La estenosis carotídea es una reducción del calibre de la arteria carótida interna causada por una placa de ateroma, lo que puede provocar accidentes cerebrovasculares. Se diagnostica mediante ecografía dúplex, angiografía o resonancia magnética, y su tratamiento incluye medicamentos, endarterectomía carotídea o angioplastia con stent. Varios estudios multicéntricos han comparado estos tratamientos para pacientes sintomáticos y asintomáticos.

1. ESTENOSIS CAROTÍDEA
Ismael Sánchez
X Semestre, Facultad de Medicina
Universidad de Panamá

2. ¿Que es Estenosis Carotídea?
Una estenosis carotidea se caracteriza por una
disminución del calibre de la arteria carotidea
interna, la arteria responsable de la irrigación
del cerebro. La estenosis está provocada por
una placa de ateroma. La obstrucción de la
arteria impide a la sangre oxigenada llegar
correctamente al cerebro y puede provocar un
accidente vascular cerebral.

3. Epidemiología
La patología estenótica carotídea es la causa de
entre un 20-30% de los infartos cerebrales
isquémicos y ataques isquémicos transitorios
(AIT). En el mundo occidental los infartos
cerebrales son la segunda causa de muerte y la
primera causa de discapacidad severa.

4. Factores de riesgo
 Edad avanzada
 Género masculino
 Hipertensión
 Tabaquismo
 Diabetes mellitus
 Homocisteinemia
 Hiperlipidemia

5. Fisiopatología
La bifurcación carotídea es un área de bajo flujo y de baja fuerza de cizallamiento.
Conforme la sangre circula a través de la bifurcación carotídea se separa en una
región de flujo bajo y baja resistencia en la arteria carótida interna y una región de
alta resistencia en la arteria carótida externa. En forma característica, la placa
ateroesclerótica se forma en la pared externa en el lado opuesto al punto donde se
divide el flujo. La formación de la placa ateroesclerótica es compleja, e inicia con la
lesión de la íntima, con depósito de plaquetas, proliferación de células de músculo
liso y fibroplasia, lo que da origen al estrechamiento subsiguiente de la luz arterial.
Con el incremento en el grado de estenosis de la ICA, el flujo se torna más
turbulento y se incrementa el riesgo de ateroembolización.

6. Diagnóstico
 Clínico
 Ecografía dúplex
 Angiografía carotidea
 Resonancia magnética

7. Manifestaciones clínicas
 La AIT es la pérdida focal de funciones
neurológicas, con duración de menos de 24 h.
 El individuo que sufre CVA por lo común presenta
tres diferentes categorías de síntomas, lo que
incluye síntomas oculares, déficit sensorial/motor,
disfunción cortical alta o combinaciones de los
mismos.

8. Ecografía duplex
 Es el método de detección
más utilizado para valorar
las placas ateroescleróticas
y la estenosis de la arteria
carótida extracraneal.
 También se utiliza con
frecuencia para vigilar a los
pacientes en forma seriada
en cuanto a la progresión
de la enfermedad o bien
después de intervenciones
(endarterectomía
carotídea o angioplastias).

9. Angiografía carotidea
por tomografía
computadorizada
Es aún el método más rápido para valorar a los
pacientes con apoplejía aguda con el fin de descartar
hemorragia intracerebral. Esta modalidad de imagen
puede proporcionar información con respecto al
volumen, lo que permite la rotación del objeto con
valoración precisa de estructuras anatómicas desde
todos los ángulos.

10. Gravedad de
la estenosis
Se divide en tres
categorías con base en
la reducción
del diámetro de la luz:
 leve (menor de
50%)
 moderada (50 a
69%)
 grave (70 a 99%).

11. Resonancia magnética
Cada vez se utiliza más
la MRA para valorar la
enfermedad oclusiva
por ateroesclerosis
carotídea y de la
circulación
intracraneal; es un
estudio sin penetración
corporal que no
requiere la
administración de
medios de contraste
yodados.

12. Tratamiento de la enfermedad
oclusiva de arterias
carótidas
Los pacientes con enfermedad oclusiva de la
bifurcación carotídea se dividen en dos
categorías amplias:
 pacientes sin antecedente de apoplejía
ipsolateral o AIT (asintomático)
 Pacientes con antecedente de síntomas
neurológicos ipsolaterales (sintomáticos).

13. Porcentaje (%) de
estenosis en ICA
0-50 50-69 70-99 100
Sintomáticos Tratamiento
médico
Endarterectomía
carotídea
Si morbimortalidad
quirúrgica <5%
Endarterectomía
carotídea
Tratamiento
médico
Angioplastia + stent
Si hay contraindicación quirúrgica, recidiva
post EC, estenosis no abordable por cirugía
o en el seno de un ensayo clínico
Asintomáticos Tratamiento
médico
Endarterectomía carotídea
En enfermos muy seleccionados con
esperanza de vida >5 años y solo si
morbimortalidad es < 3%
Tratamiento
médico

14. El tratamiento médico
 Se debe realizar en un contexto global de lucha
contra la aterosclerosis, enfermedad sistémica
que afecta a múltiples vasos del organismo
provocando diferente sintomatología.
 La mayoría de los neurólogos prescriben ácido
acetilsalicílico y clopidogrel para la prevención
secundaria de apoplejía en pacientes que han
experimentado AIT o apoplejía.
 La utilización más o menos agresiva de la terapia
farmacológica se indicará en función de que la
ateromatosis carotídea sea sintomática o no.

15. Endarterectomía carotídea
Se crea un plano de disección a partir
de la pared vascular y se eleva y
extirpa la totalidad de la placa. La línea
de corte distal en la ICA donde se
retiró la placa debe explorarse con
gran cuidado y debe tener un aspecto
liso. Se coloca material de refuerzo
para los puntos de sutura cuando
permanece un colgajo de la íntima en
esta zona de transición para asegurar
que no exista obstrucción al flujo. La
placa de oclusión por lo común se
retira desde el origen en la arteria
carótida externa utilizando la técnica
de eversión. La superficie intervenida
quirúrgicamente se lava en forma
abundante y se retiran los residuos. Se
sutura un parche (vena safena
autógena, material sintético como
poliéster, PTFE o materiales
biológicos) para cerrar la arteriotomía.

16. Complicaciones
Endarterectomía carotídea
Agudas Crónicas
 Infección o hematoma de
la herida quirúrgica
 Lesión de pares craneales
 Tromboembolismo
cerebral
 Síndrome de la
hipoperfusión cerebral
 Reestenosis
 Oclusión carotidea
 Tromboembolismo
cerebral

17. Angioplastia carotídea y
endoprótesis
La colocación de
endoprótesis percutáneas
de la arteria carótida se ha
vuelto una alternativa
terapéutica aceptada en el
tratamiento de pacientes
con enfermedad de la
bifurcación . Las ventajas
percibidas de la
revascularización carotídea
percutánea se relacionan
con la invasión mínima del
procedimiento en
comparación con la cirugía.

18. Complicaciones Angioplastia
carotídea y endoprótesis
Agudas Crónicas
 Espasmo, disección, ruptura u
oclusión carotídea
 Síndrome de estimulación del
seno carotídeo
 Tromboembolismo cerebral
 Complicaciones secundario a
la punción femoral
 Nefropatía por contraste
yodado
 Síndrome de hiperperfusion
cerebral
 Reestenosis
 Oclusión carotídea
 Tromboembolismo
cerebral

19. Estudios multicéntricos comparativos entre
tratamiento médico y endarterectomía en
pacientes sintomáticos
NASCET (North American Symptomatic Carotid EndarterectomyTrial )
 Estudio prospectivo randomizado multiinstitucional de 11 años en 2.885 enfermos
sintomáticos con clínica isquémica focal ipsilateral en los 180 días previos a la
randomización
 Beneficio de la cirugía sobre el tratamiento médico en estenosis entre el 70-99% con
reducción del riesgo de ictus del 17% con una morbimortalidad quirúrgica < al 7%. Las
tasas de ictus a los 2 años fueron del 26% en el grupo médico y del 9% en el quirúrgico
 En estenosis entre el 50-69% sólo ventaja de la cirugía en hombres y si la tasa de
complicaciones era < 5%
 En estenosis < 50% no hubo ventaja de la cirugía sobre el tratamiento médico
ECST (European Carotid SyrgeryTrial )
 Estudio prospectivo randomizado multiinstitucional de 3.024 enfermos sintomáticos
controlados durante una media de 6 años
 Beneficio de la cirugía sobre el tratamiento médico en estenosis superior al 80%
(equivalente al 60% según el método de cuantificación de la estenosis seguido en el
NASCET) con reducción del riesgo absoluto de 11,6% en 3 años, observándose tasas de
ictus de 26,5% en el grupo control y 14,9% en el grupo quirúrgico

20. Estudios multicéntricos comparativos entre
tratamiento médico y endarterectomía en
pacientes asintomáticos
ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study)
 Estudio prospectivo randomizado multiinstitucional en 1.659 enfermos
asintomáticos con estenosis carotídea > 60% valorándose endarterectomía
contra tratamiento médico con una media de seguimiento de 2,7 años
 Beneficio de la cirugía sobre el tratamiento médico con tasa de ictus o muerte
del 11% en el grupo médico y del 5,1% en el quirúrgico
 Morbimortalidad perioperatoria fue del 1,9%. El beneficio quirúrgico
desaparecía si la morbimortalidad fuera superior al 3%
ACST (Asymptomatic Carotid SurgeryTrial)
 Estudio prospectivo randomizado multiinstitucional de 10 años de duración en
3.120 enfermos asintomáticos con estenosis carotídea > 60% que valora el
beneficio del tratamiento médico contra la endarterectomía con seguimiento
de 5 años
 Beneficio de la cirugía sobre el tratamiento médico en menores de 75 años y
estenosis > 70% con reducción del riesgo de infarto a los 5 años del 12% al 6%
 Cualquier beneficio desaparece si hay mala selección de pacientes o si el riesgo
quirúrgico es superior al 3%

21. Estudios multicéntricos comparativos
entre cirugía y angioplastia con/sin
stent
CAVATAS (Carotid and vertebral transluminal study)8
 Estudio randomizado multiinstitucional con 504 enfermos sintomáticos (90%) y
asintomáticos en los que se realizó endarterectomía o angioplastia sin o con stent (sólo el
26%) con seguimiento a los 3 años
 Demuestra tasas de morbimortalidad similar entre la cirugía (9,9%) y la angioplastia (10%)
con mayor frecuencia de reestenosis con la angioplastia (14%) en relación a la cirugía (4%)
pero igual tasa de ictus ipsilateral a los 3 años.
 Las conclusiones son muy criticadas por tener complicaciones para los 2 grupos que están
por encima de las aceptables en la literatura y por tener graves errores metodológicos.
SAPPHIRE (Stenting and angioplasty with protection in patients at high risk for
endarterectomy)71
 Estudio randomizado multiinstitucional de 334 enfermos sintomáticos con estenosis > 50%
o asintomáticos con estenosis > 80% con factores de riesgo quirúrgico a los que se les
realizó cirugía o angioplastia con stent y sistema de protección distal
 La angioplastia no demuestra resultados inferiores a la endarterectomía carotídea
 La tasa de efectos morbimortalidad a los 30 días fue del 5,8% para la angioplastia con stent
y del 12,6% para la endarterectomía y al año del 12,2% y 20,1% respectivamente

22. Bibliografía
 F. Charles Brunicardi; Dana K. Andersen;Timothy R. Billiar;
David L. Dunn; John G. Hunter; Jeffrey B. Matthews;
Raphael E. Pollock. SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA,
9na Edición; 2011. McGraw-Hill Companies, Inc. Pág. 712-
723.
 J.R. Fortuñoa, J. Perendreua, J. Falcoa, D. Canovasb y J.
Braneraa. Estenosis carotídea: cómo se diagnostica y se
trata adecuadamente. Radiología. 2006;48(3):119-36.
 Beckman JA. Management of asymptomatic internal
carotid artery stenosis. JAMA. 2013;310(15):1612-1618.
 Jonas DE, Feltner C, Amick HR, et al. Screening for
asymptomatic carotid artery stenosis: a systematic review
and meta-analysis for the US Preventive ServicesTask
Force. Ann Intern Med. 2014;161(5):336-346.