Caso clínico de pinza mesentérica y su resolución con derivación biliodigestiva.

1. Dra. Samantha Isabel Hernández Muñoz R3CG

2. • Nombre: BCN
• Edad: 34 años
• Sexo: Mujer
• Estado civil: Soltera
• Escolaridad: Carrera técnica
• Ocupación: Promotora de autoservicios
• Religión: Católica
• Lugar de origen y residencia: Puebla,Pue.

3. • Diabetes mellitus: Madre, abuela materna y una hermana.
• Hipertensión arterial: Ambos padres.
• Hipertiroidismo: Hermana.
• Cardiopatías: Abuelo paterno (arritmia cardiaca).
• Cáncer: Negados.
• Otros: Negados.

4. • Habita casa propia con servicios básicos de urbanización.
Hacinamiento negado. Convivencia animal: un canino.
• Combe: negado. Biomasa: Negado.
• Hábitos higiénicos: Adecuados, baño diario.
• Defecación: Dos veces al día.
• Deportes: Negados.
• Inmunizaciones: Completas.

5. • Crónico-degenerativos: Negados
• Quirúrgicos:
⁻ 03.10.11 Hemigastrectomía por pbe. úlcera gástrica (medio privado)
• Alergias: Metoclopramida, Difenidol.
• Transfusiones: Positiva sin reacciones postransfusionales (2011).
• Hospitalizaciones: Asociadas a cirugías previas.
• Consumo de sustancias:
• Alcoholismo y tabaquismo: Negadas.
• Fármacos:
⁻ Omeprazol 20 mg cada 12 hrs.
⁻ Sucralfato 1 gr cada 8 hrs.

6. • Inicia en 2011 con reflujo, pirosis, tos, flema, disfonía, odinofagia,
disfagia, dispepsia matutina, acompañada de vómitos en pozos de
café, pérdida ponderal de 30 kg.
Endoscopia (02.05.11): Hernia hiatal, úlcera esofágica de 10-15 mm
con fibrina y hematina, gastritis crónica
RPH (25.08.11) Esófago de Barret sin displasia y cambios polipoides
inflamatorios

7. • Realización de hemigastrectomía (se desconoce causa y extensión de
cirugía)
RPH (15.11.11)Hipertrofia de muscularis mucosae y capa interna de
muscular.
Se recibe producto de hemigastrectomía de 17.5x5x2 cm, superficie
serosa lisa de color café claro, a nivel de la curvatura menor se
observa escaso tejido adiposo.

8. • Persistencia de la sintomatología reflujo gastroesofágico diario hasta
llegar a vómito de contenido alimenticio, plenitud postprandial
inmediata, pérdida ponderal progresiva, por lo que se realiza
endoscopia de control.
Endoscopia (26.11.11): Estenosis esofágica, hernia hiatal, esofagitis
péptica y cambios postquirúrgicos gástricos

10. USG de abdomen superior (26.11.11): Esteatosis hepática grado I.
Descartar SII.
Tránsito intestinal ( 09.12.11)
Cambios anatómicos relacionados con cirugía previa de
hemigastrectomía, presencia de reflujo esofágico persistente con
amplitud del cardias y ángulo de His que se considera como
significativo. Leve dilatación idiopática de segunda porción
duodenal. Tránsito intestinal completo en 90 min. No hay
evidencia de alteraciones en calibre, distribución o anatomía del
yeyuno íleon o colon.

11. SEGD (18.06.14) Estenosis esofágica del tercio distal y disquinesia
importante del esófago, hernia hiatal por racción, gastroduodenitis
severa, disinergia importante del Duodeno condicionando una
seudooclusión en tercera y cuarta porción duodenal.
Endoscopia (05.11.18) Esófago dilatado con mucosa fríable y
edematosa por estasis de alimento, estenosis del 80% de la luz,
muy friable que no permite el paso del endoscopio, se toman
biopsias. Estenosis esofágica péptica.

12. RPH (13.11.18) Biopsia de esófago con datos compatibles con
esófago de Barret.
• Paciente enviada a endoscopia para procedimiento diagnóstico-
terapeútico a servicio de gastroenterología

13. Endoscopia 31.01.19 Esofagitis erosiva grado D de los Ángeles,
Estenosis esofágica pbe. Péptica (1era dilatación HN 10,11 y 12 mm
Esófago de Barret corto
Hiato amplio
Estómago y esófago retencionistas
Gastropatía crónica pbe. Cambio cicatrizal pilórico
Duodenitis aguda no erosiva

14. • Consciente, orientada, normohidratada, caquéctica.
• Cuello cilíndrico, sin adenomegalias.
• Cardiopulmonar sin compromiso aparente.
• Abdomen plano, dos cicatrices a nivel de epigastrio de 8 cm de largo,
peristalsis normoaudible, no doloroso a la palpación, no se palpan
tumores o plastrones, sin datos de irritación peritoneal.
• Extremidades íntegras, eutróficas, sin edema.
• Peso: 32 kg Talla 1.50 IMC.

16. BIOMETRÍA HEMÁTICA 13/02/2019
Eritrocitos 4.82
Hemoglobina 14.7
Hematocrito 44.1
Plaquetas 257
Leucocitos 3.7
Linfocitos % 33.2%
Neutrófilos 56.7%
Química sanguínea
Glucosa 88 mg/dl
BUN 16.6 mg/dl
Urea 34.2 mg/dl
Creatinina 0.77 mg/dl
Tiempos de Coagulación
TP 18.2
INR 1.35
TTP 26.9
14/05/20
ACE 2.17 ng/ml
Ca 19.9 7.1

17. • ERGE
• Hernia de hiato
• Ca de esófago
• Trastorno motor primario del esófago
• Chagas
• Esclerodermia

19. • Tratamiento médico por 3 semanas con IBP, sucralfato y procinético.
Endoscopia 15.02.19.
Esofagitis erosiva grado D de los Ángeles. Estenosis esofágica pbe.
Péptica (2da dilatación HN 10, 11 y 12 mm).
Endoscopia (01.3.19) 3ra dilatación HN 15, 16, 18 mm de estenosis
esofágica pbe. Péptica. Estómago en reloj de arena. Cicatriz
duodenal. Duodenitis.

20. Grado A ≥ 1 ruptura mucosa ≤ 5 mm sin pasar
pliegues
Grado B ≥ 1 ruptura mucosa > 5 mm sin pasar
pliegues
Grado C Una o más rupturas mucosas que pasan
pliegues e involucran < 75% de la
circunferencia del esófago.
Grado D Una o más rupturas mucosas que
involucran al menos el 75% de la
circunferencia del esófago.

21. EEI
PEEI 14 mm
Longitud total 4 cm
Longitud intraabd 1.8 cm
Long tot esófago 14.9 cm
• Esfínter esofágico inferior normotenso con IRP normal.
• Ondas fallidas en 100% de la degluciones líquidas compatible con
contractilidad ausente con reserva esofágica nula
• Coordinación faringoesofágica normal.

22. TAC abdominal simple y contrastada 29.04.19

30. • Estómago distendido de adecuada morfología, pared delgada y
pliegues mucosos normales.
• Duodeno a nivel de su primera y segunda porción sin alteraciones,
yeyuno e íleon de adecuada morfología y distribución sin evidencia de
lesiones
• A nivel de retroperitoneo se observa disminución de ángulo
aortomesentérico el cual mide 16° y la disminución de la distancia
entre la aorta y arteria mesentérica la cual mide 4.6 mm
• Pinzamiento aortomesentérico. Hernia hiatal.

35. • Esófago: Pliegues mucosos engrosados 3 mm por esofagitis crónica,
defecto de llenado negativo en pared anterior del tecio medio. (nódulo vs
pólipo)
• Unión gastroesofágica por debajo del hemidiafragma, sin demostrarse la
presencia de hernia
• Estómago: Alteración de la morfología gástrica acompañado de pobre
distensibilidad de la región antral, cambios severos por Helicobacter pylori
vs neoplasia infiltrativa.
• Píloro de situación excéntrica, pequeños defectos de llenado sugerentes de
ulceras
• Bulbo duodenal: estenosis y dilatación de la porción distal del bulbo, resto
con peristalsis y vaciamiento lentos.

36. • Se lleva a cabo sesión colegiado por servicio de gastroenterología,
radiología y cirugía digestiva concluyendo síndrome de pinza
mesentérica candidata a gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux.

37. • Diagnóstico pre y postoperatorio: ERGE+ Trastorno motor
esofágico+ Pinza mesentérica
• Cirugía planeada: Gastroyeyunoanastomosis en Y Roux
• Cirugía realizada: Gastroyeyunoastomosis en Y de
Roux+Esplenectomía
• Sangrado: 600 ml
• Hallazgos: Se identifica gastroduodenoanastomosis antigua,
ausencia de fundus gástrico, proximal a la unión
esofagogástrica estómago de aspecto tubular, adherencias
Zuhlke III-IV firmes de hígado a esófago y estómago, y de
estómago a diafragma, bazo e intestino delgado.

38. • Se inicia nutrición enteral por sonda nasoyeyunal 600 ml en 4 tomas y
nutrición parenteral
• Se solicita serie esófago yeyunal al presentar distensión abdominal el
primer día de iniciada dieta enteral por sonda nasoyeyunal,
presentando posteriormente adecuada tolerancia por vía oral
• Egresada de hospitalización 9 días posterior a cirugía

45. • Fase esofágica con adecuada contractibilidad
• UEG por debajo de hiato diafragmático
• Estómago con cambios postquirúrgicos, paso a yeyuno adecuado, no
fugas o trayectos fistulosos.
• Duodeno: Cambios postquirúrgicos, no fugas o trayectos fistulosos,
• Datos radiográficos en relación a cambios postquirúrgicos sin datos
de fugas o trayectos fistulosos
• Reflujo gástroesofágico grado III

46. • Paciente actualmente presenta evolución favorable, con tolerancia a
la dieta, ocasionalmente reflujo y pirosis
• Continua en manejo muldisciplinario: Gastroenterología, SANPYE y
cirugía digestiva
• Ganancia ponderal de 10 kg desde cirugía (44 kg) IMC 19.55 con dieta
polimérica por SANPYE
• Gastroenterología, realización de endoscopia con toma de biopsia con
seguimiento anual por Barret
• No candidata a cirugía antirreflujo por ausencia de fundus gástrico

48. • El síndrome de Wilky (WS) implica la
compresión de la tercera parte de el
duodeno por el ángulo aortome-
sentérico
• Puede ser causado por
malformaciones anatómicas o
pérdidas de la perivascular tejido
adiposo después de períodos de
hipercatabolismo o desnutrición.
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Analysis of a Series of 5 Cases. Cirugía Española (English Ed. 2020;98(1):48–50

49. • Fue descrito por primera vez en 1842 (David
Wilky)
• 450 artículos originales publicados de 1950
hasta julio de 2019 en PubMed
• La conciencia de esta condición entre los
clínicos es baja
• Los pacientes afectados a menudo sufren una
larga historia de quejas abdominales antes de
ser correctamente diagnosticados y tratados
Frongia G, Schenk JP, Schaible A, Sauer P, Mehrabi A, Günther P. Food fear, quick satiety and vomiting in a 16 years old girl: It’s bulimia, or maybe not…? A case report of Wilkie’s syndrome
(superior mesenteric artery syndrome). Int J Surg Case Rep. 2019;65:184–8.

50. • La incidencia general 0,013-0,3%
• Factores predisponentes
• Quemaduras (1,1% de los casos)
• cirugía de escoliosis (hasta 2,4% de los casos)
• Ligamento de Treitz corto o insertado anormalmente alto
• Curvatura vertebral anormal o excesiva (hiperlordosis)
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51. • Sospechar en:
• Pacientes con trastornos alimentarios severos
• Síntomas de obstrucción gastrointestinal superior (dolor
abdominal postprandial, vómitos o pérdida de peso)
• Pacientes jóvenes con una leve predominancia en mujeres
(proporción de 3:2)
• En el individuo sano los tejidos adiposo y linfático separan tanto la
AMS como la aorta abdominal del duodeno, evitando su compresión
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52. • Síntomas incluyen dolor postprandial, sensación de plenitud, náuseas
con o sin vómitos, y consecuentemente pérdida de peso.
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53. • Tránsito esófago-gastro-duodenal
• Retraso en el tiempo de tránsito
gastro-duodeno-yeyuno de hasta 6 h
• TC con reconstrucciones
tridimensionales (ángulo entre la
AMS y la aorta)
• Ünal y cols. valores de normalidad
son 16,0 ± 5,6 mm para la distancia
y 50,9 ± 25,4 grados para el ángulo
aortomesentérico
• Ángulo aorto-mesentérico de <25◦or
y una distancia aorto-mesentérica
de <8 mm
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56. Aranda Escaño E, Perfecto Valero A, Tellaeche de la Iglesia M, Fernández Gómez-Cruzado L, Santidrian Martinez JI. Superior Mesenteric Artery Syndrome (Wilkie Syndrome): Analysis of a
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57. Aranda Escaño E, Perfecto Valero A, Tellaeche de la Iglesia M, Fernández Gómez-Cruzado L, Santidrian Martinez JI. Superior Mesenteric Artery Syndrome (Wilkie Syndrome): Analysis of a
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58. • Endoscopia gastrointestinal superior para descartar una obstrucción intraluminal intestinal y otras
condiciones que imitan el WS
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59. • Medidas higiénico-dietéticas y aumento de peso
• Restauración del tejido graso retroperitoneal con un posible aumento
consecutivo del ángulo aorto-mesentérico
• Éxito en el 85% de los casos generales (síntomas que duran menos de
un mes)
• Descompresión mediante tubo nasogástrico
• Posición decúbito lateral izquierdo
• Suplementación de fluidos y electrolitos
• Terapia nutricional hipercalórica
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Aranda Escaño E, Perfecto Valero A, Tellaeche de la Iglesia M, Fernández Gómez-Cruzado L, Santidrian Martinez JI. Superior Mesenteric Artery Syndrome (Wilkie Syndrome): Analysis of a

60. • Las técnicas quirúrgicas
• Sección del ligamento de Treitz con movilización del duodeno
(procedimiento de Strong)
• Duodenoyeyunostomía laterolateral
• Duodenoyeyunostomía en Y de Roux
• Gastroyeyunostomía
• Descruzamiento duodenal
• La duodenoyeyunostomía laparoscópica es tratamiento de elección.
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(superior mesenteric artery syndrome). Int J Surg Case Rep. 2019;65:184–8.
Aranda Escaño E, Perfecto Valero A, Tellaeche de la Iglesia M, Fernández Gómez-Cruzado L, Santidrian Martinez JI. Superior Mesenteric Artery Syndrome (Wilkie Syndrome): Analysis of a
Series of 5 Cases. Cirugía Española (English Ed. 2020;98(1):48–50.
Proyecci A, Mismos B. Cartas al Editor Síndrome de la arteria mesentérica superior : 2013;105:236–8.

61. 1. Proyecci A, Mismos B. Cartas al Editor Síndrome de la arteria mesentérica superior : 2013;105:236–8.

62. 1. Flández J, Monrroy H, Morales E, Cisternas D. Clasificaciones en Gastroenterología Clasificación de
Chicago para trastornos de la motilidad esofágica versión 3 . 0. Gastroenterol latinoam No.
2016;27(1):54–61.
2. Hani A, Bernal W, Leguízamo AM, Zuluaga C, Vargas R, Vergara H, et al. Cómo realizar e interpretar una
manometría esofágica de alta resolución usando la clasificación de Chicago 3.0. Rev Colomb
Gastroenterol. 2017;32(4):369–78.
3. Aranda Escaño E, Perfecto Valero A, Tellaeche de la Iglesia M, Fernández Gómez-Cruzado L, Santidrian
Martinez JI. Superior Mesenteric Artery Syndrome (Wilkie Syndrome): Analysis of a Series of 5 Cases.
Cirugía Española (English Ed. 2020;98(1):48–50.
4. Frongia G, Schenk JP, Schaible A, Sauer P, Mehrabi A, Günther P. Food fear, quick satiety and vomiting in a
16 years old girl: It’s bulimia, or maybe not…? A case report of Wilkie’s syndrome (superior mesenteric
artery syndrome). Int J Surg Case Rep. 2019;65:184–8.
5. Huerta-Iga F, Bielsa-Fernández M V., Remes-Troche JM, Valdovinos-Díaz MA, Tamayo-de la Cuesta JL.
Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico: recomendaciones de la
Asociación Mexicana de Gastroenterología. Rev Gastroenterol Mex. 2016;81(4):208–22.
6. Proyecci A, Mismos B. Cartas al Editor Síndrome de la arteria mesentérica superior : 2013;105:236–8.