Tecnicas de imagen en la isquemia cerebral
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1) Las técnicas de imagen como la TC y la resonancia magnética son fundamentales para el tratamiento actual de los ictus, ya que permiten identificar a los pacientes que se beneficiarán del tratamiento al detectar la presencia de penumbra isquémica. 2) La perfusión TC dinámica y el angio TC aportan información funcional y estructural que cuantifica mejor la extensión del infarto cerebral y la oclusión vascular, y proporciona factores pronósticos al definir la zona de penumbra. 3) Si
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- 1. TECNICAS DE IMAGEN ENTECNICAS DE IMAGEN EN LA ISQUEMIA CEREBRAL.LA ISQUEMIA CEREBRAL. AplicacionesAplicaciones Ruth Martín Boizas Servicio de Radiología
- 2. Introducción.-Introducción.- Sólo el 1-7% de los pacientes con isquemia cerebral aguda potencialmente tratables en U.S.A. reciben el tratamiento i.v. recomendado (tPA) Causas: Imposibilidad de tratar en un períodoImposibilidad de tratar en un período ventana de 3 horasventana de 3 horas CT no disponibleCT no disponible Personal no cualificadoPersonal no cualificado
- 3. Introducción.-Introducción.- Recanalización arterial: En centros con unidades de ictus establecidas Sólo en aquellos pacientes con oclusión de una arteria cerebral principal accesible con un microcatéter y dentro de las 3 a 5 horas tras el inicio de la clínica Tipos Trombolisis mecánica Trombolisis química Combinación de ambas
- 4. Imagen y tratamiento actual del ictusImagen y tratamiento actual del ictus Factores determinantes para tratar un ictus: Presentación clínica Duración del inicio de los síntomas Ausencia de alteraciones en CT basal
- 5. Importancia de la imagen enImportancia de la imagen en el tratamiento actual del ictusel tratamiento actual del ictus Se basa en el hecho de que: Sólo los pacientes con áreas de isquemia cerebral reversible se van a beneficiar del tratamiento La imagen puede identificar a estos pacientes
- 6. Importancia de la imagen enImportancia de la imagen en el tratamiento actual del ictusel tratamiento actual del ictus ¿Hay hemorragia? ¿Está ocluida una arteria principal? ¿Qué parte del parénquima está dañada irreversiblemente? ¿Existe penumbra?
- 7. Concepto de “penumbra isquémica”Concepto de “penumbra isquémica” Existe un umbral de isquemia cerebral que se relaciona con la CBF y con la duración de ésta Región periférica tisular susceptible de recuperación, irrigada por circulación colateral
- 8. Técnicas de imagen en el ictusTécnicas de imagen en el ictus Protocolos empleados en unidades de ictus MRI CT MRI y CT
- 9. Técnicas de imagen en el ictusTécnicas de imagen en el ictus Finalidad de estos protocolos: Valoración de Estado parenquimatoso y vascular inicial Efecto biológico del tratamiento Transformación hemorrágica precoz Resultado tisular final
- 10. Protocolo ideal de CT:Protocolo ideal de CT: 1.- CT inicial: 1. CT basal (sin contraste) 2. Perfusión CT 3. Angio CT (Debe incluir arterias cervicales e intracraneales) 4. CT postcontraste 2.- CT 1 a 6 horas tras tratamiento: 1. CT basal para ver recanalización/reperfusión 2. Perfusión CT 3. AngioCT (Sólo cerebral si las arterias cervicales eran previamente normales)
- 11. Protocolo ideal de CT:Protocolo ideal de CT: Si el paciente ha recibido tto intraarterial Si se ha estado monitorizando continuamente con doppler transcraneal Y se conoce con exactitud la situación del vaso (recanalización o persistencia de la oclusión) No es necesario realizar angioCT dentro de las 6 primeras horas:
- 12. Protocolo ideal de CT:Protocolo ideal de CT: CT basal AngioCT
- 13. 3D CT basal3D CT basal
- 14. Protocolo ideal de CT:Protocolo ideal de CT: 3. CT basal entre las 24 y 72 h de inicio de la clínica (sistemáticamente o sólo si empeora la clínica) 4. CT de seguimiento
- 15. Perfusión CT dinámicaPerfusión CT dinámica Junto con angioCT aporta información funcional y estructural Permite valorar CBV y CBF Limitaciones Uso de contraste iodado Radiación ionizante Personal cualificado Postprocesamiento de la imagen
- 16. Perfusión CT dinámica Es la medida de tasa de flujo hacia el lecho capilar en una masa de tejido como indicador primario de salud tisular Parámetros: rCBV rCBF rMTT rTTP
- 17. Perfusión CT dinámicaPerfusión CT dinámica rMTT = rCBV / rCVF En un tejido isquémico: rCBV: Disminuido rCBF: Disminuido rMTT: Aumentado rCBV correspondería al core del infarto Si coinciden los mapas CBV y CBF- MTT no existe penumbra Si CBV<<<CBF-MTT existe penumbra
- 18. Perfusión CT dinámicaPerfusión CT dinámica CBV CBF MTT
- 20. Perfusión CT dinámicaPerfusión CT dinámica
- 21. Perfusión CT dinámicaPerfusión CT dinámica CBV CBF Estudio inicial Estudio de seguimiento
- 22. Perfusión CT dinámicaPerfusión CT dinámica
- 23. Perfusión CT dinámicaPerfusión CT dinámica Medidas de permeabilidad tisular
- 24. Perfusión CT dinámicaPerfusión CT dinámica Sirve como pronóstico tisular: Algunos autores (Rohl et al.) han encontrado que la penumbra progresa a infarto por oclusión o estenosis de ACM o ACI cuando: rCBF < 0.59 rMTT > 1.63 No existe diferencia entre rCBV de la zona de penumbra y la infartada
- 25. Perfusión CT dinámicaPerfusión CT dinámica En infartos lacunares de arterias lentículoestriadas son factores de mal pronóstico neurológico: rCBF < 0.76 rMTT > 1.26
- 26. Modelos aplicables a nuestro medioModelos aplicables a nuestro medio Utilización del CT basal para seleccionar los pacientes que recibirán tto i.v. o intraarterial Cuantificación de la isquemia: Método ASPECTS Alberta Stroke Program Early CT Score
- 27. ASPECTSASPECTS Método en el que se asigna una puntuación de integridad cerebral estudiando unas estructuras concretas. Signos de isquemia aguda en CT inicial valorados: Hipodensidad Pérdida de diferenciación sustancia gris/sustancia blanca Borramiento de surcos
- 28. ASPECTSASPECTS Valoración de integridad en 10 territorios de ACM: Estructuras subcorticales: Caudado, lenticular, rodilla y brazo posterior de cápsula interna Corteza insular, M1, M2 y M3 Regiones superiores: M4, M5 y M6
- 29. ASPECTSASPECTS Si el resultado es >7 Tto Si el resultado es ≤7 o si existe > 1/3 de afectación de ACM No tto Using the Baseline CT Scan to Select Acute Stroke Patients for IV-IA Therapy. M.D. Hill A.M. Demchuk,T.A. Tomsick,Y.Y. Palesch,J.P. Broderick, on behalf of theIMS-1 Investigators. AJNR 27 Sep 2006 www.ajnr.org
- 30. Infarto en territorio de ACM izda. Puntuación = 8 ASPECTSASPECTS
- 31. ASPECTSASPECTS Infarto en territorio de ACM derecha. Puntuación = 0
- 32. Perfusión CT dinámica vs CT basalPerfusión CT dinámica vs CT basal PCT más fiable para detectar infarto PCT más sensible, fiable y específico para valorar la extensión del infarto PCT permite definir la penumbra isquémica
- 33. ConclusiónConclusión En nuestro medio es factible la valoración del ictus mediante CT inicial con < 3 h de inicio de clínica Es sencillo realizar los sucesivos controles que requieren los protocolos con CT
- 34. ConclusiónConclusión El AngioCT y PCT, que aportan características funcionales a la valoración del ictus y cuantifican espacialmente mejor la extensión del infarto y del vaso ocluido , y aportan factores pronóstico al poder definir la penumbra, requieren la presencia de personal técnico y neurorradiológico específico
- 35. ConclusiónConclusión La disponibilidad de angioCT y PCT permitiría ampliar el período ventana siempre que existiera “penumbra isquémica” También el PCT podría evitar el tratamiento a aquellos pacientes con déficits neurológicos isquémicos reversibles (RIND) que no van a evolucionar a infarto
Notas del editor
- A pesar de los avances en imagen en CT y MRI estas técnicas no se utilizan para seleccionar a los pacientes candidatos a tratamiento ya sea i.v. o intraarterial. Este hecho resulta ciertamente desafortunado porque la identificación de la llamada “penumbra isquémica” podría ayudar a elegir de manera más racional aquellos pacientes susceptibles de tratamiento, incluso más allá del período ventana.
- A pesar de los avances en imagen en CT y MRI estas técnicas no se utilizan para seleccionar a los pacientes candidatos a tratamiento ya sea i.v. o intraarterial. Este hecho resulta ciertamente desafortunado porque la identificación de la llamada “penumbra isquémica” podría ayudar a elegir de manera más racional aquellos pacientes susceptibles de tratamiento, incluso más allá del período ventana.
- A pesar de los avances en imagen en CT y MRI estas técnicas no se utilizan para seleccionar a los pacientes candidatos a tratamiento ya sea i.v. o intraarterial. Este hecho resulta ciertamente desafortunado porque la identificación de la llamada “penumbra isquémica” podría ayudar a elegir de manera más racional aquellos pacientes susceptibles de tratamiento, incluso más allá del período ventana.
- El ictus isquémico produce una reducción muy importante del flujo cerebrak que llega al parénquima cerebral, lo que conlleva a la muerte cerebral por diversos mecanismos: Excitotoxicidad, pérdida del equilibrio iónico, stress oxidativo/nitrosativo, inflamación, apoptosis y depolarización perinfarto. Dentro de las áreas de flujo cerebral disminuido la muerte celular excitotóxica y necrótica sucede en minutos. Esto corresponde al “core” o “corazón” del infarto, y este tejido rápidamente se daña de manera irreversible. Sin embargo, las células de las zonas periféricas se mantienen durante un periódo mucho más largo irrigadas por circulación colateral. Esta es la región denominada de “penumbra isquémica”, susceptible de recuperación con el tratamiento adecuado. Este umbral isquémico hace que parte del tejido permanezca viable antes de que se infarte. Es posible hoy en día determinar la disminución del CBF y su duración con precisión.
- CT ideal para detectar hemorragia aguda. CTA es fantástico para detectar oclusión de arterias principales El CT postcontraste se utiliza para ver integridad de barrera hematoencefálica (Los datos de rotura de BHE se han relacionado con mayor incidencia de transformación hemorrágica) AngioCT: Muy específico y sensible para detectar oclusiones de vasos incluso más alla de ramas distales (M2). Los estudios angioCT realizados 1 a 6 horas tras iniciar el tto pueden incluso predecir la evolución a sangrado (el llamado signo de la hipoatenuación severa = diferencia de más de 8 U.H. asocia más frecuentemente transformación hemorrágica, porque traduce una hipoperfusión profunda). Tambiénn permite el estudio de vasos en el cuello (Estenosis, disección, anomalía congénita)
- CT basal con trombo en segmentos M1 y M2 de ACM derecha. Algunos neurorradiólogos en unidades de ictus llegan a hacer incluso medidas volumétricas de estos trombos con estudios 3D CT. Cd existe signo de vaso hiperdenso el volumen de trombo es muy superior que cd no existe
- Este tercer CT sirve para garantizar la seguridad del tratamiento, especialmente la presencia o no de transformación hemorrágica y cuantificación de la misma
- rCBV: Volumen de sangre cerebral relativo que existe en un lecho capitlar dentro de un voxel. rCBF: Flujo de sangre cerebral relativo. Es la cantidad de flujo por unidad de tejido (Se mide en ml/min/100g de tejido) rMTT: Es el tiempo de tránsito medio relativo. Es el tiempo que tarda un trazador en viajar a través de un tejido
- Principio del volumen central rCBV: Volumen de sangre cerebral relativo que existe en un lecho capitlar dentro de un voxel. rCBF: Flujo de sangre cerebral relativo. Es la cantidad de flujo por unidad de tejido (Se mide en ml/min/100g de tejido) rMTT: Es el tiempo de tránsito medio relativo. Es el tiempo que tarda un trazador en viajar a través de un tejido. Es el indicador más sensible de isquemia Dynamic CT perfusion imaging typically is performed on a helical CT scanner after the acquisition of unenhanced CT images. Depending on the CT detector configuration, two to four sections, each with a thickness of 5, 6, 8, 10, or 12 mm, may be obtained. Both the arterial and the venous ROIs are optimally chosen in large vessels that course in a direction nearly perpendicular to the plane of CT acquisition (the axial plane). The arterial ROI is typically chosen in either of the two anterior cerebral arteries (if they are unaffected) or in the unaffected MCA. The venous ROI is usually placed over the superior sagittal sinus, transverse sinus, or torcular herophili.
- Wintermark et al. El tejido isquémico se ve como una pérdida del 34% del valor del pixel en el lado enfermo
- Se obtienen los ratios de todos en el lado enfermo y el lado sano. Peor resultado funcional cuando el flujo es más bajo y el MTT más alto. Existe una gran correlación entre la zona isquémica y el mapa de MTT. Los pacientes que evolucionan con mal resultado final tienen una disminución persistente del CBF y un aumento persistente del MTT. Se han utilizado estudios con MTT para identificar la penumbra isquémica.
- La última imagen es una superposición de las diferentes áreas estudiadas. En azul la penumbra que se acabó infartando. En verde la penumbra que se revirtió. En rojo el core del infarto
- Imaging: Cortes perpendiculares a la parte posterior del seno sagital superior CT and CTP imaging were performed on a multidetector helical scanner (Light Speed; GE Medical Systems, Milwaukee, Wisc). Unenhanced head CT was obtained with 5-mm contiguous axial images, 140 kVp, 170 mA, 1-second rotation. CTP was performed as a 60- second cine series, beginning 5 seconds after the administration of 45 mLof contrast at 7 mL/s (Omnipaque, 300 mg iodine/mL; Amersham Health, Princeton, NJ). Imaging parameters were 80 kVp, 200 mA, 1-second rotation time, 4 contiguous sections, 60 images/section, and 5-mm section thickness.
- Medidas de permeabilidad tisular como factor pronóstico de evolución a sangrado
- Se obtienen los ratios de todos en el lado enfermo y el lado sano. Peor resultado funcional cuando el flujo es más bajo y el MTT más alto. Existe una gran correlación entre la zona isquémica y el mapa de MTT. Los pacientes que evolucionan con mal resultado final tienen una disminución persistente del CBF y un aumento persistente del MTT. Se han utilizado estudios con MTT para identificar la penumbra isquémica.
- Se obtienen los ratios de todos en el lado enfermo y el lado sano. Peor resultado funcional cuando el flujo es más bajo y el MTT más alto. Existe una gran correlación entre la zona isquémica y el mapa de MTT. Los pacientes que evolucionan con mal resultado final tienen una disminución persistente del CBF y un aumento persistente del MTT. Se han utilizado estudios con MTT para identificar la penumbra isquémica.
- European Cooperative Acute Study Stroke: La afectación de > 1/3 del territorio de ACM era un criterio de exclusión de fibrinolisis por el alto riesgo de sangrado. Pero existía una alta variabilidad interobservador y los cortes de CT no siempre se realizaban a los mismos niveles. ASPECTS: Método elaborado en el año 2001 NIHSS: National Institute Stroke Score: Iguala que el ASPECTS pero inversamente
- Puntuación topográfica basada en 10 puntos.
- En realidad sólo se valoran dos cortes de CT, uno en ganglios de la base y otro en coronas radiatas y centros semiovales
- ASPECTS se correlaciona mejor con la evolución a sangrado que el resto de métodos de cuantificación. Además, cd es < 7 existe mayor riesgo de hemorragia
- Hipodensidad en cabeza de núcleo caudado izdo y mínimamente de lenticular. Candidato a tto.
- RIND: RCV sería normal