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AMENORREA
Susana González Gurrola
18 de agosto de 2016

AMENORREA
Se define la amenorrea como la ausencia temporal o
permanente de la menstruación.

AMENORREA
Puede ser normal o ser indicativo de enfermedad.
La amenorrea NO ES EL DIAGNÓSTICO si no que es un
síntoma de una enfermedad:
– Anatómica
– Genética
– Neuroendocrina

AMENORREA: Clasificación
A. Primaria
–Centrales
–Periféricas
A. Secundaria
– Uterinas
– Ováricas
– Hipofisarias
– Hipotalámica
– Embarazo

Amenorrea primaria
Ausencia de menarquia:
– 14 años + retraso del crecimiento o de retraso del desarrollo de los
caracteres sexuales secundarios
– Si han pasado más de dos años desde el inicio de la aparición de
éstos.
– 16 años, independientemente del crecimiento y del desarrollo de
los caracteres sexuales secundarios.

Amenorrea primaria
Transcurren mas de 5 años entre el desarrollo de caracteres
secuales y la menarquia

Amenorrea secundaria
Una vez establecidos ciclos menstruales, la
desaparición de al menos 3 de ellos o
ausencia de menstruación por un periodo
de 6 meses.

Para considerar que existe una amenorrea…
Diferenciar las amenorreas de las oligomenorreas: ciclos
menstruales de duración mayor de 45 días pero menos de 6
meses (SOP, hiperprolactinemias, alteraciones en el peso)

Amenorrea: causas
Siempre ante cualquier amenorrea es imprescindible descartar
la existencia de embarazo, ya que es la primera causa de
amenorrea fisiológica.

AMENORREA PRIMARIA
Incidencia 0.1%.
60%: alteraciones del desarrollo genital
por anomalías genéticas.
40%: trastornos endocrinológicos.

AMENORREA PRIMARIA
CENTRALES
Disfunción en el sistema productor de GnRH
Ausencia congénita, por destrucción, alteraciones en el
sistema modulador o por falta de maduración, produciendo
ausencia o déficit de GnRH.
Esta situación va a originar un hipogonadismo
hipogonadotropo.

AMENORREA PRIMARIA CENTRAL
Síndrome de Kallman o Distrofia olfativo genital:
Se produce una alteración del desarrollo del sistema
nervioso central desde las primeras semanas de vida
intrauterina.

• Atrofia de la corteza olfatoria e infantilismo sexual.
• Anosmia o hiposmia aunque no suelen ser consientes de ello.
• Amenorrea primaria
• Falta de desarrollo de caracteres sexuales secundarios.
• Malformaciones faciales (labio leporino, paladar hendido, orejas de implantación
baja)

El nivel de gonadotropinas en sangre esta disminuido y los
ovarios presentan características de hipoestimulación crónica,
pero pueden responder a la inducción de la ovulación con
gonadotropinas.

Insuficiencia de Hormonas Gonadótropas
Hipofisarias:
Es poco frecuente. Se produce una
disminución selectiva de las gonadotropinas.
Tienen talla normal, y no están alteradas el
resto de las hormonas.

Adelgazamiento, obesidad y ejercicio
físico:
La disminución de peso
independientemente de la causa que la
produzca se relaciona con retraso puberal,
menarquia tardía, y amenorrea.

Adelgazamiento, obesidad y ejercicio físico:
Se produce una disminución en el ritmo
metabólico y modifica los mecanismos
neuroendocrinos relacionados con el control
hipotalámico.

LH y FSH se encuentran disminuidas.
La aparición de la amenorrea guarda relación con la
velocidad en la disminución del peso y del porcentaje de
peso perdido, se ha determinado una disminución mayor
de un 20% del IMC con la aparición de amenorrea.
Se corrige con la ganancia ponderal.

La obesidad se relaciona con ciclos
anovulatorios, encontrándose LH y FSH
dentro de lo límites normales.

El ejercicio físico realizado de forma
exhaustiva o competitiva se relaciona con
retraso en la aparición de menarquia,
trastornos menstruales y amenorrea.

Los entrenamientos intensivos produce estrés
psíquico + disminución de peso, se produce
aumento de esteroides sexuales, andrógenos y
prolactina, aumento del nivel de la hormona de
crecimiento, ACTH, betaendorfinas, y
betalipoproteinas, lo que produce alteraciones en la
descarga hipotalámica de GnRH.

Psicógenas:
Estrés, conflicto con el medio, problemas
personales, familiares, cuadros depresivos
Disfunción en la pulsatilidad de la
secrecion de GnRH.

AMENORREA PRIMARIA HIPOFISARIA
CAUSAHIPOFISARIA
Son las menos frecuentes.
Falta de gonadotropinas
– alteración en las células gonadótropas,
– fallo en la llegada de las señales hipotalámicas de GnRH.

Enanismos hipofisarios: hipogonadismo
hipogonadotropo.
– déficit en la hormona de crecimiento
– disminución del resto de las hormonas
hipofisarias

Cursa con talla baja, falta de desarrollo de
los caracteres sexuales secundarios y puede
acompañarse de una disminución en la
función tiroidea y suprarrenal.

Otras causas:
– infecciones,
– traumatismos que produzcan
sección del tallo hipofisario,
– tumores hipofisarios.

AMENORREA PRIMARIA PERIFÉRICA
PERIFÉRICAS
Las de causa ovárica son el grupo mas frecuente dentro de
las amenorreas primarias, y pueden ser provocadas por no
existencia de las gónadas, o bien por ausencia o no
funcionamiento de su componente germinal, por defectos
bioquímicos en estas, o una vez formadas, por una
destrucción de las mismas.

Agenesia gonadal:Ausencia total de las gonadas.
Existe un hipogonadismo hipergonadotropico, y en
ausencia de gonadas, el desarrollo sera femenino.

Disgenesia gonadal:
Existe tejido ovárico pero con ausencia de células
germinales.
Se caracteriza por una alteración en la formación de los
ovarios que son sustituidos por cintillas fibrosas, no
existiendo folículos.

Disgenesia gonadal:
Los genitales externos son femeninos pero infantiles.
Se acompaña de gonadotropinas elevadas, ya que no
existen hormonas sexuales por lo que no se produce
feedback negativo.

Síndrome de Turner:
Son pacientes que presentan talla baja,
pterigión colli, tórax en escudo, orejas de
implantación bajas, acortamiento de 4o y
5o metacarpiano, cubitus valgus, tendencia
a micrognatia, alteraciones renales y
cardiacas.

Infantilismo sexual, amenorrea
primaria y tanto los genitales externos
como los internos son femeninos pero
hipoplásicos.

Tienen niveles de estradiol muy bajos y
gonadotropinas elevadas.
En el desarrollo embrionario se relacionan
con elevada tasa de abortos y alteraciones
ecográficas como la presencia de higroma
quístico.

Disgenesia gonadal pura:
talla normal,
no existen estigmas fenotípicos, ni malformaciones
asociadas.
gonadotropinas elevadas y no existe desarrollo de los
caracteres sexuales secundarios.

Hipoplasia gonadal:
ovarios pequeños, con dotación folicular normal, pero escasa.
desarrollo sexual depende de la dotación ovárica

Síndrome de ovario resistente:
Ovarios con dotación folicular normal pero a expensas de
folículos primordiales.
Presentan amenorrea primaria hipergonadótropa.
El defecto parece encontrarse a nivel del receptor de gonadotropinas
por lo que no existe respuesta, habiendo déficit en los niveles de
estrógenos y aumento de FSH y LH.

Himen imperforado:
Presentan un desarrollo puberal normal.
Cursa con una retención de la menstruación
produciendo hematocolpos y posteriormente
hematometra, que frecuentemente se
manifiesta como amenorrea acompañada de
dolor abdominal de tipo cólico.

Himen imperforado:
La membrana himeneal se encuentra a
tensión por la sangre acumulada en
vagina.
Tiene fácil resolución, mediante
incisión y drenaje.

Agenesias müllerianas. Síndrome de Rokitansky Üster-
Hauser:
Causa mas frecuente de amenorrea primaria por defecto
anatómico.
Agenesia total del sistema mulleriano
Déficit total o parcial de vagina, útero rudimentario no
canalizado, y ausencia de trompas, manteniéndose los
ovarios normales.

Agenesias müllerianas. Síndrome de Rokitansky Üster-
Hauser:
Función ovárica normal: desarrollo de los caracteres sexuales secundarios
normal.
Fenotipicamente son mujeres normales, con talla normal, genitales externos y
mamas bien desarrollados.
El tratamiento consiste en la formación de una neovagina.

Feminización testicular, Pseudohermafroditismo
femenino, o Síndrome de Morris:
Déficit de receptores intranucleares androgénicos por lo
que se produce una resistencia a la acción periférica de la
testosterona.
El fenotipo es femenino normal con ausencia de vello
pubiano y axilar.

Feminización testicular, Pseudohermafroditismo
femenino, o Síndrome de Morris:
Tienen genitales externos femeninos normales, pero la vagina es
ciega, y existe ausencia de útero.
Presentan testículos normales pero intraabdominales.

AMENORREA PRIMARIA
Tratamiento:
• Favorecer el desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios o si están presentes de mantenerlos
• Evitar la perdida de masa ósea.

AMENORREA SECUNDARIA
Su incidencia se estima en un 0.7%
Se produce en una mujer que previamente
ha tenido reglas.
Hay que descartar siempre la existencia
de alguna causa fisiológica.

– Uterinas
– Ováricas
– Hipofisarias
– Hipotalámica
– Embarazo

HIPOTALÁMICA
CAUSAHIPOTALÁMICA
Alteración en la síntesis y/o secreción de GnRH.
Incapacidad para estimular la liberación de gonadotropinas.
Amenorreas hipogonadótropas.

HIPOTALÁMICA
CAUSAHIPOTALÁMICA
Podemos diferenciar según su etiopatogenia tres tipos:
Orgánicas
Funcionales
Metabólicas

HIPOTALÁMICA
Orgánicas:
Lesión que afecta al núcleo arcuato o a sus vías
eferentes alterando la secreción pulsátil de GnRH.
Pueden ser secundarias a procesos infecciosos del
SNC, traumatismos, lesiones tumorales o
irradiación de la zona.

HIPOTALÁMICA
Funcionales:
Alteraciones en la secreción pulsátil de GnRH por el
núcleo arcuato, pueden ir desde enlentecimiento del ritmo
hasta la desaparición de su secreción.

HIPOTALÁMICA
Amenorrea de causa psicógena:
Estados depresivos, o ante situaciones
conflictivas personales.
El cuadro tiende a autolimitarse una vez que
se ha solucionado el conflicto.

HIPOTALÁMICA
Amenorrea y perdida de peso:
Disminución en la producción de
pulsos de GnRH.
Es reversible si se recupera el
estado normal de peso.

HIPOTALÁMICA
Amenorrea por ejercicio físico:
Esta en relación con la perdida de
peso, estrés psíquico que conlleva el
realizar deportes de alta competición.

HIPOTALÁMICA
Las amenorreas funcionales suelen revertir cuando se
corrige la causa que las originó y para ello a veces se
requiere del trabajo conjunto de un psicólogo, psiquiatra,
nutricionista y ginecólogo.

HIPOFISARIA
CAUSAHIPOFISARIA
Existe una disminución de FSH y LH.

HIPOFISARIA
Síndrome de la silla turca vacía:
Puede secundaria a cirugía, radiaciones hipofisarias, compresión
glandular o a infarto de un tumor hipofisario.
En muchas ocasiones es asintomático, y no tiene una clínica
característica aunque si da clínica suele manifestarse como cefaleas,
acompañado a veces de amenorrea.

HIPOFISARIA
Síndrome de la silla turca vacía:
Para su diagnostico se requiere de
pruebas complementarias como
son la radiografía simple, TAC o
RM.

HIPOFISARIA
Síndrome de Sheehan:
Panhipopituitarismo por infarto agudo
y necrosis de la hipófisis secundario a un
episodio hemorrágico producido durante
el trabajo de parto o en el puerperio
inmediato.

HIPOFISARIA
Síndrome de Sheehan:
Incapacidad para mantener la lactancia, involución mamaria, seguido de
caída del vello púbico y axilar, y una prolongación de la amenorrea
puerperal.
Debe lesionarse al menos un 70-80% de la glandula.
Diagnostico clínico
Tratamiento aporte hormonal sustitutivo.

HIPOFISARIA
Apoplejía hipofisaria:
Hemorragia, infarto o necrosis de la hipófisis,
conteniendo esta un tumor.
Tratamiento: descompresión de la glándula con
corticoterapia, y posteriormente la cirugía del tumor.

HIPOFISARIA
Tumores hipofisarios:
Compresión, secreción de
sustancias, o isquemia de la
hipófisis.

AMENORREA SECUNDARIA OVÁRICA
CAUSAOVÁRICA
Fallo ovárico prematuro:
Disminución precoz del numero del folículos ováricos
Estas mujeres presentan una edad de menarquia y un desarrollo de caracteres
sexuales secundaros normales, y aparece una amenorrea secundaria permanente
antes de los 35 años.
Se puede acompañar de síntomas climatéricos.

Síndrome de ovario resistente:
Amenorrea, desarrollo y crecimiento normal, con niveles
elevados de gonadotropinas, e hipoestrogenismo en relación a
un déficit de receptores de gonadotropinas.

Síndrome de Ovario Poliquístico:
Frecuente, y se caracteriza por ciclos anovulatorios,
alteraciones menstruales y puede desencadenar
amenorrea secundaria.

Existe una inversión en el cociente
LH/FSH, con un aumento de LH, y
aumento de andrógenos, que se manifiesta
como hirsutismo y acné.

La menarquia no suele estar retrasada y debe
sospecharse en adolescentes con alteraciones
menstruales que se prolongan mas de tres años
desde la menarquia.

Efecto de la radioterapia
quimioterapia:
Depende de la dosis absorbida
por el ovario y de la edad de
radiación.

AMENORREA SECUNDARIA UTERINA
CAUSAUTERINA
Están relacionadas en general con una destrucción
endometrial

Síndrome deAsherman:
Se produce después de legrados uterinos agresivos,
con mayor frecuencia legrados puerperales o abortos
tardíos, que terminan por destruir el endometrio y
formar adherencias en la cavidad uterina

Síndrome deAsherman:
Las adherencias pueden obliterar parte de la
cavidad endometrial o toda ella manifestándose
como hipomenorreas o amenorreas y se pueden
diagnosticar mediante histerosalpingografía, o
hieroscopia siendo esta preferible ya que pone de
manifiesto sinequias.

Infecciones:
Hoy en día es poco frecuente la aparición de destrucción endometrial
por tuberculosis genital, pero esta infección como podría ocurrir con
otras, pueden producir trastornos del endometrio que provoquen
amenorrea.

Cirugías:
Como la conización cervical, que
puede provocar estenosis cervical, o
la histerectomia son posibles causas
de amenorrea.

EVALUACIÓN DE LAAMENORREA
El canal genital ha de estar integro, el himen debe ser
permeable, la vagina tiene que estar conectada con el
canal cervical que a su vez también debe ser
permeable y estar en contacto con la cavidad uterina
normal.

El endometrio tiene que ser transformado previamente por las hormonas
secretadas a nivel ovárico.
Necesita del normal funcionamiento de la hipófisis anterior que sintetiza y
libera FSH y LH.
Secreción hipotalamica de GnRH e integridad de la comunicación del tallo
hipofisario y sus vasos portales.

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA:
Lo primero es realizar una historia clínica y exploración
física detallada en la que recojamos el mayor numero de
información que nos oriente el diagnostico.

Pruebas complementarias:
Lo primero que debemos descartar
es el embarazo, por lo que haremos
una determinación de beta-HCG.

TSH: para descartar la presencia de hiportiroidismo
subclínico.
PRL: descartar una amenorrea secundaria a
hiperprolactinemia, asociada o no a un prolactinoma.

TEST DE PROGESTERONA: Evalúa de manera indirecta
si existe la cantidad de estrógenos endógenos necesaria
para inducir la descamación del endometrio por
deprivación hormonal y la integridad del tracto genital.

TEST ESTROGENOS- PROGESTAGENOS: Evalúa la
normal secreción secuencial de estrógenos – progestágenos
para producir un ciclo menstrual normal.

DETERMINACION DE GONADOTROPINAS: fallo a nivel
ovárico, porque no se produzcan las cantidades necesarias de
estrógenos a nivel folicular, o por una concentración baja de
gonadotropinas en sangre periférica por un fallo en el eje hipotálamo-
hipofisario, no siendo suficientes para provocar respuesta ovárica.

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