conceptos

1. Curso: 3 “A”

2. ¿QUÉ ES LA HISTORIA CLÍNICA?
Es la relación ordenada de los antecedentes clínicos de un paciente
y de otros datos obtenidos mediante interrogatorio, observación y
otros exámenes complementarios.
Documento donde se recoge la información que se toma en
la práctica clínica relativa a un.

3. HISTORIA CLÍNICA

4. DATOS PERSONALES Del PACIENTE.
01 Nombres: JUANITO
02
Fecha de nacimiento: 14-23 – 1965 .
03Numero de historia 001
04 D.I: NUMERO DE CEDULA
00009138384
05
Apellidos: MORALES

5. DATOS PERSONALES DEL PACIENTE.
06 Edad
07
Ocupacion
08Sexo
09 Estado civil
10
Nacionalidad

6. DATOS PERSONALES DEL PACIENTE.
11 Dirección de residencia
12
Fecha de toma de datos
12 Informante
13 Fecha de ingreso
14
Religion

7. DATOS PERSONALES DEL PACIENTE
15Tipo de sangre
16
Servicio
17 Origen de referencia
18 Numero de cama
19
Raza

8. Motivo de la Consulta
La razón que moviliza al paciente para buscar el encuentro con el médico es lo que pone en
movimiento la actividad a desarrollar.
Método Clínico (interrogatorio (síntomas)
Examen físico (signos).
Exámenes de laboratorio.
Diagnóstico por imágenes y exámenes
complementarios.
¿Cuáles son los problemas más frecuentes
que hacen que acudamos al dentista?

9. Describe en la historia clínica los principales síntomas,
trastornos o preocupación principal expresada por el
paciente en el momento que solicite atención médica.
● Lenguaje entendible.
● Sistema estándar de codificación o por
escrito en las propias palabras del
paciente.
Escala de Intensidad del
Dolor
● AUSENTE
● LEVE
● MODERADO
● INTENSO

11. ¿ Que es ?
Es un examen clínico de los tejidos suaves intra
orales:
● Encia.
● Paladar Duro y Blando
● Mucosa Labial
● Lengua
● Piso de Boca

12. Inspección de la mucosa
oral.
Es importante notar textura,
humedad, coloración
● Muguet o candidiasis oral:
Infección por cándida que
causa manchas blancas en
la boca.

13. La encía es una estructura que
actúa como soporte estructural
.
Es necesario inspeccionar
tirando del labio.
El hallazgo más común es el
edemas y mala gingivitis o
productos de gingivitis
,higiene y tabaquismo.

14. Lengua
Una lengua normal debe ser
blanda con movimientos
libre de color rosado y con
na delgada capa de saburra
levemente blanca ni seca ni
humeda .
aparece por la presencia de
células viejas, restos de
alimentos y gérmenes
inofensivos sobre la lengua.

15. Techo de la boca .
● Mantén el cuello erguido y la
boca abierta. Para lograr una
visualización completa
● El paladar blando está detrás
del paladar duro de color
amarillo, ubicado en la cola
use un bajalenguas para
realizar las pruebas
apropiadas.
● No se recomienda la
palpación del paladar suave
ya que provoca el reflejo
nauseoso en la mayoría de
los pacientes.

16. torus palatino . Es el crecimiento óseo benigno que
aparece con frecuencia en el
paladar. Un torus o protuberancia
ósea puede manifestarse en
cualquier momento a partir de la
adolescencia, aunque existen
casos presentes en pacientes
mayores de 18 años.

17. DIAGNÓSTICO
Determinar la naturaleza de una
enfermedad o síndrome mediante
los signos y síntomas
Elemento fundamental para definir
metas y pasos de un tratamiento

18. DIAGNÓSTICO
TEST DE VITALIDAD
Prueba de frío
Prueba de Calor

19. DIAGNÓSTICO
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Radiografías dentales
Son pruebas de diagnóstico que permiten una visualización de los
tejidos duros
- Radiografías intraorales
- Radiografía extraoral

20. QUE ES EL ODONTOGRAMA?
El odontograma es un esquema de las dos arcadas
dentales superior e inferior, en el que se encuentran
las características anatómicas de los dientes.
Permiten plasmar los datos de examen del paciente
ya sea los que tiene hechos o los que tiene que
realizar.

22. ODONTOGRAMA

24. DIAGNÓSTICO
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Son un conjunto de estudios que aportan valiosa información al análisis
médico, ya sea para confirmar o dar mayor certeza al diagnóstico de
una patología en cuestión

25. DIAGNÓSTICO
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Exámenes de Laboratorio:
● Biometría hemática.
● Química sanguínea.
● Examen de orina.
● Pruebas serológicas.

26. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Tomografía computarizada dental
Esta tecnología nos permite reproducir imágenes tridimensionales de las piezas dentales,
los tejidos blandos, la trayectoria de los nervios, y los huesos de la cavidad bucal del
paciente.

27. PLAN DE TRATAMIENTO
Se registra los medicamentos que se debe aplicar durante determinado tiempo y
que pueden ser denominados como tratamiento del paciente analizado. No sin
antes emitir recomendaciones acerca del estilo de vida que lleva el mismo y que
pueden influir negativamente sobre la salud del paciente.

28. PLAN DE TRATAMIENTO

29. Conclusiones .
La historia clínica es el documento médico legal
más utilizado porque permite evaluar el estado actual del
paciente, permite el diagnóstico y brinda continuidad
en la atención al paciente.
La historia clínica deberá respetarse cada uno de los
componentes principales para poder prevenir y saber
cómo actuar ante cualquier situación de riesgo.

30. Recomendaciones.

31. Bibliografías.
• https://tujuristaensalud.co/historia-clinica-que-es-
caracteristicas-registro/
• https://www.udocz.com/apuntes/513707/historia-clinica-
mayjhury-mayte-jaramillo-ocampo
• https://www.udocz.com/apuntes/383424/odontogramas
• https://profesorsada.com/como-funciona-tu-historial-dental/

32. GRACIAS