Primer caso de COVID-19 en EEUU, enfermedad moderada y enfermedad severaa

1. COVID-19Primer caso de COVID – 19 en EEU.
COVID moderado.
COVID severo.

2. Primer Caso de COVID-19 en
EEUU
First Case of 2019 Novel Coronavirus
in the United States

3. Introducción
• El 31 de Diciembre del 2019 China reporto un grupo de
casos de neumonía en personas asociadas con el mercado
de mariscos “Wholesale Market” en Wuhan, provincia de
Hubei.
• El 7 de enero de 2020 autoridades de salud chinas
confirma que se trata de un nuevo coronavirus, 2019-
nCov. Los datos revelaron que la transmisión de persona a
persona es posible.
• Para el 30 de enero de 2020 un total de 997 casos se
reportaron en al menos 21 países incluyendo el primer
caso confirmado en EEUU.

4. Reporte del Caso
• 19 de Enero de 2020: hombre de 35 años de edad se presenta en clínica de
urgencias con historia de 4 días de tos y sensación de fiebre. El 15 de Enero retorna
a EEUU proveniente de un viaje a Wuhan, China. Sin antecedentes médicos
contributorios (historia de hipertrigliceridemia). Examen físico: temperatura
corporal 37.2°C, presión arterial 134/87 mmHg y pulso 110 latidos por minuto,
frecuencia respiratoria de 16 ciclos respiratorios por minuto y saturación de 96%
respirando aire ambiental. La auscultación pulmonar evidenciaba roncus y se toma
placa de Rx de tórax que no releva anormalidades.

6. Reporte del Caso
• 20 de Enero de 2020: CDC confirma por aspirado nasofaríngeo y orofaringeo test
positivo para 2019-nCoV (rRT-PCR).
• El paciente es admitido en Centro Hospitalario en unidad aislada para observación
clínica. El personal que atendió el caso siguió recomendaciones del CDC de
protección ante el contacto, gotas y aire mediante equipo apropiado.
• En la admisión del hospital el paciente reporto persistencia de tos seca y dos días
de nausea y vómito. Los signos vitales estuvieron dentro de limites normales. Al
examen físico se encontró mucosas secas.

7. Reporte del Caso
• Tras la admisión el paciente recibió cuidado de sostén incluyendo 2 litros de
solución salina normal y ondansetron por las nauseas.
• Entre el día 2 a 5 de hospitalización (6 a 9 de enfermedad) los signos vitales del
paciente permanecieron estables, aparecimiento de fiebre intermitente y periodos
de taquicardia. El paciente continuo refiriendo tos no productiva y fatiga aparente.
• Día 2 de estancia hospitalaria: se evidencia disminución de la motilidad y actividad
intestinal. Paciente defeca esa misma noche y se realiza test en eses fecales
evidenciándose presencia del virus.

8. Reporte del Caso
• El tratamiento durante este periodo fue principalmente de soporte, acetaminofen 650 mg
cada 4 horas, ibuprofeno 600 mg cada 6 horas. Guaifenesina para el control de la tos y
aproximadamente 6 litros de SSN. En un lapso de 6 días de hospitalización.
• Día 3 de hospitalización: se obtiene hemograma completo y química sérica. Se observa
leucopenia, trombocitopenia moderada, elevación de los niveles de creatin cinasa y se
observa elevación de las proteínas hepáticas.
• Se realiza cultivo sanguíneo por la persistencia de estado febril sin evidenciar crecimiento.

9. Reporte del Caso
• Día 3 de estancia hospitalaria: se realiza toma de RX de tórax sin evidenciar
anormalidades.
• Día de estancia hospitalaria: se realiza toma de RX de tórax que evidencia
neumonía en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo.
• Estos cambios radiológicos coinciden con cambios de estado del paciente. En el día
5 de estancia hospitalaria la saturación del paciente cae a 90% con aire ambiental.
• El día 6 de estancia hospitalaria se inicia administración de O2 suplementario por
cánula nasal a 2 litros por minuto.

12. Reporte del Caso
• El día 6 de estancia hospitalaria se inicia antibioticoterapia empírica para neumonía
nosocomial: Vancomicina (dosis de carga 1750 mg, dosis de mantenimiento 1g EV
c/8h) y Cefepime (intravenoso cada 8 horas).
• El día 6 de estancia hospitalaria se obtiene una nueva radiografía de tórax
evidenciando opacidades bacilares en ambos pulmones, hallazgo consistente con
neumonía atípica.
• Día 7 de estancia hospitalaria inicia manejo con antiviral remdesivir
• Vancomicina y cefepime fueron descontinuadas el día 7 y 8 respectivamente.

14. Reporte del Caso
• Día 8 de estancia intrahospitalaria (día 12 de enfermedad): el paciente
evidencia mejoría clínica, se descontinua el oxígeno suplementario (mejora
saturación de 94 a 96% respirando aire ambiental), desapareen los
estertores pulmonares bilaterales, mejora el apetito, manteniendo solo tos
seca y rinorrea.
• 30 de enero de 2020: paciente permanece afebril y asintomático a
excepción de episodios ocasionales de tos.

18. COVID-19 Moderado
Mild or Moderate Covid-19

19. El Problema
Clínico
• Los virus de la subfamilia Coronavirus
usualmente causan patologías con cuadro
clínico similar al resfriado común. Pero dos
miembros del subgénero betacoronavirus
SARS-CoV-1 y MERS-CoV pueden causar
neumonía severa, falla respiratoria y
muerte.
• A finales del 2019 se reportaron
infecciones por un nuevo betacoronavirus,
posteriormente llamado SARS-CoV-2, en
personas que frecuentaron el mercado de
mariscos en la ciudad de Wuhan, China.
• El virus se ha diseminado hasta producir
una pandemia global de la enfermedad
producida por este betacoronavirus
denominada COVID-19.

20. Estrategias y Evidencias

21. Coronavirus
• Los virus de la subfamilia coronavirus
(Orthocoronavirinae) son virus RNA divididos
en 4 géneros:
• Algunos de los virus de los géneros alfa y
betacoronavirus son causantes de enfermedad
en seres humanos. Los virus SARS-CoV-2,
causante de COVID-19 (relacionado con
murciélagos) y SARS-CoV-1 (causante de SARS)
invaden las células humanas a través del
receptor de la enzima convertidora de
angiotensina 2 (ECA2).
Alfacoronavirus Deltacoronavirus
Betacoronavirus Gammacoronavirus

22. Transmisión
• SARS CoV 2 es transmitido principalmente de
persona a persona a través de gotas
respiratorias que son típicamente liberadas
cuando una persona infectada tose o
estornuda.
• Debido a que las gotas caen al suelo a los
pocos metros, la probabilidad de transmisión
disminuye si las personas permanecen a una
distancia de al menos 2 metros.
• Se cree que la transmisión no ocurre,
usualmente, a través de la inhalación de
aerosoles, pero existe la preocupación de que
el virus pueda ser aerosolizado durante ciertas
actividades (cantar) o procedimientos como
entubación o nebulización. El virus puede
permanecer en forma de aerosol durante 3
horas.

23. Transmisión
• ARN de SARS-CoV-2 ha sido detectado en
sangre y heces; sin embargo la transmisión
fecal oral no ha sido documentada.
• El virus puede resistir en superficies de cartón,
plástico, metales, por lo que la contaminación
de superficies inanimadas puede jugar un rol
en la transmisión.
• Uno de los retos para contener la diseminación
del virus es que las personas infectadas
asintomáticas o presintomáticas son
infectantes.
• Reportes sugieren que los pacientes pueden
ser infectantes entre 1 a 3 días previos al inicio
de los síntomas y que entre el 40 y 50% de los
casos puede ser atribuido a transmisión de
personas asintomáticas o presintomáticas.

24. Transmisión
• Justo en el momento del inicio de los
sintomas los pacientes tienen altas
concentraciones virales en el espacio
nasofaringeo que caeran a través del
transcurso de 1 semana. Pacientes con
enfermedad severa pueden contagiar
el virus por periodos más largos; por lo
que la duración de la infección viral es
incierta.

25. Manifestaciones Clínicas

26. Manifestaciones
Clínicas
• El periodo de incubación medio desde
la exposición al inicio de los síntomas
es aproximadamente de 4 a 5 días.
• 97.5% de los pacientes quienes son
sintomático tendrán síntomas durante
los 11.5 días tras la infección.
• Los síntomas incluyen fiebre, tos, dolor
de garganta, malestar y mialgia.
Síntomas gastrointestinales que
incluyen: anorexia, nausea, diarrea.
Anosmia y ageusia también pueden ser
reportados.

27. Manifestaciones
clínicas
• En algunos pacientes en series
hospitalarias desarrollan dificultad
respiratoria en el día 5 a 8 despues del
inicio de los síntomas; esto es sugestivo
de empeoramiento de la enfermedad.
• Los factores de riesgo para
complicación de COVID 19 incluyen:
edad mayor de 65 años, enfermedad
cardiovascular, enfermedad pulmonar
crónica, hipertensión, diabetes y
obesidad.

28. Factores de Riesgo para
Desarrollar COVID-19 Severo
• Las personas
inmunocomprometidas comprenden
personas infectadas por VIH con
conteo de CD4 por debajo de 200
por microlitro o viremia no
controlada. Uso prolongado de
glucocorticoides u otro
inmunomodulador, historia de
transplante de órganos y medula, asi
como persona fumadora.

29. Hallazgos de
Laboratorio
• Hallazgos de laboratorio en
pacientes hospitalizados:
linfopenia, elevación de los
niveles de dímero D,
elevación de la lactato
deshidrogenasa, elevación
de la proteína c reactiva y
elevación de la ferritina.
Hallazgos de laboratorio con
mal pronóstico:
• incremento del conteo de
glóbulos blancos, linfopenia,
tiempo de protrombina
prolongado, elevación de las
enzimas hepáticas, elevación
de la lactato
deshidrogenasa, elevación
de dímero D, elevación de la
proteína C reactiva y
elevación de la prolactina.

30. Estudio de
Imágenes
• Anormalidades en imágenes: el hallazgo típico es
la opacidad en vidrio despulido por consolidación.

31. Diagnóstico

32. Diagnóstico
• El diagnostico de COVID se basa en la
detección de SARS-CoV-2 por medio de
la reacción en cadena de polimerasa
(PCR).
• La sensibilidad de la prueba de PCR
parece incrementar para el test
nasofaríngeo tras el inicio de los
síntomas. Si el test resulta negativo
pero existen manifestaciones clínicas
de COVID y la persona vive en un área
de transmisión activa es justificado
repetir el test.

33. Evaluación

34. Evaluación
• La evaluación y manejo del COVID 19
esta determinado por la severidad de
la enfermedad, de acuerdo a los datos
iniciales provenientes de China el 81%
de los casos seran moderado o
intermedio, 14% será enfermedad
severa y 5% de los casos sera
enfermedad crítica.

35. Evaluación
COVID MODERADO: 81%
ENFERMEDAD SEVERA: 14%
ENFERMEDAD CRÍTICA: 5%

36. Evaluación
• Los pacientes con enfermedad
moderada no necesitan evaluación
adicional y dependiendo del perfil de
los factores de riesgo no es necesario
realizar el Test para COVID 19 debido a
que la infección resuelve normalmente.
• Algunos pacientes con síntomas
moderados pueden deteriorarse
aproximadamente 1 semana después
del inicio de los síntomas. En los
pacientes con factores de riesgo para
desarrollar enfermedad severa, se
justifica un monitoreo cercano de la
progresión clínica, con evaluación
adicional inmediata.

37. Evaluación • Un nuevo síntoma o el
empeoramiento de uno ya
existente en paciente con
enfermedad intermedia
amerita una evaluación
adicional.
• Examen físico: taquipnea,
hipoxemia, anormalidades
pulmonares.
• Test para otros patógenos.
• Estudio de imagen de tórax
si se encuentra disponible.

38. Evaluación • La taquipnea marcada es un
indicador de enfermedad
severa (mayor o igual a 30
respiraciones por minuto),
hipoxemia (saturación igual
o menor de 93%) Infiltrados
pulmonares (más del 50% de
los campos pulmonares
comprometidos en un lapso
entre 24 a 48 horas).
• Hemograma complete y
panel metabólico, considerar
electrocardiograma sobre
todo si se utiliza medicación
que altere el intervalo QT

39. Tratamiento

40. Tratamiento
• Los pacientes con enfermedad moderada
usualmente se recuperan en casa, con
tratamiento de sostén y aislamiento.
• Es recomendable para personas con
factores de riesgo para complicación el
automonitoreo con oxímetro de pulso.
• Si se presenta evidencia de neumonía
bacteriana añadida debe iniciarse
antibioticoterapia empírica, la cual debe
ser detenida de forma oportuna tan pronto
sea posible.
• Debe considerarse el tratamiento empírico
para influenza estacional si se sospecha el
contagio.

41. Hidroxicloroquina
con o sin
azitromicina
• Cloroquina e hidroxicloroquina han
demostrado actividad in vitro contra el SARS-
CoV-2 mediante el bloqueo del transporte
endosomal. Además la hidroxicloroquina
posee efectos antiinflamatorios.
• Se recomienda en China para el tratamiento
de COVID-19 pero no se posee estudios con
datos de alta calidad que respalden su uso así
como su seguridad.
• Se asocia al uso de hidroxicloroquina y se
potencia al usarse de forma concomitante con
azitromicina la prolongación del intervalo QT,
lo cual puede asociarse con incremento de la
mortalidad.

42. Lopinavir -
Ritonavir
• Inhibidor de la proteasa de HIV-1, se ha
propuesto como tratamiento, pero se
desconoce cuales son los niveles adecuados
que deben usarse para obtener un efecto
inhibitorio sobre el SARS-CoV-2.
• No existen estudios que respalden su uso para
el tratamiento de COVID-19.

43. Remdesivir
• Inhibidor de la RNA polimerasa dependiente
de RNA. A demostrado actividad contra el
SARS-CoV-2 in vitro así como contra otros
coronavirus en modelos animales.
• En una serie de casos que involucraba a
pacientes enfermos con COVID-19 severo que
recibieron remdesivir la mayoría de pacientes
demostró disminución de la necesidad de uso
de soporte con oxígeno; pero no existió un
grupo control como comparación.
• Se requieren estudios de fase 3.

44. Inmunomodulación
• Debido a que las manifestaciones severas de la
enfermedad son mediadas por un estado de
hiperinflamación se han considerado varias
terapias inmunomoduladoras:
• Glucocorticoides.
• Plasma convaleciente.
• Terapia anticitoquinas.

45. COVID-19 Severo
Severe Covid-19

46. El Problema
Clínico
• Los síntomas iniciales más frecuentes
de COVID son fiebre, tos, fatiga,
anorexia, mialgias y diarrea. La
enfermedad severa usualmente
aparece 1 semana después del inicio
de los síntomas. La disnea es el
síntoma más común de la enfermedad
severa y siempre se acompaña de
hipoxemia.
• Una característica de COVID19 es la
progresión rápida a falla respiratoria
después del aparecimiento de disnea
e hipoxemia.

48. El Problema
Clínico
• Los pacientes con COVID 19
comúnmente reúnen los criterios
para síndrome de distres
respiratorio SARS.
• Infiltrados pulmonares
bilaterales de inicio agudo.
• Hipoxemia severa.
• Edema de pulmón que no
puede explicarse por falla
cardíaca o por sobrecarga de
volumen.

49. El Problema
Clínico
• La mayoría de pacientes con COVID-19
tienen linfopenia, algunos tienen
desordenes del sistema nervioso
central y periférico; además puede
presentarse problemas cardíacos,
renales y daño hepático, agregado a
arritmias, rabdomiolisis, coagulopatías
y shock.
• Esta falla multiorgánica puede
asociarse con síndrome de
hipersecreción de citoquinas,
caracterizado por fiebre,
trombocitopenia, hiperferretinemia así
como la elevación de otros marcadores
de inflamación.

50. El Problema
Clínico
• Diagnóstico: puede establecerse sobre la base
de una clínica sugestiva de COVID-19 y la
detección de ARN de SARS-CoV-2 en
secreciones respiratorias. La radiografía de
tórax puede presentar consolidados bilaterales
o patrón de vidrio despulido.
• Definición para fines epidemiológicos de
COVID-19: Disnea, frecuencia respiratoria igual
a 30 o más por minuto, saturación de oxígeno
igual o menor a 93%, infiltrado en más del 50%
de los campos pulmonares en las primeras 24 a
48 horas de inicio de los síntomas.
• La mortalidad entre los pacientes críticos es del
49%; la mayoría de los pacientes críticos
reciben ventilación mecánica prolongada.

52. El Problema
Clínico
• Personas con condiciones crónicas
como enfermedades cardiovasculares,
diabetes mellitus y obesidad son más
propensas a desarrollar la enfermedad
crítica. La incidencia de COVID-19
crítico es mayor en hombres que en
mujeres así como más frecuente en
personas mayores de 65 años.

53. strategias

54. Pasos Iniciales
• Los pacientes con COVID-19 severo
deben ser hospitalizados para
monitoreo sercano.
• Debido al alto riesgo de contagio
nosocomial y dispersión del virus se
debe realizar procedimientos de
control de infección, si es posible el
paciente debe usar mascarilla
quirúrgica. Para limitar la diseminación
de goticulas infectantes.
• El personal médico debe usar equipo
de protección personal (EPP)
apropiado, definido de acuerdo al
programa de prevención local.

55. Procedimientos
de Alto Riesgo
Intubación endotraqueal.
Extubación.
Broncoscopía.
Succión de la vía aérea.
Nebulización
Uso de cánula nasal de alto flujo.
Ventilación no invasiva.
Ventilación manual.

56. Equipo de Protección
Recomendado
• La mayoría de guías clínicas recomiendan
el uso de:
• Ropa de uso clínico apropiada.
• Guantes.
• Respiradores N 95.
• Protectores de ojos
• Ubicar a los pacientes en habitaciones
con presión negativa.

57. Cuidado
Respiratorio
• Los pacientes deben ser monitorizados
cuidadosamente mediante observación
directa y oximetría de pulso.
• Debe administrarse oxígeno suplementario
mediante cánula nasal o mascarilla de
Venturi con el fin de mantener la saturación
de oxígeno entre 90 y 96%.
• Decidir entubar o no es un aspecto crítico en
el cuidado del paciente, sopesando entre el
riesgo de entubación prematura y un arresto
respiratorio súbito con una entubación
caótica.

58. Necesidad de
Ventilación
Mecánica
• Signos de esfuerzo respiratorio
excesivo, hipoxemia refractaria a
oxígeno suplementario y encefalopatía
indican la necesidad de entubar al
paciente con el fin de iniciar ventilación
mecánica.

60. Ventilación
• Si el paciente no será entubado pero se
encuentra hipoxémico una cánula nasal
de alto flujo puede mejorar su estado y
su uso puede prevenir la entubación en
ciertos pacientes.
• El uso de ventilación no invasiva con
presión positiva puede estar
contraindicadas en algunos pacientes
con padecimientos previos como
insuficiencia respiratoria por
enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, edema pulmonar cardiogénico
o apnea obstructiva del sueño.

61. Posición de Decúbito Prono
• Posicionar al paciente en decúbito
prono mientras se le administra
oxígeno en altas concentraciones
puede mejorar el intercambio de
gases en pacientes con COVID severo.
• Existen estudios en serie de pacientes
que apoyan esta medida.
• Sin embargo es incierto si la posición
de decúbito prono puede prevenir la
necesidad de entubación
endotraqueal en pacientes con COVID
severo
• Debe evitarse en pacientes con
rápido deterioro pues dificulta
proveer ventilación de rescate.

62. Entubación
Endotraqueal
• Debe ser realizada por el miembro del
equipo con mayor experticia.
• Dificultad: uso de PPE, riesgo de
infección al equipo medico, presencia
de hipoxemia severa.
• De ser posible el procedimiento debe
realizarse tras la preoxigenación del
paciente, una secuencia rápida de
inducción de sedación y bloqueo
neuromuscular.
• Aplicar filtro antiviral en la línea
ventilatoria y uso de video
laringoscopia de ser posible.

63. Entubación
Endotraqueal
• Hipotensión tras entubación: es debida
a la presión positiva del ventilador y la
vasodilatación sistémica por los
sedantes; puede administrarse fluidos
intravenosos y hacer uso de
vasopresores.
• Debe realizarse un monitoreo
hemodinámico cuidadoso.

64. Cuidados de
Sostén
• Los pacientes con COVID severo siempre
presentan depleción de volumen y pueden
recibir resucitación con fluidos isotónicos.
Debe de prevenirse la hipervolemia.
• Mantener balance hídrico.
• Vigilar curva febril.
• En caso de hipotensión debe administrarse
vasopresores con objetivo de mantener
una presión arterial media de 60 a 65
mmHg, norepinefrina es el vasopresor de
primer escoge.
• La presencia de inestabilidad
hemodinámica inexplicable debe de llevar
a considerar isquemia miocárdica,
miocarditis, o embolismo pulmonar.

65. Cuidados de
Sostén
• Las anormalidades de la cascada de la
coagulación como trombocitopenia y
elevación de los niveles de dímero D
son comunes en pacientes con COVID-
19 y se asocian con incremento de la
mortalidad.
• Puede usarse como agente profiláctico
dosis bajas de heparina para reducir el
riesgo de trombosis venosa.
• Sin embargo en una serie de pacientes
críticos 1/3 presento signos clínicos de
trombosis venosa o arterial pese a
recibir tromboprofilaxis.

66. Antibioticoterapia
• Los pacientes hospitalizados con
COVID-19 severo usualmente son
tratados con antibioticoterapia
empírica, la coinfección bacteriana es
grave, el antibiótico debe de
interrumpirse lo más pronto que sea
posible.

68. Recomendaciones
• Debe vigilarse el aspecto respiratorio con el fin de
decidir si debe realizarse entubación endotraqueal.
• Si ya ha iniciado la ventilación mecánica debe tomarse
una estrategia ventilatoria que proteja al pulmón.
• Debe considerarse el decúbito prono y la sedación
profunda con agentes bloqueantes neuromusculares si
existe hipoxemia refractaria.
• Debe administrarse anticoagulante para prevenir
trombosis.
• Los datos preliminares apoyan el uso de remdesivir si
se encuentra disponible.

69. Bibliografía
• First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United
States, The New England Journal of Medicine, DOI:
10.1056/NEJMoa2001191.
• Mild or Moderate Covid-19, The New England Journal
of Medicine DOI: 10.1056/NEJMcp2009249.
• Severe Covid-19, The New England Journal of Medicine,
DOI: 10.1056/NEJMcp2009575.