2. • La amenorrea es la ausencia de
la menstruación porque nunca comenzó o
porque se interrumpió posteriormente. Puede
indicativo de enfermedad.
• La amenorrea no es el diagnóstico, sino que es
un síntoma de una enfermedad anatómica,
genética o neuroendocrina.
3. • La prevalencia es de 3-4% en mujeres de edad fértil
• El dx se establece en personas que:
1. No han menstruado a la edad de 14 años ni han presentado
ninguna otra evidencia de desarrollo puberal
2. No presentan ciclos menstruales a los 16 años aun en presencia
de signos puberales
3. Después de la menarquia han dejado de menstruar por un
tiempo equivalente a 3 ciclos menstruales o 6 meses
• Se clasifica en
– primaria (sin menstruación previa)
– secundaria (cuando la menstruación se interrumpe)
4. • SISTEMA DE CLASIFICACION
• El esquema mas útil separa las causas en
anatómicas y hormonales a su vez las
subdivide en hereditarias y adquiridas
5. • DEFECTOS ANATOMIICOS Y AMENOWRREA
• Los desperfectos anatómicos que se pueden manifestar en forma
de amenorrea son anomalías hereditarias o adquiridas de útero,
cuello, vagina y del intrio
• Defectos hereditarios (Anatómicos)
• La anatomía pélvica es anormal en 15%de las mujeres con
amenorrea primaria
1. Agenesia de los conductos de Müller
2. Adherencias intrauterinas
3. Estenosis de cuello uterino
4. Tabique vaginal transverso
5. Himen perforado
6. Fusión de los labios
6. • Obstrucción distal del aparato reproductor
a) Himen no perforado ( 1 en cada 2000)
b) Tabique transvaginal (1 de cada 70 000)
c) Fusión de los labios
• Estas mujeres tienen características sexuales secundarias y
una función ovárica normal
• El volumen de sangrado uterino es normal pero su vía de
salida se encuentra obstruida o ausente
• Presentan síntomas pre-mentrules: hipersensibilidad
mamaria, cambios de estado de animo, la acumulación de
sangre da dolor abdominal “cíclico”
• La menstruación retrograda puede dar como resultado
endometriosis
7. • Defecto de los conductos de Müller
• Durante la embriogénesis, los conductos de muller dan origen al
tercio superior de vagina, cuello, cuerpo uterino y trompas de
Falopio
• La agenesia puede ser parcial o completa
• Por tanto la amenorrea es causada por obstrucción del trayecto de
salida
• En la agenesia completa (sx de mayer- rokitansky-kuster-hauser):
– Los pacientes carecen de estructuras derivadas de los conductos solo
se observa un hoyuelo vaginal
8. • Defectos adquiridos (Anatomicos)
• Estenosis cervical
• Las cicatrices postquirúrgicas, infecciones, neoplasias,
legrados, terapia de radiación pueden dar estenosis
• Ocurre con mayor frecuencia en el orificio interno
• Sintomas: en mujeres en edad fértil es amenorrea, sangrado
anormal, dismenorrea y esterilidad
• Diagnostico: se establece cuando no es posible introducir un
dilatador en la cavidad uterina
• Tratamiento: dilatación del cérvix y descartar neoplasias
9. • Adhesiones intrauterinas (Sx de Asherman)
• Causada por adhesiones delgadas, bandas densas y
obliteración completa de cavidad uterina
• El endometrio se divide en
a) Región funsional: que reviste la cavidad en dometrial
b) Capa basal: que regenera la primera en cada ciclo mentrual
• La destrucción de esta ultima evita en engrosamiento
endometrialñen respuesta de esteroides ováricos, desta
manera no se produce tejido ni se elimina (sin menstruación)
10. • La histerosalpingografia esta indicada
cuando se sospecha de estas adhesiones
• El tratamiento es la lisis histeroscopica de
las adhesiones
11. • DEFECTOS (TRANSTORNOS )ENDOCRINOS
• Hipogonadismo hipergonadotropico (insuficiencia ovárica
prematura)
• Hipogonadismo hipergonadotropico se refiere a cualquier situación
en la que:
1. Función ovárica esta reducida (hipogonadismo)
2. La ausencia de retroalimentación negativa provoca aumento de LH
y FSH (hipergonadotropico)
• Implica disfunción primaria de los ovarios y no de la hipófisis o
hipotálamo, también se le llama menopausia prematura o
insuficiencia ovárica primaria
12. • La insifuciencia ovárica primaria se define como:
Perdida de ovocitos y células de
apoyocircundantes antes de los 40 años de edad
• El diagnostico: al encontrar en 2 ocaciones con un
mes de diferencia conentraciones de FSH
>40mUI/ml
13. • Transtornos hereditarios
• Defectos cromosómicos:
• La agenesia gonadal es la causa mas frecuente de
insuficiencia ovárica prematura (POF)
• Los ovocitos en los ovarios fetales sufren atresia
aceleraday el tejido ovárico se sistituye por una
banda fibrosa llamada estria gonadal
• Casi 66% de los casos de disgenesia gonadal es
causada por delecionde material genético de un
cromosoma X (Sx de Turner)
14.
15. ANOMALIAS ADQUIRIDAS
• ESTE SE ADQUIERE A TRAVEZ DE INFECCIONES, ENFERMEDADES
AUTOINMUNITARIAS, TRATAMIENTOS MEDICOS Y OTRAS ETIOLOGIAS
• POF (INSUFICIENCIA OVARICA PREMATURA)
• LA POF SE HA ASOCIADO CON:
o MIASTENIA GRAVE
o PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA
o ARTRITIS REUMATOIDE
o VITILIGO
o ANEMIA HEMOLOTICA
HIPOGONADISMO
HIPERGONADOTROPICO
16. AMENORREAS POR CAUSAS
HIPOTALÁMICAS
Existe una falla en la
secreción de GnRH, lo que
provoca una LH no pulsátil y
una liberación anormal de
FSH. La disfuncion
hipotalámica se caracteriza
por niveles de estrógenos
bajos, insuficientes para
provocar una adecuada
proliferación endometrial,
necesaria para una
hemorragia por privación
espontánea o inducida con
progesterona
17. SECUNDARIAS A
PÉRDIDA DE
PESO
Perdida de peso simple: pacientes que
presentan amenorrea luego de una pérdida
del 15-20% del peso ideal. Las
gonadotropinas y estrógenos son normales
o bajos, según el grado de adelgazamiento
Anorexia nerviosa: Hay descenso de
gonadotrofinas y estrógenos. La mejoría de
este cuadro incluye aspectos psiquiátricos
asociados al aumento de peso. La
ovulación puede ser inducida por la hMG
TRANSTORNOS FUNCIONALES
18. POR FALLAS DEL
HIPOTÁLAMO Y DEL
SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
Amenorreas psicógenas: Son de observación
frecuente y se asocian a una funcion gonadal
alterada. El estrés psíquico provoca un efecto
dopminergico crónico, con un aumento de la
dopamina sobre la norepinefrina. Si la recuperación
no es espontánea se indica clomifeno o hMG.
Amenorreas por lesiones en el área hipotalámica:
Preentan un bloqueo de la GnRH y estradiol bajo, con
FSH y LH normales. No responde a la administración
de progestagenos
20. AMENORREAS POR CAUSAS UTERINAS
• Incluye las amenorreas traumáticas ( síndrome
de Asherman), más frecuente, y otra variedad
de observación poco común, debida a
destrucción del endometrio por
enfermedades del tipo de la tuberculosis
21. Síndrome de
Asherman
Se caracteriza por la presencia de sinequias
uterinas, con el resultado de un endometrio
insuficiente para responder a la estimulación
ovárica. La causa son curetajes uterinos intensos,
sea en estados de embarazo o no y con infección
o sin ella. Su fisiopatología no ha sido aclarada.
22. AMENORREAS POR CAUSA
HIPOFISIARIAS
• Se agrupan en dos categorías: con
hiperprolactinemia y con prolactina baja o
normal. Según su etiología pueden ser
determinadas por procesos destructivos o por
tumor pituitario.
23. Tumores pituitarios
La amenorrea puede ser el primer sintoma de
una paciente con un adenoma hipofisiario,
con alteraciones de la FSH, LH, PRL, ACTH,
TSH y hormona del crecimiento. Se presenta
en el síndrome de cushing, en la acromegalia
y en los adenomas cromófobos.
24. AMENORREAS POR CAUSAS
ADRENALES Y TIROIDEAS
• En el síndrome de ovarios poliquístico hay una
contribución adrenal a la amenorrea
25. Causas adrenales
Síndrome de cushing: presenta andrógenos
elavados, hipercortisolismo. La secreción de
ACTH elevada es índice de una hiperplasia
adrenal. La amenorrea está asociada
principalmente a hiperandrogenismo
Causas tiroideas
La función tiroidea subnormal reduce los niveles
de globulina fijadora de testosterona-estradiol y el
estradiol se metaboliza a estriol, determinando un
feedback hipotalámico anormal y anovulación. El
hipertiroidismo aumenta la globulina fijadora,
causando la liberación de androstenodiona y
finalmente estrona, creando una asociación
similar a la del síndrome de ovarios poliquísticos
27. ANAMNESIS
• La valoracion de anomalias menstruales debe
comenzar con un interrogatorio sobre el
desarrollo puberal.
• Se describe el intervalo delos ciclos su
duracion y el volumen del menstruo .
• Si la amenorrea se relaciono con alguna
infeccion pelvica, una intervencion quirurgica,
radioterapia, quimioterapia.
28. • Los antecedentes quirurgicos se centran en
las intervenciones pelvicas previas, en
especial en las cirugias intrauterinas como
el legrado con dilatacion.
• Puede ser util hacer una revision de la
sintomatologi, por ejemplo cefaleas,
cambios visuales recientes sugiere
posibilidad de un tumor del sistema
nervioso central o de hipofisis.
29. La secrecion mamaria bilateral concuerda con el
diagnostico de hiperprolactinemia.
La presencia de enfermedad tiroidea se
acompaña de intolerancia al frio o al calor,
cambios en el peso corporal y transtornos del
sueño.
Los bochornos y la sequedad vaginal sugieren
hipogonadismo hipergonadotropico.
30. • El hirsutismo y el acne son frecuentes en el
PCOS .
• Dentro de los antecedentes sociales se
investiga la exposicion a toxinas ambientales,
incluyendo el tabaquismo.
• Tambien se toma en cuenta los medicamentos
administrados en especial de los que
incrementan concentración de prolactina,
como antipsicoticos.
31. Exploracion fisica
• El especto general es util en la valoracion de la
amenorrea.
• Un indice de masa corporal reducido,
combinado con perdida del esmalte dental
por vomito recurrente es muy sugestivo de un
transtorno de la alimentacion.
• Se buscan signos del sx. De turner, talla baja,
cuello alado o torax en escudo.
32. • Los defectos en campos visuales, en especial
la hemianopsia bitemporal sugieren la
presencia de tumor en la hipofisis o el sistema
nervioso central.
• Se busca en la piel acantosis nigricans,
hirsutismo o acne.
• En pacientes con sx de cushing se observa
grasa supraclavicular, hipertension y estrias
abdominales.
33. • Durante la exploracion de mamas, la
galactorrea bilateral indica
hiperproplactinemia .
• En la exploracion genitales comienza
observando vello pubico, patron de pelo
escaso o ausente puede deberse a ausencia de
adrenarquia o sx de insensibilidad a los
androgenos.
34. • Datos que traducen la produccion de
estrogenos son la presencia de una vagina
rosada y humeda y la produccion de moco
cervicouterino.
• En el frotis vaginal se observan mayoria de
celulas epiteliales superficiales.
35. ANALISIS Y EXAMENES RADIOLOGICOS
• Las pruebas dependen de la historia clinica y
la exploracion fisica.
• EXCLUSION DE EMBARAZO: en toda mujer en
edad fertil con amenorrea se debe descartar la
posibilidad de embarazo, por lo tanto se
miden concentraciones sericas y urinarias de
Hcg-B.
36. PRUEBA DE SUPRESION CON
PROGESTERONA.
• Se administra progesterona exogena para
provocar una hemorragia por supresion unos
cuantos dias despues de terminar el
tratamiento.
• Si hay sangrado se infiere que la mujer
produce estrogenos, el endometrio esta
integro y es permeable al aparato reproductor.
• Si no hay sangre ya se dx una anomalia
anatomica.
38. Hormona estimulante del foliculo
• Una concentracion normal de FSH sugiere que
existe un defecto anatomico o hipogonadismo
hipogonA,como ocurre en el PCOS.
Concentracion baja sugiere disfuncion, hipotalamo
hipofisis y un nivel elevado concuerda con
insuficiencia ovarica.
Mayor de 40 mUI/ml.
39. Prolactina y hormona estimulante de
tiroides.
• Se deben medir en la mayoria de las pacientes
con amenorrea.
• El hipotiroidismo origina de manera secundaria
hiperprolactinemia pero su tratamiento podria
normalizar las concentraciones de prolactina.
• Si una determinacion de TSH resulta elevada, es
necesario medir la concentracion de tiroxina no
unida T,libre Para confirmar hipotiroidismo
clinico.
40. • TESTOSTERONA: elevacion leve concuerda
con el dx de PCOS , SI el nivel es >200ng/ml
sospecha de tumor ovarico y es necesario
hacer valoracion mediante ecografia pelvica.
• Sulfato de dehidroepiandrosterona: circulante
a mas de 700ug/ml, requiere investigacion de
glandulas suprarrenalesw con resonancia
magnetica o Tomografia computarizada.
41. Valoracion radiografica
• Cualquier mujer con hipogonadismo
hipogonadotropíco se debe suponer qiue
existe una anomalia anatomica hasta
comprobar lo contrario mediante:
• Resonancia magnetica.
• Tomografia computarizada.
• De esta manera la amenorrea hipotalamica
funcional por estrés, ejercicio o transtorno de
alimentacion son un diagnostico de exclusion.
43. TRATAMIENTO.
• Depende de la etiologia y de las metas del
paciente, como el deseo de tratar el hirsutismo o
lograr el embarazo.
• Las alteraciones anatomicas requieren de
correccion quirurgica.
• Hipotiroidismo se administra levotiroxina 1.6
ug/kg/dia.
• Dosis inicio 50 a 100 ug cada 24 hrs.
• La respuesta de TSH es lenta y las
concentraciones deben revisarse de 6 a 8
semanas despues de inicio.
44. Tratamiento de sustitucion estrogena.
• Se debe de intituir en toda paciente con
hipogonadismo para evitar osteoporosis.
• En mujeres posmenopausicas ,la perdida de
hueso se acelera durante los primeros años
despues de la ausencia de estrogenos.
