Fracturas, valoraciones clínicas, tratamientos

1. Fracturas del pilón tibial
(superficie articular horizontal de la
tibia)

2. Epidemiologia
• Las fracturas del pilón tibial suponen del 7 % al 10 % de todas las fracturas de la tibia
• La mayoría son resultado de mecanismos de alta energía así, son frecuentes las lesiones
asociadas, que es necesario descartar
• Son más frecuentes en los hombres de 30 a 40 años de edad

3. Mecanismo de lesión
• Compresión axial (alta energía): caída de altura o accidente automovilístico
• La fuerza se dirige axialmente a través del astrágalo hacia el pilón de la tibia y ocasiona la
impactación o el hundimiento de la superficie articular puede asociarse a una gran
conminución si el peroné permanece intacto el tobillo se ve forzado en varo con
hundimiento de la porción medial del pilón la flexión plantar o la flexión dorsal del tobillo
en el momento de la lesión dan lugar a una lesión predominante de la parte posterior o
anterior del pilón respectivamente

4. • Fuerza de rotación (baja energía) accidente deportivo:
• El mecanismo principal es una torsión combinada con una fuerza en varo o en valgo
produce dos o más grandes fragmentos con mínima conminución de la superficie articular
en general se produce una fractura asociada del peroné que suele ser transversal u oblicua
corta
• Lesión combinada por compresión y cizallamiento
• Se trata de lesiones de alta energía con frecuencia se asocia a otras fracturas específicas
del calcáneo del platillo tibial de la pelvis y vertebrales

5. Valoración clínica
• Generalmente el paciente es incapaz de caminar y presenta una deformidad de grado variable
en la porción distal de la pierna afectada
• La valoración incluye la situación neurovascular y cualquier lesión asociada a la tibia es casi
subcutánea en esta región así que el desplazamiento de la fractura o la presión excesiva sobre
la piel pueden transformar una fractura cerrada en una fractura abierta
• A menudo la inflamación es masiva y requiere exploraciones neurovascular seriadas y una
valoración de la integridad de la piel de la presencia de necrosis y de las flictenas secundarias a
la fractura

6. Valoración por imagen
• Se obtienen radiografías anteroposterior y lateral y la proyección de la mortaja
• La tomografía computarizada con reconstrucción coronal y sagital es útil para valorar el
patrón de fractura y la afectación de la superficie articular
• Es esencial una cuidadosa planificación preoperatoria para establecer una secuencia de
reconstrucción estratégicamente planificada las radiografías contralaterales pueden ser útiles
como plantilla durante la planificación preoperatoria

7. Clasificación de Ruedi y Allgower
• Se basa en la gravedad de la conminución y en el desplazamiento de la superficie articular
Tipo 1: Fractura no desplazada del pilón
Tipo 2: Fractura desplazada con mínimo hundimiento o conminución
Tipo 3: Fractura desplazada con importante conminución articular y hundimiento metafisario

8. Tratamiento
• Se basa en diversos factores incluyendo la edad del paciente y su estado funcional la gravedad
de la lesión ósea y cartilaginosa y de partes blandas el grado de conminución y de
osteoporosis y la habilidad del cirujano
• Conservador
• Requiere un yeso inguinopedico durante seis semanas seguido de una ortesis y ejercicios de
rango de movilidad ejercicios precoces de Rango de movilidad
• Se utiliza principalmente en fracturas no desplazadas en pacientes muy debilitados sus
principales desventajas son la incapacidad para controlar el estado de las partes blandas y el
grado de inflamación asociado

9. • Es de Vital importancia valorar de forma meticulosa las lesiones de partes blandas que
rodean la porción distal de la tibia esto puede dar lugar a una cicatrización adecuada de las
incisiones quirúrgicas con necrosis de los bordes y residencia de la herida si no se trata
apropiadamente algunos médicos recomiendan esperar de 7 a 10 días hasta que las partes
blandas año cicatrizado antes de planificar la cirugía

10. • Quirúrgico
• Las lesiones de alta energía pueden tratarse con un fijador externo que sobrepase la lección y
proporciona estabilidad esquelética restablezca la longitud y reduzca parcialmente la fractura
hasta que se realiza la cirugía definitiva es posible hacer una reducción abierta con fijación
interna de las fracturas asociadas del peroné en el momento de colocar el fijador externo

11. Objetivos de fijación quirúrgica
• Conservación de la longitud y la estabilidad del peroné
• Establecimiento de la superficie articular de la tibia
• Injerto óseo de los defectos metafisario
• Estabilización de la fractura de la porción distal de la tibia

12. Tácticas quirúrgicas
• La reducción de los fragmentos articulares puede realizarse de forma percutánea o a través de
pequeñas incisiones limitadas con ayuda de diversos tipos de pinzas y control radioscópico
para valorar la reducción de la fractura
• Es posible estabilizar la fractura metafisaria con placas o con un fijador externo que
sobrepase o no la articulación del tobillo, está indicado el injerto de los defectos metafisiaria
con algún tipo de material osteoconductivo:
• Hidroxiapatita coralina

13. • Fijacion interna: La mejor forma de conseguir una reducción precisa de la superficie
articular es mediante reducción abierta de la fractura y fijación con una placa para
minimizar las complicaciones del uso de placas se han recomendado las siguientes
técnicas
• En las facturas de alta energía retrasar la cirugía utilizando mientras un fijador externo
que sobrepasa la articulación hasta que pueda realizarse el tratamiento quirúrgico
definitivo utilizar implantes pequeños preconformados de bajo perfil y tornillos de
minifragmentos
• Evitar las incisiones sobre la cara anteromedial de la tibia
• Utilizar técnicas percutáneas para introducir las placas

14. • Fijador externo a través de la articulación: Puede utilizarse de los pacientes con importante
compromiso de partes blandas o fracturas abiertas se mantiene la reducción mediante
distracción y ligamentotaxis si se consigue una reducción adecuada el fijador externo puede
utilizarse como tratamiento definitivo
• Fijador externo articulado frente a fijador externo rígido: Es el que se utiliza con más
frecuencia y en teoría bloquear la movilidad del tobillo los fijadores externos articulados
permiten la movilidad en el segundo plano sagital y con ello evitar la deformidad en varo y el
acortamiento su aplicación

15. • Fijador externo híbrido: es un tipo de fijador externo que no sobrepasa la articulación la
reducción de la fractura se facilita mediante agujas finas con o sin oliva, que permite
restablecer la superficie circular y mantener la estabilidad ósea es especialmente útil cuando
está contraindicada la fijación interna de cualquier tipo se ha comunicado una incidencia de
infección profunda de la herida del 3%
• Artrodesis: es preferible realizarla tras la consolidación y una vez que se han recuperado las
partes blandas generalmente se utiliza como técnica de rescate después de que otros
tratamientos hayan fracasado y de que ella haya desarrollado una artrosis postraumática

16. Complicaciones
• Incluso cuando se logra una reducción precisa no siempre se consiguen buenos resultados o
no son satisfactorios
• Necrosis escaras y estoma: son resultado del traumatismo inicial en combinación con un
tratamiento inadecuado de las partes blandas debe evitarse levantar en exceso las partes
blandas y cerrar la piel, para conseguir un cierre adecuado a menudo es necesario un cierre
secundario injertos cutáneos o colgajos musculares
• Pseudoartrosis: es el resultado de una conminución importante con pérdida ósea de la
disminución del flujo arterial o de una infección se ha comunicado una incidencia de hasta el
5% y con independencia del tratamiento empleado

17. • Consolidación en mala posición: relativamente frecuente cuando la reducción no es
anatómica si no se neutralizan las fuerzas que pasan a través de la fractura y si se produce un
colapso secundario o se realiza una carga precoz su incidencia es de hasta 25% cuando se
utiliza un fijador externo
• Artrosis postraumática: es más frecuente cuando mayor es la conminución intraarticular
destaca la necesidad de restablecer la anatomía de la superficie articular

18. • Acortamiento tibial: producida por conminución de la fractura hundimiento de la metafisis
fracaso inicial para restablecer la longitud mediante fijación del peroné
• Disminución del Rango de movilidad del tobillo: los pacientes Generalmente presentan una
media de menos 10 grados De flexión dorsal y menor de 30 grados de flexión plantar

19. Lesiones del ligamento lateral del
tobillo

20. • Los esguinces de los ligamentos laterales del tobillo son la causa más frecuente de lesión
músculo esquelética durante la práctica de deporte
• Un año después de la lesión puede haber dolor intermitente ocasional hasta en el 40% de los
pacientes

21. Mecanismo de lesión
• La mayoría de los esguinces de tobillo se producen por torsión o giro del tobillo sea por
rotación interna o externa el mecanismo de la lesión y el ligamento lesionado dependen de la
posición del pie y de la dirección de la fuerza
• Con la flexión plantar del tobillo las lesiones por inversión sobrecargan en primer lugar el
ligamento peroneoastragalino anterior y a continuación el ligamento calcáneoperoneo
• Con la flexión dorsal y la inversión del tobillo la lesión generalmente se limita ligamento
calcáneoperoneo

22. Clasificación
• Esguince de tobillo leve: los pacientes presentan mínima pérdida funcional sin cojear
inflamación mínima o nula al simular el mecanismo de la lesión se produce dolor
• Esguince de tobillo moderado: los pacientes presentan una pérdida funcional moderada con
incapacidad para saltar o ponerse de puntillas sobre el tobillo lesionado
• Esguince de tobillo grave: se caracteriza por tumefacción difusa inflamación incapacidad
parcial para el apoyo del miembro

23. Valoración clínica
• Los signos importantes durante la exploración son la tumefacción, la equimosis, el dolor a la
palpación, la inestabilidad, la crepitación, los cambios sensitivos, la situación vascular, la
difusión muscular y la deformidad la localización del dolor ayuda a delimitar los ligamentos
afectados
• En el momento de la lesión antes de que se produzca la inflamación puede obtener una valiosa
información sobre el estado de los ligamentos colaterales laterales del tobillo realizando un
cajón anterior y una maniobra de varo forzada
• Es necesaria una serie radiológica del pie y el tobillo para descartar lesiones ocultas en
situación aguda es probable que las radiografías de estrés no sean de utilidad

24. Tratamiento
• En los esguinces agudos de tobillo es preferible que el tratamiento inicial sea conservador el
tratamiento inicial implica el reposo frío local compresión elevación y carga parcial en los es
guinces leves puede iniciarse de forma precoz la movilización los ejercicios de rap de rango
de movilidad y los ejercicios isométricos
• En los esguinces moderados o graves puede inmovilizar en posición neutra o en ligera flexión
dorsal durante los primeros 10 a 14 días y luego iniciar la movilización los ejercicios de
rango de movilidad y los ejercicios isométricos los bastones ingleses se abandonan cuando el
paciente puede tolerar la carga de peso completamente sobre el tobillo
• Los pacientes que continúan con el dolor en el tobillo que no disminuye con el tiempo deben
evaluarse de nuevo para detectar una lesión ósea oculta

25. Esguince de la sindesmosis

26. • Suponen aproximadamente el 1%de los esguinces de tobillo este tipo de esguince puede
ocurrir sin que haya una fractura en una diastasis franca
• Muchas de estas lesiones probablemente no se diagnostican y son causa de dolor crónico de
tobillo las lesiones de los ligamentos de la sindesmosis tienen más probabilidad de producir
una mayor pérdida funcional que los esguinces simples de los ligamentos laterales del tobillo
en los deportistas los esguinces de la sindesmosis asocian a un período más prolongado sin
poder realizar deporte

27. Clasificación Edwards y Delee
• Tipo 1: Subluxación lateral sin fractura
• Tipo 2: Implica una subluxación lateral con deformación plástica del peroné
• Tipo 3: implica una subluxación/luxacion posterior de peroné
• Tipo 4: implica una subluxación/luxacion superior del astrágalo dentro de la mortaja

28. Valoración clínica
• Inmediatamente después de un esguince de la sindesmosis del tobillo el paciente presenta
dolor a la palpación muy localizado en las zonas del esguince Pero poco después con la
consiguiente inflamación y equimosis la localización precisa del esguince suele ser más
difícil
• Presentan dificultad para la marcha equimosis que se extiende hacia la porción superior
de la pierna y que supone una importante tumefacción
• La exploración incluye palpar los ligamentos y huesos afectados el peroné debe palparse
del proximal a distal también hay que valorar la articulación tibioperonea proximal en
busca de dolor a la palpación o de una lesión asociada puede emplearse dos maniobras
clínicas para el diagnóstico de una lesión aislada de la sindesmosis

29. • La prueba de compresión: Consiste en comprimir el peroné en el tercio medio de la pierna
si esta maniobra desencadena dolor es probable que el paciente haya sufrido algún tipo de
lesión en la región de la sindesmosis
• La prueba de rotación externa forzada: con el paciente sentado con las rodillas
flexionadas 90 grados se le estabiliza la pierna y se aplica rotación externa del pie esta
maniobra reproduce el dolor en las ingles mosis la prueba es positiva y debe asumirse que en
ausencia de lesiones óseas hay una lesión en la sindesmosis

30. Valoración por imagen
• En los esguinces agudos puede aparecer una pequeña avulsión ósea en la radiografía lateral
de igual forma en algunas lesiones crónicas pueden aparecer calcificaciones de la
sindesmosis o de la zona posterior de la tibia qué sugieren la presencia de una lesión de la
sindesmosis
• cuando las radiografías habituales son negativas y todavía se sospecha una lesión, debe
considerarse realizar radiografías de estrés en esta radiografías se ha de buscar un
ensanchamiento del espacio articular medial y del espacio radiotransparente tibioperoneo en
la proyección de la mortaja y un desplazamiento posterior del peroné con respecto a la tibia
en la proyección lateral

31. Tratamiento
• Se inmoviliza la lesión en un yeso, sin carga de peso, durante 2 a 3 semanas se continúa la
protección mediante una ortesis articulada del tobillo que evite las fuerzas de rotación externa
sobre el tobillo durante un período variable según las necesidades funcionales y las
actividades deportivas del paciente
• Debe considerarse el tratamiento quirúrgico en los pacientes con una diastasis tibioperonea
irreductible para mantener en posición los ligamentos de la sindesmosis mientras se produce
su cicatrización en general se colocan dos tornillos sin compresión desde el peroné hasta la
tibia en el borde superior de la sindesmosis el paciente se mantiene sin cargar peso durante
seis semanas y los tornillos se retiran aproximadamente 12 a 16 semanas para la fijación

32. Rotura del tendón de Aquiles

33. • La mayoría de los problemas del tendón de Aquiles se relacionan con las lesiones por
sobrecarga y son multifactoriales
• El espectro de las lesiones oscila entre una para tendinitis una tendinitis Crónica y una rotura
aguda por un traumatismo la forma de representación más habitual es la rotura verdadera

34. Anatomía
• El tendón de Aquiles es el tendón de mayor tamaño del cuerpo carece de una vaina sinovial
verdadera y en su lugar posee una para tendón constituido por una capa visceral y otra
parietal que permite un deslizamiento del tendón de aproximadamente 1.5 cm recibe su
vascularización de tres fuentes:
• la unión musculotendinosa
• la inserción ósea
• múltiples vasos mesoteliales sobre la superficie anterior del tendón

35. Valoración clínica
• Tanto en las roturas parciales como las completas del tendón de Aquiles los pacientes
presentan típicamente un dolor sordo que con frecuencia se describe como una patada en la
pierna
• En las roturas parciales la exploración únicamente puede revelar una zona de tumefacción o
inflamación localizada en las roturas completas la exploración suele mostrar un defecto
palpable en el tendón en estas circunstancias la prueba de Thomson habitualmente es
positiva, puede ser falsamente positiva cuando los músculos flexores accesorios del tobillo se
comprimen junto con el contenido del compartimiento posterior superficial de la pierna

36. Tratamiento
• El tratamiento Conservador se inicia con un período de inmovilización
• Inicialmente se coloca una férula inguinopedica durante 2 semanas con el pie en flexión
plantar para permitir la organización del hematoma
• Luego se coloca un yeso suropedico durante 6 a 8 semanas con menos flexión plantar en
general se autoriza la carga progresiva de peso de 2 a 4 semanas de la lesión tras retirar el
yeso se utiliza un elevador del talón en el calzado y se realiza la transición progresiva hasta el
calzado común Los ejercicios progresivos de la resistencia de los músculos de la pantorrilla
se empiezan a las 8 a 10 semanas con retorno a las actividades deportivas a los 4 o 6 meses es
necesario informar a los pacientes de que puede tardar 12 meses o más en recuperar la
máxima fuerza de flexión plantar y de qué es habitual cierta debilidad residual

37. • La cirugía percutánea Presenta la ventaja de disminuir la disección pero con la desventaja de
un posible atrapamiento del nervio sural y de una mayor posibilidad de realizar una sutura
tendinosa inadecuada
• Los abordajes abiertos tienen la ventaja inherente de que permiten valorar por completo la
lesión y revisar la superposición de los extremos tendinosos sin embargo su desventaja es que
presenta altas tasas de disidencia de la herida y de adherencias cutáneas
• El tratamiento posoperatorio consiste en la carga parcial de peso o la carga según tolerancia
en un yeso suropedico durante 6 a 8 semanas al igual que con el tratamiento conservador los
ejercicios de resistencia progresiva se inician a las 8 a 10 semanas y se reanudan las
actividades deportivas a las 4 a 6 meses

38. Subluxación de los tendones peroneos

39. • La subluxación y luxación de los tendones peroneos es poco frecuente y en general se
produce durante actividades deportivas normalmente ocurre por una flexión dorsal o una
inversión forzada y se ha descrito sobre todo en esquiladores cuando clavan la punta de los
esquís en la nieve y se produce de forma brusca una fuerza de deceleración con flexión dorsal
del tobillo dentro de la bota de esquí
• Es fácil que la lesión se diagnostica erróneamente como esguince de tobillo y puede dar lugar
a una luxación recidivante o crónica

40. Valoración clínica
• Los pacientes con subluxación o luxación de los tendones peroneos presentan dolor a la
palpación por detrás del maléolo lateral, si el diagnóstico no está claro como resultado de la
transacción y de la equimosis generalizada una resonancia magnética puede ayudar a
identificar esta lesión de partes blandas

41. Tratamiento
• Cuando después de la reducción inicial del tendón luxado es estable, las técnicas
conservadoras pueden ser adecuadas el tratamiento consiste en inmovilización en un yeso bien
moldeado con el pie en ligera flexión plantar y leve inversión para intentar relajar el retinaculo
peroneo superior y mantener el tendón reducido en el espacio retroperoneo se continúa con
una inmovilización sin carga de peso durante seis semanas para permitir que el retinaculo y él
periostio cicatricen.
• Las opciones quirúrgicas incluyen la transferencia de la porción tendinosa lateral del tendón de
Aquiles la osteotomía del peroné para profundizar el surco tendinoso redireccionar los
tendones peroneos por debajo del ligamento calcáneoperoneo o simplemente reparar el
retinaculo peroneo superior realojando los tendones.