
Incisión semicircular

cierre simple
Disección del saco. Disección preperitoneal. Sutura continua simple Sutura continua
entrelazada y
fijación de la piel a
la aponeurosis

Incisión transumbilical. Disección de los colgajos
cutáneos y del saco
Sutura continua
intradérmica e hilos de
fijación de la piel a la
aponeurosis
cierre simple

Técnica de Mayo
William J. Mayo en 1901.
• Resección del saco herniario.
• Cierre del peritoneo.
• Aproximación de los bordes
del recto hacia la línea media.
• Cierre del defecto herniario.
(Borde superior sobre borde
inferior) con puntos en “U.”
TENSIÓN

Técnica de Mayo

Técnica de Rothschild
 Se tallan dos colgajos de las vainas
rectangulares de los rectos.
 Se superponen.
 Se suturan en la línea media.
 Indicada sólo en adultos.
Técnica de Zeno
 Técnica de Mayo invertida.
 Borde inferior sobre el borde superior.
 Indicada cuando hay adherencia de las
vísceras al borde superior.
TENSIÓN

HERNIA UMBILICAL: TÉCNICAS LIBRES DE
TENSIÓN
Técnicas
libres
de
tensión
Rives
PHS y UHS
Tapón de malla
Técnica en “H”

TÉCNICA DE RIVES
 Disección de saco herniario.
Disección del espacio preperitoneal. (6cm)
Colocación de la malla por medio de la técnica del
“paracaídas”.
Puntos en aponeurosis mientras se sostiene la
malla, regresando el punto en “U”.
Cuatro puntos se estiran.
Introducción de la malla.

TÉCNICA PHS Y UHS
■ Disección del saco.
■ Seccionar el flap externo, dejando una ceja de 1
cm.
■ Se coloca el flap interno dentro del espacio
preperitoneal y se expande.
■ Flap externo se fija a la aponeurosis con 8 o 4
puntos.
■ No se cierra el defecto.
■ Se fija la cicatriz umbilical al borde inferior de
defecto herniario.

■ Enrolla una malla rectangular de 4 x 13 cm.
■ Se aplica una sutura circunferencial, para
darle forma de reloj de arena.
■ Se inserta el tapón en el defecto. (La sutura
debe quedar en el defecto)
■ Se fija el tapón con 6 – 8 puntos.
■ Se fija la cicatriz umbilical protegiendo el
tapón con tejido celular subcutáneo.
TÉCNICA TAPON DE MALLA

TÉCNICA EN H
■ Ángel Celdrán (1994)
■ Disecar el saco herniario y el espacio
preperitoneal.
■ Se toma un segmento de la malla de
polipropileno y se corta formando una
“H”.
■ La banda central debe ser más ancha que al
diámetro transversal del defecto.
■ Los puentes que unen la malla deben tener 1
cm.
■ Se fija la malla al defecto mediante puntos
en “U”

HERNIA UMBILICAL: LAPAROSCOPÍA
IPOM (INTRA PERITONEAL ONLAY MESH)
■ Técnica habitual de reparación
de hernias ventrales e
incisionales.
■ Ventajas:
■ Menor recidivas.
■ Recuperación rápida.
■ Reforzamiento de la línea media.
■ Desventajas:
■ Costo.
■ Mayor incidencia de seromas.
RicardoA. Torres. El arte de la cirugía laparoscópica , Hernias de la pared abdominal; 1ra Edición,AMOLCA, 2011,

HERNIA UMBILICAL: LAPAROSCOPÍA
Técnica de Rives
laparoscópica
■ Se levanta un colgajo peritoneal
que incluya el saco herniario..
■ Se coloca la malla.
■ Se cierra el colgajo peritoneal con
suturas o grapas.
■ Ventajas:
■ Menos incidencia de seromas.
■ Mallas baratas.
■ Desventajas:
■ Procedimiento muy difícil.
■ No enrecurrencias.

HERNIA EPIGASTRICA
⯈Protrusión de grasa preperitoneal a través
de un defecto localizado en la línea alba.
⯈ Más común en hombres, y entre las
edades de 20 – 50 años.
⯈ 3 – 5 % de todas las hernias
⯈ 20%: Varias hernias

HERNIA EPIGASTRICA
ANATOMÍADE LA LÍNEAALBA
⯈ Se extiende desde el apéndice xifoides hasta la
sínfisis del pubis.
⯈ Conformada por la unión de las aponeurosis de
los músculos anterolaterales.
⯈ Las hojas aponeuróticas se decusan con las del
lado opuesto.
⯈ Delante de la línea alba:
⯈ Tejido subcutáneo y piel.
⯈ Detrás, de superficial a profundo:
⯈ Grasa preperitoneal del ligamento falciforme.
⯈ Peritoneo.
⯈ Vísceras.

Clínica
en línea media
■ Tumoración
supraumbilical.
■ Dolor que se exacerba con
maniobras de Valsalva, y que cede
con el reposo.
■ Casi nunca es reductible.
■ En pacientes delgado es es fácil el
reconocimiento.
■ Estrangulación e incarceración son
raras.
Diagnóstico
■ TC, Ecografías.
Diagnóstico
• Lipoma
• Quistes de piel
• Desmoides (neoplasia)
HERNIA EPIGASTRICA

■ Incisión transversa en la piel.
■ Disección hasta el borde del
saco herniario para acceder al
espacio preperitoneal.
■ Reducción o extirpación del
saco.
■ Exploración digital de la zona.
■ ≤ 1.5 cm 🡒 sutura simple no
absorbible.
■ > 1.5 🡒 malla de
polipropileno.
Técnica convencional abierta

Técnica laparoscópica
■ Un puerto 10mm en la línea
media Infraumbilical (lente
30º), 2 laterales 5mm
■l
D
aitv
eir
sa
ió
le
n
s.del ligamento
falciforme.
■ Reducción del saco herniario.
■ Medición del anillo. (malla
debe ser 5cms más grande
que el anillo)
■ Fijación de la malla con
cuatro puntos de material no
absorbible
PROCEED y DUAL MESH

HERNIA DE SPIEGEL
■ 0.12 – 2 % de las hernias.
■ Frecuente 60 – 80 años
■ 90% es por debajo de la línea
semicircular de Douglas
■ Diámetro 0,5-2cm
Mayoría de los casos consiste en
una protruccion de grasa
preperitoneal

■ CONGENITAS
■ ADQUIRIDAS
■ TEORIA DE LA ESTRUCTURA
MUSCULO APONEUROTICA
■ Otros Factores (Obesidad, EPOC,
Embarazo múltiple, perdida
rápida de peso en obesos)

Clínica
■ Dolor con mas palpable o sin
ella.
■ Intermitente.
■ Aumenta con maniobras de
Valsalva.
■ Hay riesgo de encarcelación.
■ Epiplón
■ Asas intestinales.
■ Casos raros: apéndice, colon,
ovario, divertículo de Meckel.
Diagnóstico
■ Ecografía.
■ TAC.
HERNIA DE SPIEGEL

TÉCNICA DE RIVES

TÉCNICA PHS Y UHS

Técnica laparoscópica
IPOM (INTRA PERITONEAL ONLAY MESH)

HERNIAS LUMBARES
⯈ Representan el 2% de las hernias ventrales.
⯈ Pseudohernias: espontáneas y traumáticas.
Clasificación
• CONGÉNITAS (20%)
• Petit
• Grynfeltt
• ADQUIRIDA (80)
• Primarias (55%)
• Secundarias (25%):
-Traumáticas (25%)
• Fracturas costales
• Accidentes
automovilísticos
-Incisionales (50 – 60%)
• Cirugía ortopédica.
• Lumbotomías.

TRIÁNGULO DE GRYNFELT
Base: duodécima costilla
Borde externo del cuadrado lumbar.
Oblicuo interno.

Triángulo superior Triángulo inferior
Triangulo invertido (vértice hacia abajo) Triangulo vertical (vértice hacia arriba)
Muy largo Mas pequeño
Más constante Poco constante
Frecuente sitio de hernias Infrecuente sitio de herniación
12 nervio torácico No nervios
Primer nervio lumbar No nervios
Avascular Vascular
Cubierto por el dorsal ancho Cubierto por fascia superficial y piel
Suelo: unión de las capas de la fascia
toracolumbar para formar la aponeurosis del
músculo transverso
Suelo: fascia toracolumbar, músculo oblicuo
interno y parcialmente el transverso

Clínica
■ Asintomática.
■ Aumento progresivo de
volumen pequeño o grande
en alguno de los flancos.
■ Dolor al haber compromiso
vascular.
■ Riesgo de incarceración: 25%
■ Riesgo de estrangulación: 8 –
18%.
■ Grynfeltt y Petit: mayor riesgo
de incarceración.
Diagnóstico
■ Ecografía
■ Tomografía
■ Electromiografía
■ Para verificar si la
musculatura está
denervada.
HERNIAS LUMBARES

ABIERTAS
TÉCNICA DE RIVES
⯈ Se coloca al paciente en posición de lumbotomía.

• Incisión oblicua de Ponka
• Localizar el saco y se explora con cuidado para no
lesionar su contenido
ABIERTAS
TÉCNICA DE RIVES

ABIERTAS
TÉCNICA DE RIVES
■ Disecar el espacio preperitoneal
con un margen de 8 cm de los
bordes del anillo.

1)Malla de polipropileno y suturada
 oblicuo externo,
 dorsal ancho,
 periostio de la cresta iliaca
mediante puntos sueltos de 2/0.
2)Aproximación de los bordes libres
de los MOE y DA
3)Flap de fascia glútea y se cubre el
defecto restante
4)Colocación de una segunda pieza
de malla sobre la reparación
1)
2) 3) 4)
ABIERTAS
TÉCNICA DE RIVES

■ Incisión pararrectal vertical.
■ Se incide la aponeurosis para
llegar al peritoneo.
■ Liberar en su totalidad el saco
herniario.
■ Disecar el espacio preperitoneal
con un margen de 8 cm de los
bordes del anillo.
■ Colocación de la malla con
algunos puntos de fijación con
sutura de polipropileno y grapas
en la cara interna de la cresta
ilíaca.
TÉCNICA DE
ACCESO ANTERIOR

Laparoscópica
• Se realiza en < del 5%
• Vía
• Total extraperitoneal
• Transabdominal

• Incisión de 12mm a nivel de la línea axilar media
en un punto intermedio entre el reborde costal y
la cresta iliaca
• Disección a través del musculo hasta llegar a
peritoneo
• Disección digital, separar el peritoneo del M.
Transverso
• 1)Trocar de 12mm, utilizando lente 30º
• 2) Trocar por debajo de 12va costilla
• 3) trocar por arriba de la cresta iliaca
• Localiza, delimita el defecto, coloca malla pp y
se fija con Tackers.
TOTAL
EXTRAPERITONEA
L

• Decúbito lateral sobre el sitio de la hernia
• 1 Puerto de 10mm a nivel umbilical
• 2 puertos 5mm por arriba y abajo
• Se identifica
• Se tracciona el saco herniario y su contenido
• Fijación de la malla al tejido muscular sano y los
bordes óseos (12va costilla o cresta iliaca)
• Hernias inferiores pueden requerir la fijación al
cooper
VIA
TRANSPERITONEA
L

“AQUEL QUE NO HA
FRACASADO NUNCA, ES
QUE NO HA INTENTADO
NADA”
OG
MANDINO

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