Fractura subtrocantereas

1. Fractura Subtrocantereas

2. Epidemiologia
• Las fracturas subtrocantéreas suponen, aproximadamente, del 10% al
30% de todas las fracturas de cadera, y afectan a personas de todas
las edades.

3. Anatomía
Una fractura subtrocantérea de fémur es aquella que se localiza entre el
trocánter menor y un punto 5 cm por debajo de él.
El segmento subtrocantéreo del fémur soporta importantes cargas
biomecánicas.
La región subtrocantérea del fémur está formada principalmente por
hueso cortical. Por lo tanto, está menos vascularizada y su potencial de
consolidación es menor que el de las fracturas intertrocantéreas.

4. Las corticales medial y posteromedial están sometidas a
importantes fuerzas de compresión, mientras que la cortical
lateral está sometida a grandes fuerzas de tensión.

5. Las arterias responsables de la irrigación de
la cadera son:
• Arterias circunflejas femorales
medial y lateral que son ramas de la
arteria femoral profunda
• Arteria para la cabeza del fémur que
es rama de la arteria obturatriz
Irrigación

6. MECANISMO DE LA LESIÓN
• Mecanismos de baja energía: pacientes ancianos que sufren una
caída menor y en quienes la fractura se produce a través de un hueso
debilitado (patológico).
• Mecanismos de alta energía: adultos jóvenes con hueso sano que
sufren lesiones relacionadas con accidentes de tráfico, heridas por
arma de fuego o caídas desde gran altura.
• Fractura patológica: la región subtrocantérea también es una
localización frecuente de fracturas patológicas, que suponen de un
17% a un 35% de todas las fracturas subtrocantéreas.
• El 10% de todas las fracturas subtrocantéreas de alta energía se
producen por disparos.

7. VALORACIÓN CLÍNICA
• Mecanismo de alta energía  Valoración
traumatológica completa
• Incapaz de caminar
• Deformidad variable del miembro inferior
• Dolor a la palpación y al movimiento

8. • Muslo  Compartimento – importante
hemorragia
Monitorización constante – Shock
Hipovolémico
• Inmovilización provisional – Limitar la
progresión de lesiones y hemorragia
• Valoración neurovascular

9. VALORACIÓN POR IMAGEN
• AP de pelvis
• AP y lateral de cadera
• AP y lateral de fémur
• Fracturas conminutas  Rx
contralateral (longitud del fémur)

10. CLASIFICACION
Clasificación de Fielding
Se basa en la localización del trazo primario de la fractura en relación al
trocanter menor
Tipo I: a nivel del trocanter menor
Tipo II: 2.5 cm abajo del trocanter menor
Tipo III: 2.5- 5 cm debajo del trocanter menor

11. Clasificación de Seinsheimer
Se basa en el número de fragmentos óseos y en localización y forma de la línea de
fractura
Tipo I
No desplazada o
cualquier fractura con
2 mm de
desplazamiento de los
fragmentos.
Tipo II: en dos
fragmentos
IIA: Transversa del
femur en dos
fragmentos
IIB: Fractura espiroidea
con el trocánter menor
incluido en el
segmento proximal.
IIC: espiroidea en dos
fragmentos con el
trocánter menor
incluido en el
segmento distal

12. Tipo III: en tres segmentos
IIIA: Fractura espiroidea en
tres fragmentos en la cual
el trocánter menor es
parte del tercer fragmento
IIIB: espiroidea en tres
fragmentos del tercio
proximal del fémur, siendo
el tercer fragmento un
fragmento en ala de
mariposa.
Tipo IV: conminuta
con cuatro o más
fragmentos
Tipo V: subtrocantérea-
intertrocantérea,
subtrocantérea con
extensión al trocánter
mayor.

13. Tratamiento conservador
Colocación de una tracción esquelética con flexión de la cadera y de la rodilla
(90°/90°), seguida de un yeso pelvipédico.
• Pacientes ancianos, no candidatos a tratamiento quirúrgico, y para niños.
• Se asocia a seudoartrosis, retardo de la consolidación y consolidación en
mala posición con angulación en varo, deformidad rotacional y
acortamiento.

14. • Tratamiento quirúrgico
Implantes
Clavo cerrojado
La primera generación de
clavos cerrojados
(centromedulares) está
indicada para fracturas
subtrocantéreas con integridad
de los dos trocánteres.
La segunda generación de
clavos cerrojados
(cefalomedulares) está
indicada para todos los tipos
de fracturas subtrocantéreas,
en especial aquellas con
pérdida de integridad de la
cortical posteromedial. Según
su diseño, pueden introducirse
desde el trocánter o desde la
fosa piriforme.
La segunda generación de
clavos también puede utilizarse
en fracturas que se extienden a
la fosa piriforme; se
recomiendan los clavos de
entrada trocantérea.
Cuando se utiliza un clavo
intramedular debe
comprobarse que no sobresale
en la porción posterior del
fragmento proximal. También
es necesario comprobar una
posible (y frecuente) mala
alineación del fragmento
proximal, en varo y en flexión.
En la cortical anterior del
fragmento distal puede
producirse una falsa vía debido
a un desajuste

15. Clavo-placa a 95°
Las placas con un ángulo fijo (95°) son más adecuadas en las
fracturas que afectan a los dos trocánteres; para aumentar la
fijación proximal puede utilizarse un tornillo accesorio por
debajo de la hoja cefálica del clavo-placa y dirigido hacia el
calcar.

16. Estos dispositivos funcionan como una banda de tensión una vez reconstruida la cortical
posteromedial. Los dispositivos tornillo-placa de fémur distal (angulados a 90°-100°) son más fáciles
de colocar que los dispositivos de tipo clavo-placa.
Las placas bloqueadas premoldeadas de fémur proximal son una nueva
alternativa a los sistemas de fijación tradicionales de ángulo fijo tipo clavo-placa o
tornillo-placa.
Hay que tener cuidado para no desvitalizar los fragmentos durante la reducción y
la fijación de la fractura

17. Tornillo deslizante de cadera
Este implante no es adecuado para las fracturas subtrocantéreas.
Injerto óseo
Las técnicas de reducción cerrada han disminuido la necesidad de usar injerto óseo porque se produce una
menor desvascularización de los fragmentos que con la reducción abierta.
En caso necesario, debe insertarse en el foco de fractura, generalmente antes de colocar la placa.

18. Fracturas subtrocantéreas abiertas
Son raras, casi siempre se asocian a una lesión penetrante o un traumatismo de alta energía en un accidente
de tráfico o una caída desde gran altura.
El tratamiento consiste en el desbridamiento quirúrgico inmediato seguido de la estabilización ósea.

19. COMPLICACIONES
Pérdida de la fijación
• Cuando se utilizan implantes de placa y tornillos, generalmente la
pérdida de la fijación se produce por fallo del implante debido a la
migración superior del tornillo cefálico en los pacientes con hueso
osteopénico o por rotura de la placa.
• Con los clavos bloqueados, la pérdida de la fijación a menudo se debe
al fallo del tornillo de bloqueo estático, a la conminución en el puerto
de entrada o al uso de clavos de pequeño diámetro.

20. • Los clavos cefalomedulares tienden a fracasar cuando no se consigue
la consolidación ósea. La fatiga suele producirse a través del orificio
del clavo para el tornillo cefálico
El fracaso de la fijación requiere retirar el material de
síntesis y revisar la fijación interna, bien con una placa y
tornillos o mediante un clavo bloqueado, añadiendo
injerto óseo.

21. Seudoartrosis
• Puede ser evidente en un paciente incapaz de conseguir la carga completa
en 4 a 6 meses.
• Los síntomas son: dolor en el muslo proximal y dolor con la carga.
• La seudoartrosis generalmente se acompaña de deformidad en el foco de
fractura.
• La seudoartrosis que aparece después de un enclavado intramedular puede
tratarse con la retirada del implante seguida de un nuevo fresado y
colocación de un clavo intramedular de mayor diámetro.
• En una seudoartrosis tras una fractura subtrocantérea, es importante
corregir la deformidad en varo o en flexión para que la cirugía tenga éxito.

22. Consolidación en mala posición
• El paciente puede presentar cojera, dismetría o deformidad rotatoria.
• Suele producirse una deformidad en varo cuando no se consigue
corregir la deformidad en abducción del segmento proximal debida a
la tracción ejercida por la musculatura abductora.
• El tratamiento de la deformidad en varo (por una mala reducción)
habitualmente es una osteotomía valguizante con revisión de la
fijación interna e injerto óseo.