cirugía

1. HERNIAS

2. CONCEPTO DE HERNIA
La palabra "hernia" hace referencia principalmente al bulto
a modo de tumoración causada por la protrusión del
intestino o de algún órgano a través de la pared que lo
contiene.

3. HISTORIA (albores – siglo XVII)
Mesopotamia
4000 a.C
"Herniotomía"
Dionis
1707
Sección de anillo inguinal
Grecia
400 a.C
"reducción de hernia
estrangulada"
Alejandría
900 a.C
"Hernia inguinal
bilateral"
Merneptah
1224 –1214 a.C
"herida en region
inguinal"
Enciclopedista Celso
25 – 50 a.C
"Heliodoro"
Pierre Franco
1556
"Descripción de
hernia estrangulada"
Siglo XVII
Varias hernias con contenido
de organos genitales femeninos
Lavater
1691
Hernia de ovario y
trompa
Littre y Mery
1700
Hernía con D. de
Meckel

4. HISTORIA (Siglos XVIII y XIX)
Antonio de Gimbernat y
Arbos (1793)
“Ligamento lacurnar”
Astley Cooper
“fascia transversalis,
cremastérica y lig. de cooper"
Colle (1811)
“Ligamento
inguinal”
Hesselbach (1814)
“Triángulo de
Hesselbach”
Jules German Cloquet
(1817)
“Cierre del proceso vaginal”
Sir John Erichsen (1888)
“resección intestinal con
anastomosis en hernia
estrangulada”
Lord Joseph Lister
(1870)
“Cirugía antiséptica”
von Mickulicz (1904)
“cirugía aséptica”
Billroth ()
Lucas-Championniére (1881) antisepsia y asepsia,
ligadura alta del saco y estrechamiento del orificio
inguinal profundo

5. HISTORIA (Finales XIX y principios XX)
Eduardo Bassini (1844 – 1924)
• 1867 herida de bayoneta reg inguinal
derecha (desarrollo cirugia antiseptica)
• 1884 realizo su operación
• Bassini y Halsted establecieron el
cuarto principio de la cirugia moderna
de la hernia inguinal
George Paul La
Roque
"Solución
intraabdominal"?

6. Etiopatogenia
Perdida de estructura y
función de tejidos que
soportan altas cargas.
Músculo
Tendones
Fascia
Mecanismos biológicos
fundamentales
Fascia
Herida
quirúrgica

7. CLASIFICACION
Etiología Congenitas: Se presentan por trastornos del desarrollo.
Adqueridas: Se presentan por transtonos del tejido
conectivo.
Primarias: Se producen de manera
espontánea.
Secundarias: asociadas a una cicatriz de la
fascia o con traumas.
Morfología Intersticial: su contenido yace entre los planos de la pared abdominal, producida por el borde lateral
de la vaina del musculo recto.
Preperitoneal: cuando la estructura que sale por el defecto es solo la grasa extra-peritoneal.
Por deslizamiento: protrusión de la porción extraperitoneal del intestino, vejiga, el uréter, el ovario y
otras estructuras, que pasa a través de la pared abdominal y la víscera forma parte del saco
herniario.
Manejo Reducible: hernia que puede volver a entrar en la cavidad del cuerpo de la que protruye con
facilidad.
Irreducible: hernia que no puede ser reducidad.
Evolución No complicada: sín sintomas de estrangulamiento de asas.
Estrangulada: hernia en la que se ve comprometida el suministro de sangre del contenido
encarcelado.

8. Clasificación
Según localización Según contenido del saco herniario
Hernia de Ritcher: contiene sólo parte de
la pared del intestino.
Hernia de Littré: contiene un diverticulo
de Meckel
Hernia de Amyad: contiene apendice
cecal con apendicitis.
Hernia de Garengeot: contiene el
apendice cecal sin apendicitis.
Hernia de Gibbon: contiene un
hidrocele.

9. Hernias
Epigástricas
•Son hernias primarias encontradas en
la pared anterior entre el apéndice
xifoides y el ombligo, usualmente
cerca o en la línea alba.
•Es la segunda hernia de la línea media
después de la hernia umbilical.
•> 75% asintomáticas.
•Adultos entre la tercera y quinta
década de vida.

10. Anatomía

11. Etiopatogenia
Resultado de múltiples
factores
Debilidad congénita de la línea alba, falta de fibras decusadas en la línea media,
aumento de la presión abdominal, debilidad de músculos circundantes y/o
tensión crónica de la pared abdominal.
Witzel Otros autores
Defecto de la
fascia profunda
Grasa preperitoneal
penetra en los
orificios fasciales.
Presión
abdominal

12. Diagnostico
•Hallazgo casual de examen físico.
•¿Dolor? Por encima del ombligo se exacerba al estar de pie o toser, se alivia en posición supina.
•¿Aumento del dolor? Relacionado con incarceración, común en hernias pequeñas.
•Se describe una masa blanda, pequeña, reducible, en la línea media por encima del ombligo.
•¿Duda? Ecografía de tejidos blandos abdominales o tomografía de abdomen.

13. Tratamiento
Objetivo → mejoría de síntomas y prevenir la presencia de complicaciones.
•Paciente en decubito supino y anestesia general o locorregional. Anestesia local en hernias
pequeñas.
•Se realiza incisión vertical en la línea media sobre la hernia. Se diseca hasta el plano músculo-
aponeurotico.
•Se identifica defecto y se lo reduce o extirpa.
•Tecnicas quirurgicas:
Con tensión: Sin tensión:
-Sutura Simple -Vía anterior
-Tecnica de Mayo o Quenu -Laparoscopica

14. Técnicas Quirúrgicas (Con tensión)
Sutura Simple Técnica de Mayo

15. Técnicas Quirúrgicas (Sin tensión)
Prótesis
Preaponeurótica
Retromuscular
Retroaponeurótica
Mayor índice de recidivas
Polipropileno
• Más utilizada por su grado de
integración.
• Evitar contacto con contenido
abdominal por riesgo a adherencias y
fístulas intestinales.
¿PTFE?

16. Técnicas Quirúrgicas (Sin tensión)
Prótesis Tras el reparamiento del saco...
Prótesis tipo plug Se cierra el defecto herniario con una prótesis en forma de tapón (prótesis enrollada
o preformada).
Prótesis pre o
supraaponeurótica
Se repara el defecto con una prótesis suturada a los bordes del defecto o mediante
sutura simple colocando una prótesis de refuerzo encima.
Prótesis retromuscular
(Rives – Stoppa –
Wantz)
El defecto se repara mediante sutura de la hoja posterior de la vaina de los rectos y
colocando una prótesis en el espacio retromuscular.
Prótesis
retroaponeurotica-
preperitoneal.
Tras la reducción del saco herniario se diseca el espacio preperitoneal y el defecto se
repara mediante una protesis colocada en dicho espacio.
Prótesis intraperitoneal Se repara el defecto con una protesis intraperitoneal. Debe ser de un material que
evite la formación de adherencia.

17. Técnicas Quirúrgicas (Sin tensión)
Reparación Laparoscópica → recomendada en las hernias de más de 3-4cm.
Pueden utilizarse trocar de 10-12
m para la optica y dos de 5mm
como canales de trabajo.
La protesis debe sobrepasar el defecto
al menos en 5cm y se fija mediante
agrafes permanentes y/o absorbibles

18. Pared Abdominal Y
Hernias De Pared
Abdominal
BRIAN PAREDES

19. Anatomía de Pared Abdominal
Puntos Anatómicos importantes
• Vaina de músculo recto del abdomen
• Línea alba
• M. recto del abdomen
• Línea semilunar de Spiegel
• Intersecciones tendinosas
• Ligamento inguinal (aponeurosis M. oblicuo externo)
• M. oblicuo externo del abdomen
Hansen JT. Anatomía clínica (3a. ed.). Madrid: Elsevier Health Sciences Spain - T; 2015. Created from ucsgsp on 2019-01-08 05:37:20.

20. Anatomía de Pared Abdominal
Planos anterolaterales del abdomen
• Piel
• Tejido subcutáneo
• Fascia de revestimiento
• M. abdominales
• Fascia endoabdominal (fascia
transversal)
• Grasa extraperitoneal
• Peritoneo
• Peritoneo parietal
• Peritoneo visceral
Hansen JT. Anatomía clínica (3a. ed.). Madrid: Elsevier Health Sciences Spain - T; 2015. Created from ucsgsp on 2019-01-08 05:37:20.

21. Anatomía de Pared abdominal - Vasos Arteriales

22. Anatomía de Pared
abdominal - Vasos Venosos
Forman vía anastomótica entre sistema cava
sup. E inf.
Misma disposición que vasos arteriales

23. Anatomía Pared
Abdominal
v6 últimos intercostales
vN. iliohipogástrico (plexo Lumbar)
vN. ilioinguinal (plexo Lumbar)
vM. recto – 6 ultimos intercostales
+ N. iliohipogástrico
vM. olbicuo ext. E int. = N.
intercostales + iliohipogástricos +
ilioinguinal

24. Anatomía abdominal e Incisiones
Quirúrgicas
Incisiones
• Longitudinal (sobre o fuera línea media)
• Paramedial (a 3cm de línea media)
• Transversal (lateral o cruzando línea media)
• Oblicua ( de arriba hacia abajo en dirección
al flanco)
Transversal y oblicua divide los músculos o los
separa con técnica roma y siguiendo dirección
de fibras

25. Hernias de
Pared
Abdominal
Hernia: Protrusión o proyección de
órgano a través de una pared que lo
contienen o de una cavidad donde se
encuentra contenido normalmente.
Hernia abdominal: protrusión de
peritoneo parietal, tejido celular
preperitoneal y vísceras
Se clasifican según ubicación y
etiología

26. Clasificación Etiológica
Hernias ventrales
Congénitas
Defecto de pared abdominal
presente desde nacimiento
Onfalocele
Gastroquisis
Adquiridas
Primaria: Deterioro de
estructuras pared abdominal
(aponeurosis – músculos) sin
incisión quirúrgica
H. Umbilical
H. Spiegel
H. De línea alba o epigástrica
Incisional: fracaso de
cicatrización de incisión en
pared anterior

27. Defectos de pared abdominal –
Congénito
ONFALOCELE
Defecto umbilical
Regresión incompleta visceral a la cavidad
Cubierto por: peritoneo, gelatina de
Wharton y membrana amniótica
GASTROQUISIS
Fracaso vascularización de PA – defecto paraumbilical derecho
Protrusión vísceras o cubiertas

28. Hernia epigástrica
• Línea Alba (apéndice – ombligo)
Localización
• Pequeñas, múltiples, frecuentes en epigastrio,
>hombres 4ta – 5ta década, infrecuente niños
Característica
• Asintomática, dolor vago supraumbilical,
exacerba de pie, disminuye en supino.
Manifestaciones
• Masa blanda, pequeña, reducible,
Examen físico

29. Hernia Umbilical
Afección en anillo
umbilical
10% en todos RN, +
común en
prematuros
Cierre espontáneo
(+/- 5 años)
• Si no hay cierre – tto:
cirugía electiva
En adultos son
asintomáticas,
vuelven
sintomáticas
cuando ↑ tamaño
o se incarcerada

30. Hernia Umbilical
Infantil
Predisponente:
Prematuridad y
bajo peso, Sx
Down, trisomía
13 y 18
Resolución
espontánea
Adquirida
Por ↑ presión
intraabdominal
Pacientes:
ascitis, diálisis
peritoneal,
embarazo
Paraumbilical
> Mujeres
Causa: Defecto
de línea alba y
fascia umbilical
Complicaciones:
incarceración,
inflamación y
gangrena más
común
Umbilical
del
adulto
14 veces mayor
incidencia de
incarceración

31. Hernia de Spiegel
Localización: línea arcuata (más común)
Epidemiología:
◦ Común adultos jovenes (edad media)
◦ 1 – 2% Hernias de pared abdominal
◦ Desarrollo es lento
Manifestaciones clínicas:
◦ Clínica depende de tamaño, tipo y contenido de hernia
- Reductible: dolor
- Signos de obstrucción intestinal
- Mas y dolor localizado intermitente
Diagnóstico:
◦ Ecografía (sen y esp) operador dependiente
◦ TC mejor imágenes y visualización de contenido
Tratamiento:
Incisión transversal con reparación de tejido y colocación de malla
sublay

32. Hernia Incisional
Más frecuentes
Causado por falla en técnica quirúrgica o falla en
cicatrización de herida
• Sitios cicatrización defectuosa
• Sitios de punción o sutura creados durante el cierre
• Sitio de procedimiento previo
Localización
• Triada: zona afectada por cicatriz quirúrgica o traumática, dolor,
tumoración reductible o inrreductible
Diagnóstico clínico

33. Técnicas Quirúrgicas

34. Hernorrafia
umbilical /
técnica con
tensión
Indicación: hernias pequeñas (<2cm)
Contraindicado: hernia >2cm, multisaculares, obesidad, debilidad
de pared abdominal
1. Técnica de sierre simple o borde a borde
◦ + usada, mejores resultados
◦ Abre piel, TCSC, disección de saco herniario e introducción en
espacio preperitoneal, disección pinza roma 1 – 2 cm para facilitar
aproximación de aponeurosis, sutura.
◦ Uso hilo Prolene 3/0

35. Técnica Mayo
Se solapa hoja aponeurótica superior sobre la
inferior.
Se fija hoja aponeurótica superior a la inferior
con varios puntos en U.
Borde libre de hoja superior se fija a la cara
anterior de hoja inferior con puntos separados.
Técnica con mayor número de recidivas

36. Hernioplastia umbilical con malla
Técnica en H
Indicación: hernias umbilicales o epigástricas 1,5 – 5 cm
Disección espacio preperitoneal, con pinza roma tipo Kelly,
mediante disección de 3 – 4 cm alrededor del borde interno del
orificio herniario (técnica Rives umbilical).
Utiliza malla polipropileno ligero 9 x 13cm
Se corta la malla: banda central tiene ancho igual o mayor al
diámetro transversal del defecto herniario, puentes deben tener
1cm para que la longitud de cada banda sea 6cm.
Se introduce banda central en el defecto y se fija con puntos en U.
Resto de malla queda sobre aponeurosis y se fija con puntos
simples
Ventaja: sencilla, fácil reproducible, uso en hernias mayores de 1-
2cm, bajo índice de recurrencia (1-2%), no presenta tensión.
Desventajas: formación de seroma, ISQ, rechazo de malla. Parte
de malla queda en contacto con TCSC

37. Técnica Laparoscópica
Técnica IPOM
IPOM (intraperitoneal Onlay Mesh).
Más habitual para reparación laparoscópica en
Hernias ventrales e incisionales
Uso principios liberación de contenido y
adherencias.
Uso de malla antiadherente que protege vísceras y
adherencias
Fijación con puntos transfaciales y grapas
Ventaja: repara y refuerza línea media en casos de
diátesis de los rectos
Desventajas: mayor proporción de seromas
Reparación de H. Spiegel y colocación de malla
intraperitoneal

38. Hernorrafia

39. Hernioplastia protésica por acceso directo

40. Hernias inguinales
AILEEN VIZUETA

41. Epidemiología
75%: ingle
Riego de hernia inguinal:
◦ 27% Hombres
◦ 3% mujeres
70% hernia femoral: mujeres
Subtipo más común: indirectade
hernia inguinal
Historia
• Cirugía: ablación sistémica del testículo,
cierre: cauterización o por granulación.
• Bassini (1844-1924): Basada en tejidos.
• McVay y Shouldice: modificaciones.
• Desarda: variación moderna
• Lichtenstein 1980: reparación sin tensión
basada en reparación. Uso de malla,
restablece fuerza de la fascia transversalis.
• Laparoscópica: <dolor, >recuperación.

42. Anatomía
-4-6 cm Long.
-Porción anterior
-Inicio: cara post de la pared abdominal, cordón espermático
pasa a través del anillo inguinal profundo (interno, fascia
transversalis)
-Termina: anillo inguinal superficial, el cordón espermático
atraviesa un defecto en la aponeurosis del músculo oblicuo
externo.
-Límites:
- Anterior: aponeurosis del músc. Oblicuo externo, músc. Oblicuo
interno.
- Posterior: músc. Transverso, fascia transversalis
- Superior: músc. Oblicuo interno, fibras del transverso
- Inferior: ligamento inguinal (Poupart), ligamento de Gimbernatt
Conducto inguinal

43. Anatomía
-Espermático: 3 arterias, 3 venas, plexo venoso
pampiniforme, conducto deferente, 3 capas espermática.
-Estructuras adicionales: haz iliopúbico, el ligamento
lagunar, ligamento de Cooper y tendón conjunto.
-Haz iliopúbico (banda aponeurótica):
- Inicia: espina iliaca anterosuperior, se inserta: ligamento de
Cooper.
- Forma borde inf. profundo del músculo transverso del abdomen
y de la fascia transversalis.
- Borde promienete del lig. Inguinal.
- Forma borde inf. Del anillo inguinal interno.
Conducto inguinal

44. Anatomía
-Ligamento lagunar (Gimbernat): triangular, se
une al tubérculo púbico.
-Ligamento de Cooper (pectíneo): porción
lateral.
-Tendón conjunto: fusión de las fibras inf. de la
aponeurosis del músc. oblicuo interno con la
aponeurosis del músc. transverso del
abdomen.
Conducto inguinal

45. Clasificación
Indirectas Directas Femorales
Protruyen por fuera de
los vasos epigástricos
inferiores, a través del
anillo inguinal profundo.
Protruyen hacia la línea
media con respecto a los
vasos epigástricos
inferiores, en el triángulo
de Hesselbach.
Bordes del triángulo:
• Inferior: Ligamento
inguinal
• Superolateral: borde
externo de la vaina del
músculo recto del
abdomen hacia la línea
media y los vasos
epigástricos inferiores.
Protruyen a través de un
anillo femoral pequeño y
rígido.
Bordes del anillo femoral:
- Anterior: Haz iliopúbico
y ligamento inguinal en
sentido anterior
- Posterior: Ligamento de
Cooper
- Ligamento lagunar hacia
la línea media y la vena
femoral hacia afuera.

47. Acceso laparoscópico
Espacios preperitoneales:
- Espacio de Bogros: Entre peritoneo y lámina posterior de la
fascia transversalis.
-Espacio de Retzuis: borde más interno, por arriba de la vejiga
-Vista posterior: orificio miopectíneo de Fruchaud
-Espacio vascular: entre las láminas posterior y anterior de la
fascia transversalis (vasos epigástricos inferiores).
- Arteria epigástrica inferior irriga al músculo recto abdominal.
- Vena epigástrica: paralela a las arterias en la vaina del músculo recto
anterior, por detrás del músculo recto del abdomen.
- Inspección del anillo inguinal interno: ubicación profunda de los
vasos epigástricos inferiores.
Puntos de referencia intraperitoneal

48. Anatomía
Ilioinguinal (L1)
Sale a través del anillo inguinal superficial
Inervación sensitiva somática: piel porción sup. Y medial del muslo; base
del pene y porción sup. Del escroto; monte de Venus y labios mayores.
Iliohipogástrico (T2-L1)
Ramas cutáneas laterales y anterior.
Genitofemoral (L1-L2)
Rama genital: penetra al conducto inguinal por fuera de los vasos
epigástricos inferiores y transcurre en dirección ventral hacia los vasos
iliacos y haz iliopúbico.
 Inervación: escroto ipsolaterales y músc. Cremaster; monte de Venus y labios myores
ipsolaterles.
 Rama femoral: Inerva a la piel de la porción anterosuperior del muslo.
 Cutáneo femoral lateral (L2-L3)
Inervación de la cara externa del muslo.
Nervios

49. Nervios

50. Interna: conducto deferente
Externa: vasos del cordón espermático
Contenido del espacio: vasos celiacos externos,
vena iliaca circunfleja profunda, N. femoral, rama
genital del N. genitofemoral, N. femorales.
Triángulo del peligro
Delimitado por el haz iliopúbico y los vasos gonadales e
incluye el N. cutáneo femoral lateral, rama femoral del N.
genitofemoral y nervios femorales.
Triángulo de la muerte
Continuación vascular: vasos iliacos comunes,
iliaca interna, obturatriz, epigástrica inferior e
iliacos externos.
Círculo de la muerte

51. FISIOPATOLOGÍA Defectos de la pared abdominal
Predisposición hereditaria
Principal factor de riesgo: debilidad de
la musculatura de la pared abdominal.
Otro F.R: actividad física extenuante.
CONGÉNITAS ADQUIRIDAS
Defectos de la pared abdominal
Población pediátrica:
 semana 36-40, cierre del proceso vaginal.
 Falla en el cierre: predispone hernias
(indirecta).
 F.R: debilidad de tejidos, antecedentes
familiares, actividad extenuante.
 Disminución en la proporción de colágeno tipo
I/III.

52. Diagnóstico
Anamnesis
Hernia inguinal sintomática: dolor
Síntomas extrainguinales:
 Cambio en hábitos intestinales, sintomatología
urinaria (deslizamiento).
 Compresión de nervios adyacentes: presión
generalizada, dolor agudo localizado, dolor
irradiado.
 Irradiación: escroto, testículo, cara interna del
muslo.
Duración y tiempo de aparición.
Hernia reversible o irreversible
Exploración física
Exploración con el px de pie (> Presión IA)
Palpación confirmatoria: anillo inguinal externo.
Maniobra de Valsalva
Hernia directa vs indirecta
 Prueba de oclusión inguinal
 Impulso controlado: hernia indirecta
 Herniación persistente: directa.
 Transmisión del impulso de la tos a la punta del dedo del
explorador: hernia indirecta
 Impulso se palpa en el dorso del dedo: hernia directa.
Hernias femorales: por debajo del ligamento inguinal
Cojinete adiposo inguinal: seudohernia femoral

54. Tratamiento
Tasas de incarceración y estrangulación es baja en px asintomáticos.
 Riesgo disminuye durante el primer año.
 >riesgo cuando no puede reducirse
 fiebre, leucocitosis e inestabilidad hemodinámica obstrucción intestinal
Tx no quirúrgico: dolor, presión, protrusión
Posición en decúbito
Indicación de reparación urg: compromiso del contenido intestinal
Reducción no quirúrgica:
 Adm. analgésicos y sedantes leves, posición de Trendelenburg. El saco se
tracciona con ambas manos y el contenido se comprime para facilitar la
reducción.
Preoperatorio: reanimación con líquidos, descompresión
nasogástrica y antibióticos profilácticos intravenosos.

55. Tratamiento: acceso abierto Técnicas
Prótesis: sin tensión
Reconstrucción del piso inguinal
Exposición
Se diseca el tejido subcutáneo, dividir fascia de Scarpa
Pequeña incisión en la aponeurosis del oblicuo externo
Incisión en la aponeurosis por arriba del ligamento
inguinal, separando las fibras del anillo inguinal externo.
Identifican y conservan los N. iliohipogástrico e ilioinguinal
Identifica el tubérculo púbico y se realiza disección
atraumática de las estructuras del cordón. El cordón se
eleva 2 cm sobre la sínfisis del pubis en un plano avascular
y se conservan las fibras del cremáster para evitar la lesión
de las estructuras del cordón.
Saco de hernia indirecto: superficie anteroexterna del
cordón espermático. Piso del conducto inguinal se valora
en busca de hernias directas, debe explorarse el espacio
preperitoneal por hernias femorales. Identificar conducto
deferente y los vasos del cordón espermático.
Incisión oblicua u horizontal (6 -8 cm). Disección de los sacos con adherencias densas: lesión de
las estructuras del cordón, en estos casos es necesaria la
ligadura al nivel del anillo inguinal interno
Saco herniario que se extiende hacia el escroto: divisiones
del conducto inguinal, para disección amplia y la reducción
se acompaña de riesgo de lesión al plexo pampiniforme, el
cual se acompaña de atrofia testicular y orquitis
En ese momento se reconstruye el conducto inguinal, ya
sea con tejidos del paciente o con prótesis.

56. Tratamiento: acceso abierto
Reparación con tejidos
Indicaciones:
contaminación del campo quirúrgico
cirugía de urgencia
Se desconoce la viabilidad del contenido herniario
Reparación de Bassini
Disección del cordón espermático y el saco herniario con ligadura
alta y reconstrucción amplia del piso del conducto inguinal
1. Exposición del piso inguinal
2. Incisión sobre la fascia transversalis del tubérculo púbico al anillo inguinal
interno.
3. Disección roma de la grasa preperitoneal
4. Reparación de tres capas.
5. El músculo oblicuo interno, transverso del abdomen y fascia transversalis se
fijan al borde prominente del ligamento inguinal y el periostio del pubis con
puntos de sutura separados.
6. La cara externa de la reparación refuerza el borde interno del anillo inguinal
interno.

57. Tratamiento: acceso abierto
Reparación de Shouldice
Tiene los principios básicos de la
reparación de Bassini y la distribución
de la tensión sobre diversas capas de
tejido lo que ocasiona menores tasas
de recurrencia
1. Durante la disección del cordón se divide la rama genital del N. Genitofemoral
y se pierde sensibilidad unilateral del escroto o del monte de Venus y labios
mayores.
2. Incisión en la fascia transversalis, movilizar los colgajos.
3. A nivel del tubérculo púbico se sutura el haz iliopúbico al borde externo de la
vaina del músc. Recto anterior
4. Este punto continua alejándose de la línea media, aproximandose al borde del
colgajo inferior de la fascia transversalis con la cara posterior del colgajo
superior.
5. A nivel del anillo inguinal interno: sutura continúa en dirección a la línea
media, aproximando el borde del colgajo superior de la fascia transversalis al
borde del ligamento inguinal.
6. A nivel del tubérculo púbico: se anuda el material de sutura con el extremo del
punto original.
7. El siguiente punto de sutura inicia en el anillo inguinal interno y continúa hacia
la línea media, colocando en aposición las aponeurosis del oblicuo interno y
músculo transverso del abdomen con las fibras aponeuróticas del oblicuo
externo.
8. Al nivel del tubérculo púbico, el punto de sutura toma las estructuras ubicadas
en sentido lateral, hacia el anillo interno reconstruido.

58. Tratamiento: acceso abierto
Reparación de McVay
Corrige defectos inguinales y del anillo
femoral. Etá indicada para hernias
femorales y en casos donde está
contraindicado el uso de material
protésico
1. Se aisla el cordón espermático, y por medio de una incisión en la fascia
transversalis permite la entrada al espacio preperitoneal.
2. El colgajo superior se moviliza por disección roma cuidadosa, separándolo del
tejido suprayacente.
3. Disección roma del ligamento de Cooper.
4. Incisión relajante de 2 a 4 cm en la vaina del recto anterior vertical a partir del
tubérculo púbico. Esta incisión es esencial para reducir la tensión de la
reparación; pero puede ocasionar incremento del dolor posoperatorio y mayor
riesgo de herniación abdominal ventral.
5. Utilizando material de sutura con puntos separados o con un punto continuo,
se fija el colgajo superior de la fascia transversalis al ligamento de Cooper y la
reparación se continúa en dirección lateral a lo largo del ligamento de Cooper
para ocluir el anillo femoral.
6. Por fuera del anillo femoral, se coloca un punto de transición fijando la fascia
transversalis al ligamento inguinal.
7. La fascia transversalis se sutura al ligamento inguinal por fuera del anillo
interno.

59. Tratamiento: acceso abierto
Reparación con prótesis
Amplía el dominio del conducto
inguinal al reforzar el piso inguinal con
una malla protésica, con lo que se
reduce la tensión de la reparación
1. La exposición inicial y movilización de las estructuras del cordón es idéntica a los otros
accesos abiertos.
2. Se diseca el conducto inguinal.
3. Malla: rectángulo de 7 × 15 cm, borde medial redondeado y debe extenderse 2 a 3 cm por
arriba del triángulo de Hesselbach. Porción lateral de la malla: cola superior 2/3 de su ancho y
la cola inferior 1/3.
4. El borde medial de la malla se fija a la vaina del músculo recto anterior.
5. Fijación del borde inferior de la malla: material de sutura monofilamentoso, sintético, no
absorbible. La fijación se continúa a lo largo del borde del ligamento inguinal de la línea
media hacia fuera, terminando en el anillo interno.
6. La cola superior de la malla se fija a la aponeurosis del oblicuo interno y el borde de la vaina
del músculo recto del abdomen utilizando material de sutura sintético, absorbible.
Reparación sin tensión
de Lichtenstein
En el caso de hernia femoral, se sutura una extensión triangular del borde inferior de la malla al
ligamento de Cooper en dirección a la línea media y al ligamento inguinal en sentido lateral. El
extremo lateral de la malla se ajusta alrededor del cordón al nivel del anillo interno, pero no con
tensión tal que cause su estrangulamiento. Los extremos se suturan al ligamento inguinal con
puntos separados y se coloca por debajo de la aponeurosis del músculo oblicuo externo.

60. Tratamiento: acceso abierto
Reparación con prótesis
Desarrollada por Gilbert y más tarde fue
popularizada por Rutkow y Robbins. Antes
de la colocación del parche de malla
protésica sobre el piso inguinal, se coloca
un tapón protésico tridimensional en el
espacio que previamente ocupaba el saco
de la hernia.
1. En el caso de hernias indirectas, el tapón se coloca a lo largo del cordón espermático a través
del anillo interno.
2. Están disponibles tapones protésicos de varios tamaños
3. Para hernias indirectas, se reduce el saco y el tapón se sutura al ligamento de Cooper, el
ligamento inguinal y la aponeurosis del oblicuo interno.
Técnica de tapón y parche

61. Tratamiento: acceso abierto
Reparación con prótesis
Permite el reforzamiento de la cara
anterior y posterior de la pared
abdominal.
1. La exposición del conducto inguinal es idéntica a la de otros accesos abiertos.
2. Hernia indirecta: disección del saco del cordón espermático y disección roma del espacio
preperitoneal a través del anillo inguinal interno.
3. Hernia directa: se abre la fascia transversalis al nivel del defecto y se realiza disección roma
del espacio preperitoneal para crear espacio para la malla.
4. La malla tiene un colgajo superior y un colgajo inferior unidos por un conector cilíndrico
corto. La porción inferior de la malla se coloca a través del defecto herniario en el espacio
preperitoneal (>PIA lo que coloca la malla en la posición estrecha con la pared abdominal). El
colgajo superior refuerza el piso inguinal de forma similar a la reparación sin tensión.
5. El cordón espermático se coloca a través de una hendidura creada en la rama superior de la
malla. La capa anterior de la malla se fija al piso del conducto inguinal con 3-4 puntos de
sutura separados, circunferenciales.
Sistema de hernia Prolene

62. Tratamiento: acceso abierto
Reparación con prótesis
Se coloca una malla protésica amplia en el
espacio preperitoneal a través de un
acceso anterior
1. Reparación unilateral: incisión de Pfannenstiel de 8 a 10 cm o una incisión transversa baja por
arriba del anillo inguinal interno. El borde externo de los músculos recto del abdomen y
oblicuos se divide a lo largo de la incisión.
2. Incisión en la fascia transversalis y disección amplia del espacio preperitoneal}.
3. La disección preperitoneal se dirige hacia la línea media para exponer el ligamento de Cooper
y hacia afuera hasta el haz iliopúbico y espina iliaca anterosuperior.
Reforzamiento protésico
gigante de un saco visceral.
Hernias indirectas requieren disección del anillo interno.
Hernia bilateral: incisión baja en la línea media permite el acceso para la disección preperitoneal y
abarca la totalidad del área entre las espinas iliacas anterosuperiores, derecha e izquierda y en
ambos conductos inguinales.
Defectos directos: se sutura la fascia transversalis al ligamento de Cooper para obliterar la laxitud
del saco.

63. Tratamiento: acceso abierto
Reparación con prótesis
Malla: debe cubrir el área de la línea media a 1 cm en dirección medial a la espina iliaca
anterosuperior y desde la cicatriz umbilical hasta la sínfisis del pubis.
Reforzamiento protésico
gigante de un saco visceral.
La pinza medial se dirige al espacio de Retzius, la pinza de en medio se coloca sobre la rama del
pubis y los vasos iliacos y la pinza lateral se coloca en la fosa iliaca sobre el cordón espermático.
Se pinzan las esquinas inferiores y la porción media de la malla. La malla se coloca plana a lo
largo del borde inferior del espacio preperitoneal.
La división de la malla para dar cabida al cordón puede predisponer a recurrencias de la hernia.
Hernias bilaterales: se coloca una malla grande en el espacio preperitoneal utilizando hasta
ocho pinzas de hemostasia a lo largo del borde inferior. La fascia transversalis se reaproxima y
se cierra la herida.

64. Tratamiento: laparoscópico
Refuerzan la pared abdominal a través de un acceso posterior. Principales métodos laparoscópicos: reparación
preperitoneal transabdominal (TAPP, transabdominal preperitoneal), reparación totalmente extraperitoneal
(TEP, totally extraperitoneal) y la reparación menos común, la reparación con malla intraperitoneal
superpuesta (IPOM, intraperitoneal onlay mesh).
• Acceso transabdominal: útil para hernias bilaterales,
defectos en hernias grandes y cicatrización por cirugía
abdominal baja previa.
• Acceso a la cavidad abdominal: disección con trócar o con
técnica abierta de Hasson.
• Se induce el neumoperitoneo a presión de 15 mmHg.
• Se colocan dos trócares de 5 mm en una posición lateral y
ligeramente inferior al trócar umbilical, evitando la lesión
de los vasos epigástricos inferiores.
• El paciente se coloca en posición de Trendelenburg y se
explora la pelvis
Procedimiento laparoscópico preperitoneal

65. Tratamiento: laparoscópico
• Incisión en el peritoneo en el ligamento umbilical medial (3-4 cm)
• Reparación bilateral: puente de tejido en la línea media, evita lesión de uraco.
• Borde inferior del peritoneo se separa y la disección del peritoneo expone el
cordón espermático.
• Hernia directa: el saco se invierte y se fija al ligamento de Cooper
• Saco herniario indirecto: protruye anterior al cordón espermático. Se lo sujeta
y se eleva hacia arriba del cordón y se diseca un espacio por debajo del saco
para permitir la colocación de la malla. Se disecan las adherencias del saco y se
Esquel etiza el cordón.
Procedimiento laparoscópico preperitoneal
• Malla: mide 10 × 15 cm para cubrir por completo el orificio miopectíneo.
(Trócar de 12 mm)
• Se desarrolla en el espacio preperitoneal y se fija en sentido medial al
ligamento de Cooper.
• La malla se desplaza y se fija en sentido lateral a la espina iliaca anterosuperior.
Se colocan grapas por arriba del haz iliopúbico para evitar la lesión del nervio
cutáneo lateral del muslo y la rama femoral del nervio genitofemoral.
• Los bordes peritoneales se aproximan utilizando grapas o suturas
intracorporales con el fin de estabilizar la malla.

66. Tratamiento: laparoscópico
• Acceso al espacio preperitoneal sin infiltración intraperitoneal.
• < riesgos de lesión a órganos intraabdominales o herniación en sitios de
colocación de los trócares a través de defectos yatrógenos en la pared
abdominal.
• Pequeña incisión horizontal por debajo de la cicatriz umbilical.
• Se diseca el tejido subcutáneo hasta el nivel de la vaina del músculo recto
anterior, sobre la cual se realiza una incisión lateral con respecto a la línea
blanca.
• El músculo recto se separa en dirección superolateral y se hace avanzar un
globo de disección a través de la incisión hacia la sínfisis del pubis.
• El globo se insufla con lentitud para realizar disección roma del espacio
preperitoneal. El globo de disección se sustituye con un trócar con globo de
12 mm y se logra el neumoperitoneo mediante la insuflación a 15 mmHg.
Procedimiento laparoscópico extraperitoneal

67. Tratamiento: laparoscópico
• Permite el acceso posterior sin disección preperitoneal.
• Colocación de trócares y la identificación de la hernia inguinal son
idénticas al procedimiento TAPP.
• El contenido del saco herniario se reduce; pero no se invierte
desde el espacio preperitoneal.
• Se coloca una malla directamente sobre el defecto y se fija con
material de sutura o con grapas espirales.
• Propensión para la lesión del nervio cutáneo lateral del muslo y del
nervio genitofemoral.
• Migración intraperitoneal de la malla: morbilidad posoperatoria,
recurrencia y nuevas cirugías.
Procedimiento de malla intraperitoneal superpuesta

68. Consideraciones protésicas
El polipropileno y poliéster.
Permanentes e hidrófobos y favorecen una respuesta inflamatoria
local que ocasiona infiltración celular y cicatrización con ligera
contracción en su tamaño.
En la selección del material de la malla, las consideraciones incluyen
capacidad de absorber la malla, grosor, peso, porosidad y fuerza.
Mallas de material sintético
Fácil de manipular, flexible, fuerte, inerte desde el punto
de vista inmunitario, resistente a la contracción, resistente
a la infección y tener bajos gastos de fabricación.
Se usa en casos contaminados; cuando es necesaria la expansión al
enfrentar un elevado riesgo de infección.
Menor fuerza tensil y tasas más elevadas de rotura al compararlos con
las prótesis sintéticas
Mallas de material Biológicas
La sutura, grapado y fijación con dispositivos mecánicos implica la
perforación de los tejidos, lo que puede causar inflamación, lesión
neurovascular y desarrollo de dolor crónico.
Técnicas de fijación
Fijación inapropiada de la prótesis puede ocasionar migración de la
malla, reparación fallida, dolor por la presencia de la malla y
recurrencia de la hernia.

69. Complicaciones Hemorragias, seroma, infección de las heridas, retención urinaria, íleo y lesión de estructuras adyacentes.
Específicas: recurrencia, dolor inguinal crónico y púbico, lesión del cordón espermático o del testículo
Dolor, protrusión, tumoración: seroma, lipoma persistente del cordón o recurrencia.
Causas:
- Tamaño inapropiado de malla
- Isquemia hística
- Infección
- Reconstrucción con tensión
Recidiva de la hernia
Factores de riesgo:
- Desnutricón
- Inmunodepresión
- Diabetes
- Uso de esteroides
- Tabaquismo
Se clasifica como manifestaciones agudas o crónicas de tres mecanismos: dolor
nociceptivo (somático), neuropático y visceral.
Dolor
Nociceptivo:
- Traumatismo a ligamentos, muscular e inflamación.
- Tx: reposo, AINES.
Neuropático
- Lesión o atrapamiento de nervios.
- Localizado, agudo, urente, sensación de desgarro
Visceral:
- Fibras aferentes del dolor del SNA.
- Mal ubicado y ocurre durante la eyaculación como
consecuencia de la lesión del plexo simpático.

70. Complicaciones
Inguinodinia
Dolor
Complicación crónica debilitante.
Tratamiento:
- Neurectomía o neurólisis selectivas ilioinguinales,
iliohipogástrica y genitofemoral.
- Eliminación de la malla y del material de fijación y
revisión de la reparación.
- Neurectomía triple con extirpación del tumor
inducido por la malla.
- Resección de los nervios paravasales.
Atrapamiento local de nervios
Dolor neuropático y ocurren en la distribución de los
dermatomas
Osteítis del pubis
Meralgia parestésica
Lesión del N. cutáneo femoral lateral. Parestesias
persistentes en la cara externa del muslo.
Inflamación de la sínfisis del pubis. Dolor inguinal en la
línea media o a la sínfisis, que se reproduce con la
aducción del muslo.
Evitar el periostio del pubis cuando se coloca material
de sutura y grapas reduce el riesgo de desarrollar
osteítis del pubis.
Sin importar el tratamiento, el trastorno a menudo se
resuelve en seis meses.75

71. Complicaciones
Lesión del cordón testicular y del
testiculo
Pueden ocasionar orquitis isquémica (lesión del plexo pampiniforme) o atrofia testicular.
Por lo general se manifiesta en la semana siguiente a la reparación inguinal en forma de testiculo
aumentado de tamaño, indurado y doloroso.
La lesión de la arteria testicular
tambien puede ocasionar atrofia
del testiculo , que se manifiesta en
periodos prolongados.
El tratamiento de la orquitis
isquemica más a menudo consiste
en tranquilizar al paciente,
administrar de NSAID y medidas de
comodidad.
La lesión al conducto deferente en
el cordón puede ocasionar
infertilidad, como por ejemplo que
durante el acceso laparoscopico,
puede causar lesión por
aplastamiento.
Un estudio prospectivo reciente realizado por el Swedish Hernia Registry
descubrió que no existían diferencias entre las tasas de fertilidad reportadas
por los pacientes en la población general y los pacientes que habían sido
sometidos a reparación de hernia inguinal con malla o con tejidos del propio
paciente.
La cicatrización crónica puede ocasionar obstrucción del conducto deferente,
disminuyendo las tasas de fertilidad y favoreciendo la aparición de trastornos
de la eyaculación.
El dolor y la sensación urente durante la eyaculación suele ser en forma
espontánea y deben descartarse causas más comunes, como enfermedades de
transmisión sexual.

72. Complicaciones: laparoscópicas
Retención urinaria
Anestesia general
Factores de riesgo:
- Dolor, analgésicos narcóticos y
distención vesical perioperatoria.
Tratamiento:
- Descompresión de la vejiga con un
cateterismo.
- Colocación de un catéter por una
semana.
El intestino delgado, colon y vejiga se encuentran en
riesgo de lesión en la reparación laparoscópica de
hernia. La presencia de adherencias intraabdominales
por cirugías previas puede predisponer a las lesiones
viscerales. Las lesiones intestinales directas también
pueden ser consecuencia de la colocación de los
trócares.
Íleo y obstrucción intestinal
- Esta complicación cede en forma
espontánea; sin embargo, son
necesarias la observación hospitalaria
del paciente, la administración de
soluciones intravenosas de
mantenimiento y tal vez descompresión
con sonda nasogástrica
Lesiones viscerales
Las lesiones vasculares más graves por lo general
ocurren en los vasos iliacos o femorales, ya sea por
colocación inapropiada de suturas en las reparaciones
anteriores o por disección directa o lesión por trócar en
las reparaciones laparoscópicas- Puede ocurrir
exsanguinación con rapidez. Puede ser necesario
convertir el procedimiento a un acceso abierto y la
hemorragia se controla temporalmente con compresión
mecánica hasta que se logre el control vascular.
Lesiones vasculares
Primera semana post quirúrgico
Suelen confundirse con recurrencias
tempranas
Tx: compresas tibias
No realizar aspiraciones
Acumulaciones localizadas o equimosis
difusas.
Vasos del cordón espermático:
hematoma esrotal.
Tx: compresas calientes y rías
Hematomas
Seromas