Presentación para anestesia obstétrica

1. ANESTESIA PARA
ATENCIÓN DEL PARTO
E D W I N O C T A V I O M U C I Ñ O C E B A D A
R 2 A N E S T E S I O L O G Í A
H A E V

2. INTRODUCCIÓN
El trabajo de parto causa dolor severo en muchas mujeres, no existe otra circunstancia en la
cual es considerado aceptable para un individuo, el experimentar dolor severo no tratado, que
es dócil a una intervención segura del mismo, mientras se encuentra bajo cuidados de un
profesional de la salud.
Muchas mujeres desean manejo del dolor durante el trabajo de parto y el parto.
En ausencia de contraindicaciones, la solicitud por parte de la madre es indicación médica
suficiente para el alivio del dolor durante el trabajo de parto.

3. DOLOR DE PARTO
Durante la fase latente del primer periodo del trabajo de parto, el dolor es de tipo visceral por
distensión del segmento uterino inferior y del cérvix.
Difuso, no bien localizado, la nocicepción se transmite, por fibras nerviosas aferentes
viscerales y simpáticas hacia la medula por los segmentos vertebrales: 10, 11, 12 y L1.
Las mujeres en trabajo de parto casi universalmente presentan dolor abdominal bajo difuso,
así como dolor lumbar con irradiación crestas iliacas, nalgas y muslos.
Con el descenso del feto, durante la fase activa, el dolor secundario a la distención vaginal, del
piso pélvico y la estimulación perineal a través del nervio pudendo y las divisiones primarias
anteriores de los nervios sacros (S2-S4) es de tipo somático.

4. MÉTODOS DISPONIBLES PARA
ANALGESIA Y ANESTÉSIA

5. ANALGESIA PARENTERAL/SISTÉMICA
OPIOIDES PARENTERALES
Sigue siendo una opción en la analgesia periparto.
Tienen poco efecto en los puntajes de alivio del dolor de parto.
Otorgan analgesia poco fiable.
Efectos adversos comunes, náusea ,vómito, retraso del vaciamiento gástrico, somnolencia,
hipoventilación.
Endovenosos o intramusculares.
Revisiones Cochrane no han determinado un opioide parenteral ideal para analgesia durante el
trabajo de parto.
FENTANILO, MORFINA, NALBUFINA, REMIFENTANILO.

8. ANALGESIA PARENTERAL/SISTÉMICA
Todos atraviesan la barrera placentaria con potenciales efectos adversos en el
feto y el recién nacido.
Pérdida de variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal.
Bradicardia fetal.
Depresión respiratoria neonatal.
Cambios neuroconductuales.
Opioides agonistas-antagonistas presentan menores efectos adversos.
NO ADMINISTRARSE EN PACIENTES BAJO TRATAMIENTO CON OPIOIDES
AGONISTAS.

9. ANALGESIA PARENTERAL/SISTÉMICA
REMIFENTANIL
Analgesia controlada por la paciente.
Otorga mejor alivio del dolor de parto.
Riesgo de depresión respiratoria con periodos de apnea maternos.
Monitoreo respiratorio/saturación de O2/O2 suplementario
obligatorio.

10. ANALGESIA/ANESTESIA
NEUROAXIAL

11. INTRODUCCIÓN
La analgesia neuroaxial es la única que proporciona analgesia completa para ambos periodos
del parto.
Dilatación: bloquear impulsos de dolor visceral desde T10 a L1.
Expulsivo: bloquear impulsos somáticos desde S2 a S4.
Reducción eficaz CP de catecolaminas  < estimulación alfa y beta adrenérgica  mejor
perfusión uteroplacentaria  actividad uterina más eficaz.
Hiperventilación materna  alcalosis respiratoria materna  > afinidad de la Hb materna por
el O2  reducción del aporte O2 fetal.
Catéter peridural y analgesia eficaz permiten inicio rápido de anestesia peridural en caso de
cesárea urgente.

12. INTRODUCCIÓN
Facilita un parto vaginal atraumático, gemelar, prematuro.
Al reducir el dolor, facilita el control de TA en pacientes con preeclampsia.
LA TÉCNICA IDEAL DEBE SER:
SEGURA PARA LA MADRE Y EL FETO.
NO INTERFERIR EN LA PROGRESIÓN DEL PARTO.
PROPORCIONAR FLEXIBILIDAD EN RESPUESTA A SITUACIONES CAMBIANTES.
ALIVIAR EL DOLOR.
ACCIÓN PROLONGADA.
MINIMOS EFECTOS SECUNDARIOS

13. ANALGESIA/ANESTESIA NEUROAXIAL
ACOG/ASA: “en ausencia de
contraindición médica, la
solicitud materna es suficiente
indicación médica para el alivio
del dolor durante el parto”.
“las decisiones con respecto a la
analgesia deben coordinarse
estrechamente entre el obstetra,
el anestesiólogo, paciente y
personal de apoyo cualificado”.

16. ANALGESIA PERIDURAL
Implica la colocación de un catéter a la cavidad peridural, permitiendo la administración
continua de fármacos.
La mezcla farmacológica consiste en anestésico local + opioide.
Concentraciones bajas para reducir el riesgo de efectos adversos y menor bloqueo motor.
Bupivacaína y Ropivacaína.
Epinefrina en concentraciones 5mcg/ml prolongan la duración, fiabilidad e intensidad del
bloqueo.
HCO3- puede administrarse para reducir la latencia sobre todo a nivel sacro.
El mantenimiento analgésico se puede proporcionar mediante bolos, infusión
continua/infusión continua por bolos controlada por paciente.

17. ANALGESIA PERIDURAL
No hay incremento en el índice de cesáreas entre el régimen de
mantenimiento por bolos o infusión continua, controlada o no por
la paciente.
Técnica de bolos intermitentes si ha demostrado reducir el tiempo
del periodo expulsivo, la dosis anestésica total y mayor satisfacción
materna.

18. DOSIS ÚNICA DE ANALGESIA ESPINAL
Administración única de anestésico local o anestésico local + opioide en la cavidad
subaracnoidea.
Poco utilizada, podría recomendarse para pacientes con parto predicho dentro de los
siguientes 60 minutos.
Es imposible titular el nivel del bloqueo o extender la duración de su acción.
Rápido inicio y bloqueo sensitivo completo.
Lidocaína, Ropivacaína, Bupivacaína.
Fentanil, Sufentanil, Morfina.

19. ANALGESIA ESPINAL CONTÍNUA
PROSCRITA

20. ANALGESIA ESPINAL/PERIDURAL COMBINADA
Administración subaracnoidea de opioide durante la fase latente es suficiente para una
analgesia adecuada.
Durante la fase activa, es necesaria la administración de anestésico local para lograr analgesia
adecuada.
Uso continuo del catéter peridural.
Inicio rápido de la analgesia debido al componente espinal inicial (3-5mins).
Sin diferencias en movilidad de la paciente, satisfacción, resultados neonatales, necesidad de
dosis analgésicas de rescate, parto instrumentado.
Mayor incidencia de bradicardia fetal, atribuida a la administración de opioides intratecales.
El alivio del dolor rápido produce descenso rápido de niveles plasmáticos de beta endorfinas y
epinefrina, dejando altos niveles de biodisponibilidad de oxitocina y norepinefrina.

21. ANALGESIA ESPINAL/PERIDURAL COMBINADA
Inicio rápido de analgesia sacra.
Ventajoso para quien se inicia analgesia tardía durante el periodo de dilatación.
Para multíparas con progresión rápida del parto.
Dosis más bajas  < riesgo de toxicidad sistémica.
Puede conseguirse analgesia completa en el parto prematuro con inyección intratecal de
opioide sin adicionar AL.

22. MONITOREO
DISPONIBILIDAD INMEDIATA DE
EQUIPO DE REANIMACIÓN,
FÁRMACOS Y EQUIPO DE VÍA
AÉREA.
Medición contínua de la SpO2.
TA: cada 2 a 3 mins por 15 mins,
posteriormente cada 15 a 30 mins
durante todo el procedimiento.
FCF: pre y post analgesia.
Evaluar el nivel sensitivo y
bloqueo motor periódicamente.

23. CONSIDERACIONES
Vía endovenosa catéter 18G.
Corregir hipovolemia.
Administración previa o durante el procedimiento de 500ml de cristaloides.
No hay ventaja de administrar una precarga o cocarga durante la analgesia neuroaxial.
COLOCACIÓN DE LA MADRE
Indiferente para la administración, comodidad materna, experiencia del anestesiólogo,
palpación óptima de la columna vertebral.
Lateral izquierdo 15 mins posteriores para reducir la compresión aortocava.

25. DOSIS DE PRUEBA PERIDURAL
Identificar canulación no intencionada de
una vena peridural o del espacio
subaracnoideo.
AL + epinefrina.
CONTROVERSIAL
Administración intravenosa de adrenalina
puede reducir la perfusión
uteroplacentaria.
Aspiración en catéteres de múltiples
lúmenes es sensible 98% para identificar
canulación intravascular o subaracnoidea.
Puede contribuir al bloqueo motor no
deseado.

27. ANESTÉSICOS LOCALES PERIDURALES
BUPIVACAÍNA:
Fármaco más utilizado.
Unión a PP del 95% reduce la difusión placentaria.
Inicio: 8-10mins, efecto máximo: 20mins.
CALM: concentración anestésico local mínima.
VALM: volumen anestésico local mínima.
DALM: dosis anestésico local mínima.
Duración: 90mins, 6.25-12.5mg/10-20ml-0.0625%.
20mg/0.5, 0.2, 0.1%/4, 10, 20ml.
0.125%-10ml-20mg

28. ANESTÉSICOS LOCALES PERIDURALES
BUPIVACAÍNA:
Mantenimiento analgésico por infusión peridural:
0.25% -- 5ml/hr – 10mg.
0.0625% -- 20ml/hr – 10mg.

29. ANESTÉSICOS LOCALES PERIDURALES
ROPIVACAÍNA:
0.1% -- 20mg – 20ml, inicio 5 a 10min, duración: 60 a 90 minutos.
0.2% -- 20mg – 10ml, inicio 5 mins, duración: 90 minutos.
Menor bloqueo motor.
Sin menor riesgo de parto instrumentado.
Mayor seguridad con altas concentraciones y mayores volúmenes.

30. ANESTÉSICOS LOCALES PERIDURALES
LIDOCAÍNA:
0.75% -1% -- 5 a 10ml – 60 a 120mg – 40 mins.
No recomendable por menor duración.
Hallazgos anómalos en la conducta neurológica neonatal.

31. OPIOIDES PERIDURALES
OPIOIDES LIPOSOLUBLES: FENTANILO
Inicio de acción rápido.
Duración más corta, > absorción intravascular.
Analgesia moderada al inicio del parto.
Opioides peridurales  analgesia inadecuada durante el final del primer periodo del TDP.
Combinación con AL: < latencia, > duración (55 a 106mins) y mejor calidad.
100mcg
Dilatación cervical 2 a 4cm: 124mcg.

34. OPIOIDES INTRATECALES
Producen analgesia completa y eficaz dentro de los primeros 10 mins de adminstrarlos.
Opción durante el inicio del TDP (dolos visceral).
Evita simpatectomía y bloqueo motor.
FENTANILO:
DE95, partos mixtos, dilatación cervical menor o igual a 5cm: 17.4 a 27.1mcg, duración de 80 a
90 mins, no hay mayor duración ni calidad en dosis superiores, pero si > riesgo de efectos
secundarios.
SUFENTANILO:
DE95: 8 a 10mcg, duración de 100 mins.

35. OPIOIDES INTRATECALES
MORFINA:
Fiable durante el primer
periodo del TDP.
Alta incidencia de
somnolencia, nauseas,
vómitos, prurito y depresión
respiratoria.
Morfina 100 a 200mcg +
fentanilo 12.5 a 25mcg +
bupivacaina 2 a 2.5mg 
menor dolor, menor uso de
analgésicos durante las
primeras 24hrs postparto.

36. ANESTESIA LOCAL
Bloqueo de nervios pudendos e infiltración local.
Administración transvaginal de AL por debajo de las espinas isquiáticas.
Útil durante el segundo periodo del TDP y reparación de laceraciones perineales.

37. ANESTESIA PARA
CESÁREA
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38. INTRODUCCIÓN
CESÁREA:
Nacimiento de un lactante a través de incisiones en el abdomen y el útero.
Es la intervención quirúrgica más frecuente realizada en todo el mundo: 23 millones/año.
La tasa de cesáreas varía según el país y desarrollo económico.
Tasa de cesáreas óptima para minimizar la morbilidad neonatal y materna: 19%.

40. TÉCNICA QUIRÚRGICA
Incisión abdominal y uterina vertical:
Acceso rápido y mayor exposición quirúrgica.
*Segmento uterino inferior subdesarrollado (<34SDG), parto prematuro por cesárea en
nulíparas, embarazo múltiple, placenta previa, histerectomía obstétrica potencias o
planificada y presentación pélvica.
Incisión de Pfannenstiel + incisión uterina transversa:
Mejor estética y resistencia de la herida.
*Menor incidencia de dehiscencia o rotura uterina, infecciones, hemorragia y adherencias
intestinales/peritoneales.

41. MORBIMORTALIDAD

42. PREVENCIÓN
ANALGESIA OBSTÉTRICA ADECUADA
La petición materna de cesárea no debe estar motivad por la falta de tratamiento eficaz del
dolor.
REANIMACIÓN INTRAUTERINA

43. HEMODERIVADOS/HEMORRAGIA
PERIPARTO

44. HEMODERIVADOS/HEMORRAGIA
PERIPARTO
PREPARACIÓN:
1. HC, búsqueda intencionada de anemia y fx de riesgo para hemorragia.
2. Consulta con el equipo obstétrico, incluido abordaje quirúrgico.
3. Revisión de estudios de imagen  placentación.
4. Muestras sanguíneas, estudios de laboratorio, cruze de CE y hemoderivados.
5. Verificar disponibilidad de hemoderivados en banco de sangre.
6. Obtención y verificación de equipo necesario.
ACRETISMO PLACENTARIO  HEMOREDIVADOS PRESENTES EN QX ANTES DE LA INCISIÓN.

47. PROFILAXIS DE ASPIRACIÓN
Ingesta oral de líquidos claros permisible hasta 2 horas antes (cesárea programada).
Contenido residual del estómago valorado por ecografía 60 mins posteriores a la ingesta de
300ml de líquidos claros no difiere entre embarazadas obesas y delgadas, con o sin TDP.
Restringido: obesas mórbidas, diabéticas, vía aérea difícil, patrón FCF no tranquilizador.
Administrar: antagonistas H2, inhibidores de la bomba de protones, procinéticos 30 a 40 mins
preanestésicos.

48. PROFILAXIS ANTIMICROBIANA
Reducción del 60% incidencia de endometritis.
Reducción del 25 a 65% de infecciones en sitio qx, urinarias.
Fármacos con eficacia VS gram+, gram-, anaerobios.
Ampicilina 2gr IV.
Ceftriaxona 1gr IV.
Clindamicina 600mg IV.
1 hr previo a evento qx.
IMC >30.
Podría sugerirse Azitromicina 500mg VO.
No enmascaran sepsis neonatal ni alteran la evaluación de un neonato potencialmente infectado.

49. FÁRMACOS SUPLEMENTARIOS PARA LA
ANSIEDAD
Uso de BDZ a dosis bajas puede causar amnesia, se recomienda no utilizarlas en paciente
despierta.
Pacientes con ansiedad grave o sometidas a cesárea urgente, usar dosis bajas de midazolam u
opioide IV facilita la realización de la técnica neuroaxial.
Mitigar sentimientos de angustia durante el parto y desarrollo de estrés postraumático.
Efectos neonatales mínimos a nulos.
Midazolam 0.02mg/kg.
Fentanilo 1mcg/kg.

50. COLOCACIÓN
DESPLAZAMIENTO UTERINO IZQUIERDO
Evitar síndrome de hipotensión supina.
Inclinación: 15°.
Polihidramnios, obesidad, gestación múltiple, preeclampsia, restricción del crecimiento fetal.
1. La susceptibilidad de compresión aortocava difiere entre cada paciente.
2. Estimaciones visuales de inclinación pueden ser erróneas.
3. En todas las pacientes >20 SDG.
Elevación de la cabecera 10 a 30° si se administra AL hiperbárico.
Incremento de la capacidad residual funcional.
DLI reduce la congestión del plexo venoso peridural ocasionado por la compresión de la vena
cava.

51. O2 SUPLEMENTARIO
Rutinario e ineficaz (cesárea no urgente).
Incrementa la PaO2 materna, PO2 vena y arteria umbilical sin diferencias en las puntuaciones
de APGAR a los 1 y 5 mins.
Uso de canulas nasales o mascarilla facial con un flujo libre caudal de O2 hasta 6L/min no
mejora la oxigenación fetal.
Puede incrementar el contenido de O2 en la vena umbilical 12%, que se pierde cuando el
intervalo entre la incisión uterina y el nacimiento excede los 3 mins.
FiO2 elevada produce especies reactivas de O2  peroxidación lipídica, alteración de
funciones enzimáticas celulares y destrucción de material genético.
Incrementan lesión isquemia-reperfusión.
Relacionados: prematuridad, retinopatía neonatal, displasia broncopulmonar, enterocolitis
necrosante.

52. O2 SUPLEMENTARIO
CESÁREA URGENTE
Administración materna de FiO2 altas.
Reduce la hipoxia fetal.
Los fetos a término resisten las alteraciones provocadas por los radicales libres de O2.
Efecto benéfico: 10 mins aprox, posteriormente la hiperoxia aumenta la liberación de estos
radicales  vasoconstricción placentaria y acidosis fetal.

53. TÉCNICAS ANESTÉSICAS
NEUROAXIALES

54. GENERALIDADES
Primera elección.
1. Uso de técnicas peridurales para analgesia obstétrica.
2. Un catéter peridural puede reducir la necesidad de anestesia general en una situación
urgente.
3. Mejor calidad de anestesia neuroaxial al agregar opioide.
4. Abordar la vía aérea en una embarazada tiene riesgos y complicaciones muy elevados.
5. Limita transferencia de fármacos al neonato.
6. Paciente despierta, persona de apoyo durante el parto.

58. SUBARACNOIDEA
Simple y fiable.
Técnica de inyección única/”un solo disparo”.
Confirmación visual de la colocación correcta de la aguja por el retorno de LCR.
Técnicamente la más sencilla.
Inicio rápido de bloqueo nervioso denso, mejor relajación muscular.
Riesgo insignificante de toxicidad por AL.
Transferencia mínima al feto.
Recuperación predecible y relativamente rápida.

59. SUBARACNOIDEA
ABORDAJE:
Interespacio L3-L4, menor riesgo de trauma medular.
Alto riesgo de identificación errónea de los interespacios.
Intradural contínua  punción no advertida de la duramadre.
Intradural contínua intencionada  valoración exacta de la duración de la anestesia (obesas
mórbidas, vía aérea difícil).

60. ADRENALINA
INCREMENTA LA
DURACIÓN DE AL 15 A
20MINS

61. SUBARACNOIDEA
LAS EMBARAZADAS REQUIERE MENORES DOSIS DEBIDO A:
1. Menor volumen de LCR.
2. Movimiento cefálico del AL hiperbárico en la embarazada en decúbito supino.
3. Mayor sensibilidad de las fibras nerviosas al AL.
BUPIVACAINA + 10mcg FENTANILO/200mcg MORFINA
DE95: 13mg.
DE50: 7.5mg.
+20mcg FENTANILO
DE95: 9mg  < náuseas e hipotensión, sin necesidad de conversión a AG.
La edad, altura, peso, IMC y longitud de la columna no afectan la extensión del bloqueo.

62. SUBARACNOIDEA
ROPIVACAÍNA:
40% menos potente que Bupivacaína.
DE95 isobárica: 26.8mg.
DE50 isobárica: 16.7mg.
Dosis de 25mg hiperbárica  bloqueo más rápido, recuperación más rápida y menor
necesidad de anestesia peridural suplementaria.
FDA: bupivacaína hiperbárica.

63. SUBARACNOIDEA
ADYUVANTES
OPIODES:
Prolongación del bloqueo sensitivo: modulación de la entrada sensitiva a nivel medular y supramedular.
FENTANILO:
15-35-40-60mcg.
Sin diferencias en la necesidad de analgesia intraoperatoria suplementaria.
Prurito, náuseas, vómitos postqx < con dosis de 35mcg o menores, sin analgesia postqx relevante.
MORFINA:
Analgesia prolongada 12-24hrs.
50-250mcg.
Depresión respiratoria tardía (6 a 18hrs)

64. PERIDURAL
Bloqueo menos fiable.
Dosis de AL y opioides 5 a 10 veces mayores.
Plexo venoso peridural  mayor absorción sistémica de los fármacos.
Bloqueo simpático es más lento, progresivo  < hipotensión.
Catéter PD  anestesia/analgesia contínua.