psicopato

1. Conceptos básicos sobre las herramientas y técnicas de evaluación, descripción de la psicopatología Heidi Oviedo, MD Psiquiatra

2. Definiciones

3. Semiología: Es el estudio de los signos y síntomas de las enfermedades en su sentido clínico, es decir, se analizan y describen las diversas manifestaciones por medio de las cuales nos damos cuenta de todo lo que nos sirve para descubrir la presencia de una alteración de la salud, clasificarla y distinguirla de las demás enfermedades. Es en esencia, una de las técnicas del diagnostico medico, cuyos datos se obtienen de la entrevista y exploración clínica. Semiótica: Es en la medicina, el estudio de los signos de las enfermedades, y que representan la evidencia objetiva de anormalidad, como por ejemplo, la fiebre o la ictericia (coloración amarillenta de la piel). Es lo que permite describir, diferenciar y clasificar las enfermedades. Nosología: Es el estudio completo de las enfermedades, desde sus primeros signos y síntomas, así como su evolución, hasta su terminación, sea por curación o fallecimiento. Siendo la parte de la medicina que nos orienta acerca de las enfermedades y nos permite plantear los tratamientos. Definiciones

4. Nosografía: Se refiere a la clasificación metódica, la organización del conjunto de manifestaciones de síntomas y signos en un cuerpo de conocimientos, orgánicamente relacionados, que facilitan su estudio como entidades particulares, y se les llame enfermedades, síndromes o conjuntos patológicos. Fenomenología: Es un termino que se utilizo primeramente para designar la teoría de los fenómenos, en sentido amplio, la ciencia de los fenómenos, y en sentido estricto para la psicopatología clínica, es la ciencia de los fenómenos que se manifiestan en la conciencia. Es por tanto, una ciencia neutral, que trata de los hechos psíquicos como fenómenos en si, esto es, en cuanto a contenidos significativos. Y considera el principio de especificidad descriptiva, donde el mejor concepto, es el que traduce los rasgos más específicos del trastorno. Definiciones

5. Psicopatología General .-Es aquella que abarca la totalidad del conocimiento, relativo a los trastornos y fenómenos mentales patológicos. Conocimiento siempre en progreso, nunca acabado, que va desde su fundamento epistemológico, axiológico y ontológico, hasta los de índole lógicos, físico-matemáticos, históricos, culturales y sociales. Psicopatología Evolutiva.-Es aquella que estudia los fenómenos psicopatológicos, en relación con las diversas épocas de la vida, por lo que se divide en: Infantil, De la Adolescencia, Adultez y La Vejez (ancianidad). Psicopatología Experimental.-Es aquella donde se abarcan e interrelacionan, los fenómenos psicopatológicos con aspectos de investigación en laboratorio, psicométricos, estudios histoquímicos, neuroquímicos y psicofarmacológicos, hasta los aspectos anatomofisiologicos, y en general, todos aquellos conocimientos donde se buscan las relaciones objetivas, es decir, de relaciones cuantitativo- materiales. Psicopatología

6. Psicopatología Clínica.-Es aquella que trata el aspecto teórico de su aplicación practica, es decir, del conocimiento psicopatológico en el ejercicio clínico, por lo que se relaciona fundamentalmente con la semiología, metodologíay nosografía, siendo la base de la psiquiatría clínica, que es la encargada además, de la terapéutica. Psicopatología Especial.-Es aquella que trata los aspectos particulares, de trastornos genéricos, como por ejemplo: De las Psicosis, De las Neurosis, De los Trastornos Mentales Orgánicos, incluidas las De las manifestaciones mentales de Trastornos y Enfermedades Sistémicos. Psicopatología Forense : Abarca la aplicación de los conocimientos psicopatológicos en particular, los del tipo clínico para el mejor esclarecimiento y en auxilio de la administración de justicia, en otras palabras, son los conocimientos psicopatológicos relacionados con los aspectos legales de la conducta humana y sus anomalías, a la luz de la jurisprudencia. Psicopatología

7. (del griegopsiqué, alma, e iatréia, curación) es la especialidad médica dedicada al estudio de la enfermedad mental con el objetivo de prevenir, evaluar, diagnosticar, tratar y rehabilitar a las personas con trastornos mentales y desviaciones de lo óptimo. Psiquiatría

8. Entrevista

9. 30-60% de los pacientes hospitalizados tienen trastornos psiquiátricos diagnosticables, que pasan por alto los médicos generales frecuentemente. Estos trastornos psiquiátricos pueden afectar la evolución de la enfermedad de base. Aumentar los días de estancia, etc. Todos los médicos de diferentes especialidades deben adquirir las competencias para hacer una buena evaluación. Entevista psiquiátrica

10. Como todas las evaluaciones en medicina, se sustenta en una relación interpersonal que se inicia desde el primer contacto con el paciente y desde antes. El diagnóstico se basa en lo que el paciente o su familia relata de viva voz y lo que nos transmiten con sus gestos, actitudes y movimientos. La entrevista tiene una acción terapeutica lo que bien manejado puede modificar la situación emocional del paciente. Entrevista psiquiátrica

11. Principal instrumento del médico para conocer a su paciente. Vivencias, problemas, ideas, fantasias, sueños, dinamica emocional y familiar. Se requiere de un escenario fisico, afectivo y profesional propicio para brindar al paciente la oportunidad de mostrarse a sí mismo, lejos de cualquier critica o censura. Entrevista psiquiátrica

12. Se compone de dos aspectos grandes. Subjetivo: lo que el paciente relata Objetivo: lo que el clínico observa e interroga. Entrevista psiquiátrica

13. Una buena actitud profesional garantiza en parte una buena entrevista. Se requiere de un lugar aislado, comodo, tranquilo, en lo posible silencioso, Disponga del tiempo necesario o del que va a emplear. Muestre respeto, salude en lo posible de mano y de pie, muestre interés y mire a los ojos, invite a los participantes a sentarse. Técnica de entrevista.

14. En lo posible evite elementos entre el paciente y el entrevistador, (objetos sobre el consultorio que obstruyan la visión). El consultorio debe estar limpio No permite interrupciones. En pacientes hospitalizados garantice la privacidad, utilice un biombo o cortina, sientese al lado de la cama, nunca en ella, mantegase a la altura de la cara del paciente. Tecnica de entrevista

15. Debe haber buena iluminación. Si es necesario el paciente debe usar sus prótesis, audífonos o anteojos que permitan una buena comunicación. Cuente con pañuelos desechables, serán de gran ayuda para ofrecerlos en caso de llanto por ejemplo. Utilice el reloj discretamente, puede ubicarlo en una pared. Técnica de entrevista

16. Sea flexible para adaptarse a la cultura, la edad y las circunstancias particulares de cada paciente. Procure ponerse en el lugar del paciente y brinde suficiente empatía, consideración y confianza, permitale hablar libremente. Escuchar es un arte que cada uno desarrolla. Es necesario ser neutral, evite juicios o disposiciones punitivas o desmoralizantes. El paciente puede estar nervioso al principio, si no quiere seguir hablando puede hacerlo después. Tecnica de entrevista

17. Permita al paciente hablar libremente si es demasiado circunstancial puede dirigir la entrevista. Si le explica que el conocerlo mejor le servirá para poder ayudarlo mejor el paciente se abrirá más a usted., Puede hacer preguntas aclaratorias, evite el por qué, utilice el cómo. Evite hacer interpretaciones. Evite tomar notas durante la entrevista. Puede tomar algunas notas de lo más imprescindible y después completarlas Técnica de entrevista

18. Historia Clínica psiquiátrica “Un buen clínico es capaz de captar los síntomas y signos más importantes, y sobre la base de sus conocimientos y experiencia, ponerlos en perspectiva, para plantear finalmente los diagnósticos que le parecen más probables” . Escuela de medicina, Pontificia universidad católica de Chile

19. La historia clínica psiquiátrica es una historia clínica médica, la presente es una guía que muestra una forma de realizarla, sin embargo debe complementarse con las lecturas sugeridas. Introducción

20. Permite encontrar la información suficiente para poder establecer hipótesis diagnósticas. Es importante tener una buena receptividad hacia el paciente y su familia ya que un buen método de entrevista y una buena relación medico paciente nos permite obtener mayor información y tener una buena metodología para no perder detalles. Evaluación psiquiátrica

21. La primera parte de la HCP comprende los datos de identificación que mas que cumplir una serie de requisitos dan información que pueden orientar a la funcionalidad del paciente, su red de apoyo e incluso nos permite ver sí se encuentra en una crisis. Identificación

22. Datos de Identificación: Nombre: use iniciales, omita datos como cedula de ciudadanía Edad: Estado civil: Tiene hijos? Cuántos? Natural? Procedente? Donde vive? Con quién vive? (convivencia) Hasta cuando fue al colegio? (nivel de escolaridad) Si no terminó, cual fue la razón? Qué tipo de trabajo realiza? Está trabajando actualmente? Siempre ha realizado el mismo trabajo? Si no trabaja a que es debido y cómo se mantiene económicamente? Seguridad social: importa el régimen de salud, no la empresa Religión: pertenece a algún grupo religioso? siempre ha pertenecido al mismo? Practicante? Creyente? Fecha de la entrevista Fecha de hospitalización (si lo está) Persona con quien acude a la entrevista; quién informa? Confiabilidad: si la información es adecuada, incompleta, si no se dispone, buena regular, mala. Identificación

23. El motivo de consulta: es básicamente la razón por la que acude el paciente o la principal dificultad que expresa y mediante la cual se desarrolla el interrogatorio. Compleméntese con libro de semiología. Motivo de consulta

24. Qué le ha hecho venir esta vez?; cuál es la razón de su consulta?; en caso de que el paciente consulte, muchas veces es el paciente quien manifiesta inicialmente su dificultad. Si es traído por otros: por qué lo traen? Viene voluntariamente o es traído en contra de su voluntad? En qué condiciones llega? Bajo sedación, remitido, acompañado de la policía? Motivo de consulta

25. La EA en psiquiatría en general se basa en los mismos aspectos que se utilizan en la descripción del síntoma en la historia médica general: inicio, duración, tipología, forma en que se presenta (p ej, alucinaciones), contenido “dicen que me quieren matar”, etc; la EA tiene un criterio de orientación en forma cronológica e incluye la manera en que la enfermedad ha afectado la vida del paciente y cómo este afronta las dificultades. Otro criterio de importancia es la seguridad del paciente como de los otros (p ej ideas suicidas, homicidas, agresividad física, capacidad de autocuidado, etc). Es importante anotar el tratamiento actual, su adherencia previa, los efectos adversos, etc. Enfermedad actual

26. Para entender mejor el proceso de descripción de la enfermedad definamos primero: Los síntomas son dificultades o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, náuseas, vértigo, ánimo triste, insomnio, ansiedad). Los signos son objetivables como las características físicas de la enfermedad como fiebre, masa, etc. Se conoce como síndrome a una agrupación de signos y síntomas de diferente origen, como por ejemplo síndrome febril. La enfermedad tiene características propias y en la mayoría de las veces una causa especifica, a veces es posible identificar inicialmente un síndrome y después la enfermedad. Enfermedad actual

27. En psiquiatría los trastornos o síndromes están establecidos por las clasificaciones vigentes (CIE 10 o DSM IV TR), donde se agrupan una serie de síntomas puesto que no es posible identificar la etiología en casi todos los casos, haciendo el diagnóstico casi exclusivamente clínico, excepto en cuadros como delirium donde se puede encontrar la causa. Es necesario tener unos conocimientos previos acerca de los diferentes trastornos y así poder agrupar los diferentes síntomas, y saber qué preguntar, lo que nos aproxima a un diagnostico acertado. Enfermedad actual

28. Inicio: desde cuándo se presentan los síntomas que son razón de la consulta, e identificar cuál es el síntoma principal o la principal dificultad, cuándo empezó todo, cuándo se dio cuenta de que algo andaba mal?, Desde cuándo se siente así? Desde cuándo lo notan así? (si la historia la narra el acompañante) Es nuevo o es una recurrencia: es algo nuevo o ya lo había experimentado anteriormente?; qué le ha hecho pedir ayuda ahora? Precipitantes: Ocurrióo cambió algo antes de todo empezara?, cree que eso tiene que ver o le ha afectado? Qué otro tipo de problemas tenía cuando esto empezó? Curso de la enfermedad actual: Después de que todo comenzó le empezaron a molestar otras cosas? Cuándo se ha sentido peor? (al inicio o si los síntomas han venido incrementándose), si la respuesta es hace más de un año: enel último año cuando se sintió peor? Severidad de los síntomas, duración (días o semanas o incluso meses) Anotar en orden cronológico de presentación de los mismos Incluir en comillas las descripciones textuales de los pacientes que se consideren importantes. Episodios anteriores: se especifica el inicio de la enfermedad, las características de los episodios anteriores, se debe evaluar si estos fueron de similares características o diferentes, si recibió tratamiento farmacológico y hospitalario previo, qué medicamentos, sus dosis y la respuesta a ellos. Periodos intercriticos: Hay que establecer cuando fue la última vez que el paciente estuvo bien y cuando fue la anterior crisis si la hubo, si estuvo estable, y cuánto tiempo duró este periodo, si estuvo asintomático, si está alterada la funcionalidad del paciente. Enfermedad actual-cronología

29. deben ser completos, son los patológicos, quirúrgicos, psiquiátricos, etc, correspondientes a la historia médica general; estos cobran importancia en diferentes aspectos como alergias, enfermedad familiar psiquiátrica, enfermedades psiquiátricas secundarias, interacciones medicamentosas, contraindicaciones de medicamentos, etc. En el eje III se consignan los problemas médicos presentes en el momento de la evaluación que puedan o no afectar la evolución del diagnostico del eje I. Antecedentes personales y familiares

30. corresponde al mismo aparte de la historia médica general. De gran importancia en cuadros orgánicos como delirium. Revisión por sistemas

31. muy útil en el conocimiento de las circunstancias del paciente, dificultades, aprendizaje, desarrollo social, trabajo, relaciones interpersonales, etc. leer libro semiología Historia familiar: leer libro semiología. Incluye el familiograma, ecomapa y APGAR familiar. Historia personal y familiar

32. Familiograma

33. Ecomapa

34. : se refiere al funcionamiento previo del paciente a presentar el trastorno psiquiátrico. Usualmente si hay rasgos desadaptativos, trastornos de personalidad o retraso mental deberán consignarse en el eje II según los criterios DSM IV Personalidad premorbida

35. Ahora voy a preguntarle acerca de cómo es usted como persona: Como se describiría a usted mismo?, Cuándo y en que situaciones se siente bien?, Si usted pudiera cambiar su personalidad qué cosas haría diferente? Cómo afronta las situaciones difíciles? Qué cosas lo tranquilizan o lo relajan? Tiene hobbies o actividades de esparcimiento, practica algún deporte? Deportes extremos? Prefiere estar rodeado de gente o estar solo? Es religioso? Tiene ambiciones o planes? Cómo lo describirían los demás? Qué cosas hace que a otras personas les resulta irritante? Trabajo, funcionalidad, cómo se la lleva con los otros, etc Cómo son las relaciones de pareja, las relaciones con compañeros de trabajo, la estabilidad y la profundidad de las relaciones que establece Características de su sexualidad, practicas, orientación, etc Presencia de problemas legales Importancia de valores, respeto a normas Ansiedad Alguna vez han estado tan mal las cosas que incluso pensó en la muerte y en hacerse daño? Realizó algún intento de suicidio? Terminación de las actividades que inicia Identificar los mecanismos de defensa que utiliza habitualmente y si son desadaptativos. Egodistonía o egosintonía con sus síntomas. Interacciones en el área de recreación, cultura, política, religión y otros intereses comunitarios interpersonales. Capacidad del individuo para transmitir aspectos del carácter propio y describir a los demás. Conservación de la prueba de realidad, evidencia o no de psicosis, de deterioro cognoscitivo, de dificultades escolares que sugieran un retraso mental o de alteraciones en el momento del parto como hipoxia, convulsiones, infecciones, etc. Personalidad premorbida

36. Examen físico: debe ser completo incluyendo la valoración neurológica (de la que hace parte el examen mental), signos vitales, peso, índice de masa corporal, etc. Examen fisico

37. el examen mental se entiende como una descripción o una “pintura” del paciente que se encuentra frente a usted, utilice apropiadamente los términos semiológicos, no juzgue o descalifique al paciente solo por su apariencia. Se recomienda hacer pruebas específicas para atención, memoria, operaciones matemáticas para cálculo y evaluación de abstracción para inteligencia. El MMSE mini-mental será indispensable cuando se evalúe memoria, deberá utilizarse la versión validada en Colombia, se pueden utilizar otras opciones como el test de Montreal (www.mocatest.org). Examen mental

38. Evaluación de la inteligencia Existen pruebas como la determinación del Coeficiente intelectual, los coeficientes verbales y ejecutivos que incluyen la valoración del vocabulario, conocimientos generales, habilidad numérica, memoria,, etc. Se pueden evaluar los conocimientos del paciente es decir el volumen de información significativamente asimilada por un individuo y las oportunidades del entorno socio-cultural donde se desenvuelve. Semejanzas: mide la elaboración de conceptos y especialmente los procesos cognitivos de abstracción (identificar los rasgos esenciales de los fenómenos, interpretación de refranes), inclusión supraordenada (jerarquías y ramificaciones) y comparación. La comprensión de lectura juega un papel importante y la elaboración conceptual. Aritmetica: velocidad en los procesos intelectuales, atención y concentración. Pruebas de cálculo. Vocabulario: es el mejor índice individual de la inteligencia general. Comprensión y abstracción: tiene un alto componente de comprensión de la lógica de los hechos sociales p. ej “para qué se emplean las estampillas”, por qué se condena a los delincuentes”. Capacidad para interpretar los hechos de manera significativa y emocionalmente adecuada. Otros: Historietas, cubos, rompecabezas, claves, laberintos. Evaluación de la inteligencia

39. Trail-Making Test, Part A Patient’s Name_______________________________________ Date: _______________________ Atención

40. Parte B Atención Instrucciones y puntajes: Prueba para atención, http://www.healthcare.uiowa.edu/igec/tools/cognitive/trailMaking.pdf

41. Prueba digito-simbolo Atención

42. Test figura de reloj: se utiliza para la valoración de la función visoespacial, construccion y planeación en demencias. instrucciones http://www.uninet.edu/neurocon/congreso-1/comunicaciones/c-61.html Memoria

43. MINIMENTAL Puntaje Orientación/ 5 Diga en qué: 1. Año ————————— nos encontramos (1) 2. Mes ————————— (1) 3. Día ————————— (1) 4. Día / sem. ————— (1) 5. Hora (1) / 5 En qué 1. País———————————— nos encontramos (1) 2. Ciudad ———————————— (1) 3. Departamento——————— (1) 4. Hospital (lugar) —————— (1) 5. Piso ————————————— (1) Memoria/ 3 Diga tres nombres: casa, mesa, árbol. Un segundo para cada uno. Luego pida al paciente que los repita.Un punto por cada uno. Repítalos hasta que el paciente los registre. Anote el número de ensayos requeridos ——— (3) Atención y cálculo / 5 Restar 100 - 7 en forma sucesiva. Pare a la quinta respuesta. Registre un punto por cada respuesta correcta. (93, 86, 79, 72, 65) (5) Decir los meses del año al revés (diciembre, noviembre, octubre, septiembre, agosto, realizar uno u otro: (números o meses). Evocación/ 3 De las palabras antes presentadas, registre el número de palabras que recuerde. (3) Lenguaje / 2 Denominar dos objetos (reloj, lápiz) (2) / 1 Repetir: en un trigal había cinco perros (1) / 3 Comprensión: obedecer una orden en tres etapas:“Tome la hoja con su mano derecha, dóblela por la mitad y póngala en el suelo” (3) Lea y obedezca las siguientes órdenes: / 1 “Cierre los ojos” (1) / 1 “Escriba una frase” (1) / 1 “Copie el diseño” (1) / 30 puntaje total MMSE de Folstein

44. necesarias para clarificar el diagnostico o descartar otros. Para-clínicos y otras ayudas diagnósticas:

45. Formulación del caso: Basado en los síntomas encontrados se pretende plantear o formular una o varias hipótesis diagnósticas mediante la agrupación de estos síntomas de la manera más lógica, es decir si hay síntomas psicóticos se buscara entre los trastornos que puedan presentarlos, y de ser posible realizar una hipótesis etiológica cuando corresponda. Hacer una formulación del caso o un análisis es hacer más que un resumen, es la oportunidad de mostrar qué tan bien usted entiende a la persona que está presentando. Estas hipótesis también incluyen los diagnósticos diferenciales y las razones por las que el cuadro presente no corresponde a ellos, o por las que se rechaza dicha hipótesis, teniendo en cuenta el sentido común. Analisis y tratamiento

46. Análisis

47. Se basa en el DSM IV, pretende dar un diagnóstico global de la salud del paciente, no solo de sus circunstancias mentales, sino también físicas y sociales. EJE I, II; III: corresponde a los diagnósticos clínicos de patología psiquiátrica, trastornos de personalidad, comorbilidad física. Remítase al DSM IV TR. EJE IV: Verificar la lista de problemas e identificar si estos se presentaron anteriormente o si se presentan actualmente; los problemas a intervenir serán los actuales (presentes en el último año). Diagnóstico: Modelo multiaxial.

48. Eje IV Problemas del grupo primario de apoyo: Problemas relativos al ambiente social. Problemas relativos a la enseñanza. Problemas laborales Problemas de vivienda Problemas económicos Problemas de acceso a los servicios de salud Problemas legales Otros problemas psicosociales o ambientales Diagnosticos por ejes

49. Eje V: GAF Para establecer el funcionamiento se debe preguntar cómo se comporta el paciente en diferentes áreas: Diagnostico por ejes * Nota: asignar un único valor (entre 0 y 100), teniendo en cuenta la gravedad de los síntomas y el nivel de actividad. Reflejar el período de tiempo al que se refiere la evaluación (por ej., "actual" o "en el ingreso").

50. Lea el examen mental de un paciente depresivo y de un paciente maniaco. Lea y estudie detenidamente el examen mental con todas sus partes. Haga un resumen para su estudio, se profundizará en próxima clase. Libro de psicopatología de Capponi. (ver link) http://www.adisamef.com/fondo%20documental/libros_digitales_salud_mental/26_psicopatologia_y_semiologia_psiquiatrica_ricardo_capponi.pdf Para hacer