NEFROLOGIA

1. ACCESO VASCULAR Y
PERITONEAL
JORGE LUIS GAVIDIA
CALDERÓN
NEFRÓLOGO

2. TEMARIO
Tipos de acceso vascular para HD:
 CVC (temporales y de larga
permanencia),
 Fístula arteriovenosa nativa
 Fístula arteriovenosa prótesica
Catéter peritoneal
Recomendaciones de la guía
KDOQI de acceso vascular 2019
update
Casos clínicos breves
• ¿Cómo se instalan?
• ¿Dónde colocarlos?
• ¿Cuándo colocarlos?
• Ventajas y desventajas de cada uno de ellos
• Precauciones orientadas a prolongar su vida
útil y reducir las complicaciones.

3. ACCESO VASCULAR PARA HD
Indispensables para la realización de la HD
Su buen funcionamiento es un pilar importante
para garantizar la calidad de la terapia
TIPOS
 Catéter venoso central temporal
 Catéter venoso central de larga permanencia
 Fístula arteriovenosa:
 Nativa
 Protésica
Es considerado el “Talón de Aquiles” de la HD
LIMITADOS

4. CATÉTERES VENOSOS
CENTRALES

5. CATETERES VENOSO CENTRAL
Llega a vasos centrales: Cava superior e inferior
Ancho: 9 a 16 Frenchs (1 French: 1/3 milímetro)
Requieren ser sellados con fármaco anticoagulante.
Temporal Tunelizado

6. CATETER TEMPORAL
Material: Poliuretano
Ventaja:
 Puede realizarse la HD inmediatamente después
de su instalación.
Desventaja:
 Alta tasa de infección y trombosis del vaso
central.
Duración: 2 semanas (KDOQI 2019)

7. PARA SU INSTALACIÓN:
Guía de EsSalud 2015: La colocación de CVCs debe ser considerado
un procedimiento quirúrgico.
Se coloca en diferentes ambientes hospitalarios: Salas de emergencia,
UST, UCE, UCI, piso de medicina, sala de procedimientos.
Se realiza con anestesia local
Puede colocarse guiándose de planos anatómicos o por guía
ecográfica

8. UN POCO DE HISTORIA
Werner Forssmann (1929)
Premio Novel de medicina 1956

9. Sven Ivar Seldinger (1953): Técnica de la
inserción de catéteres mediante la
inserción de guías a cavidades
corporales.

10. TÉCNICA DE SELDINGER
Puede canalizarse el vaso por guías anatómicas o
ecográficas

11. ÁRBOL VENOSO
OBJETIVO: Preservar la vasculatura central y periférica
1ra opción
2da opción
3ra opción
3ra opción
• Priorizar accesos derechos debido a la anatomía más directa
• Preferir accesos más distales a proximales
• Siempre preservar la integridad de los vasos para opciones vasculares futuras
KDOQUI Clinical practice for vascular Access:
SUPERIOR INFERIOR
D I

12. PUNTA DEL CVC TEMPORAL
Recomendamos no ajustar CVC temporal a la piel si no
dejar un margen para movilizarlo
Qb: 300 - 350
cc/min
F
l
u
j
o
s
a
n
g
u
í
n
e
o
2 lts/min

13. RX DE CONTROL

14. MALA POSICIÓN

15. CVC T YUGULAR IZQUIERDO

16. ALGUNAS COMPLICACIONES
Trombosis
venosa
Equímosis

17. SALIDA DE LINFA

18. CATETER VENOSO CENTRAL DE
LARGA PERMANCIA
Material: Silicona
Ventajas:
 Menor tasa de infección que los temporales
 Colocación por el nefrólogo
 Duración mayor
Desventajas:
 Colocación más traumática y larga
 Producen trombosis
 Mayor riesgo de infección que las fístulas
 Costosos
Cuff

19. TÉCNICAS DE COLOCACIÓN
Seldinger + Tunelización
Procedimiento quirúrgico: En sala de procedimientos.
Punta debe quedar en auricular derecha: guía anatómica,
fluoroscópica o ecográfica

20. RADIOGRAFÍA FRONTAL
1. Vena cava superior
2. Unión pericavo-auricular
3. Zona medial a profunda de
Aurícula derecha

21. LATERAL

22. CAUSAS DE DISFUNCIÓN
TEMPRANAS:
Mala posición de la punta

23. TEMPRANAS
Vaso estenosado
Acodaduras

24. TEMPRANAS
Vaso erróneo

25. TARDÍAS
 Obstrucciones intrínsecas
 Obstrucciones extrínsecas
 Estenosis del vaso central
 Pérdida de la integridad del catéter
 Migración
Fibrina
TROMBOS

26. ALGUNAS COMPLICACIONES
Cuff extraído Tunelitis
MIgración

27. COMPLICACIONES CUTÁNEAS
Irritación cutánea
Granuloma

28. ACCESO IZQUIERDO Y FEMORAL
CVC LP izquierdo
Acceso femoral
Longitud mínima 19 cm para
garantizar un emplazamiento
intracavo

29. FÍSTULAS

30. FÍSTULA ARTERIOVENOSA NATIVA
Realizada por primera vez por Kenneth C. Appell en
1966 en el hospital VA del Bronx (NY)
VENTAJAS:
Acceso vascular “ideal”
Se asocia a mayor sobrevida, menos intervenciones
para su mantenimiento, menos infección, menor costo.
DESVENTAJAS:
Requiere maduración
Con el tiempo pueden hacerse aneurismáticas o muy
desarrolladas.
“Territorio de Cx CV”
Radio-cefálica
Humero-cefálica

31. ¿CUÁNDO SE DEBE CREAR UNA
FAV?
La referencia para la creación de un acceso vascular debe realizarse
idealmente cuando la TFG se encuentra entre 15-20 ml/min (KDOQI
2019).
Se recomienda crear un acceso permanente en pacientes en estadios
4-5 (SLANH 2012)
Es importante crear una FAV al menos 3 a 4 meses antes de su uso
previsto (EsSalud 2015)
TFG 15 ml/min o 6 meses antes del inicio de HD (GEMAV)

32. ¿CUÁL DEBE SER EL SITIO DE
CREACIÓN?
El sitio de creación de FAV debe valorarse de
acuerdo al paciente teniendo en cuenta, entre otros
factores, la expectativa de vida del paciente
 > 1 año:
 1ra opción: Antebrazo (radiocefálica)
 2da opción: brazo (humerocefálica)
 3ra opción: Brazo: (humerobasílica)
 < 1 año: humerocefálica
Siempre que sea posible elegir el brazo no
dominante (evitar punciones en ese brazo para
administración de fármacos)
KDOQUI Clinical practice for vascular Access:

33. PRECAUCIONES PARA SU
CREACIÓN:
Evaluación clínica: de venas, fístulas previas o
catéteres (actuales y previos).
ULTRASONIDO PREOPERATORIO: En pacientes con un
alto riesgo de falla del acceso.
VENOGRAFÍA: Ante sospecha de estenosis de vasos
centrales
Alto riesgo de falla: múltiples CVCs, portadores de
marcapaso, cirugías de cuello o extremidades
superiores, obesidad mórbida

34. TÉCNICA QUIRÚRGICA
Disección de arteria radial y vena cefálica en
muñeca izquierda
FAV radiocefálica (arteria radial y vena cefálica)
con anastomosis latero-lateral en brazo
izquierdo.

35. FAV radiocefálica (vena cefálica y arteria radial) con
anastomosis terminolateral en el antebrazo
izquierdo
FAV radiocefálica con anastomosis terminolateral en
el antebrazo izquierdo

36. FÍSTULA MADURA
Tiempo: de 1 a 3 meses.
Puede evaluarse clínicamente:
inspección, palpación y auscultación
(thrill sistodiastólico)
Debe tener un sitio de salida arterial
e ingreso venoso
Regla de los 6:
 Flujo: 600 ml/min
 Diamétro: 6mm
 Profundidad: < 6mm

37. FÍSTULA PRIMERO
p<0.001
Brown R et al. The survival Benefit of “fistula first, catether last” is primarily due to patients factors;
JANS. 2016

38. PRIMERA CANULACIÓN
Es recomendable que los canuladores
experimentados, con rangos
establecidos de canulaciones exitosas,
sean los que desempeñen las
canulaciones iniciales de las nuevas
FAVs para evitar injurias e
infiltraciones.
Es razonable tener un programa de
entrenamiento y supervisión
estructurado antes y durante los
iniciales intentos de canulación y un
regular programa de re-entrenamiento
para mantener la competencia de los
canuladores. KDOQI Clinical Guideline for vascular Access: 2019
Update

39. HOMÚNCULO DE PENFIELD

40. TÉCNICAS DE CANULACIÓN

41. ALGUNAS COMPLICACIONES
Aneurismas en FAV
humerocefálica
FAV muy
desarrollada
(9 años de creación)
Síndrome de robo

42. ESTENOSIS DE FAV
Ocasiona: Disminución del flujo, recirculación, aumento de la presión
venosa de retorno o trombosis

43. FÍSTULAS AV PROTÉSICAS
Material: politetrafluoroetileno (PTFE)
Ventajas:
 Maduración 2 semanas
 Se puede colocar en diversas localizaciones anatómicas y
diferentes configuraciones (recta, curva, en aro)
 Múltiples lugares de inserción posibles.
Desventajas:
 Mayor tasa de estenosis, trombosis y pseudoaneurisma
 Infecciones más comunes.
 Costosos

44. FAVp recta
Humero-axilar
FAVp en loop (asa)
Humero-cefalica

45. OBSTRUCCIÓN VENOSA CENTRAL

46. RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA
Angioplastia

47. CATÉTER PERITONEAL

48. CATÉTER PERITONEAL
Catéter Tenckhoff
Material: Silicona o poliuretano
Colocación en SOP o sala de procedimientos
Examinar previamente presencia de hernias o
cicatrices quirúrgicas
Ventaja:
 Preserva la vasculatura central
 Amplio espacio para su colocación
Desventaja:
 Utilidad reducida en emergencias dialíticas en adultos.
 Alta tasa de infección en pacientes mal seleccionados.

49. TÉCNICAS DE COLOCACIÓN
Seldinger
Laparoscopia
Laparotomía
Posición final

50. IMPLICANCIAS DEL
ACCESO VASCULAR

51. FACTORES DETERMINANTES DE LA
MORTALIDAD
K(tiempo)/V
Anemia
Presión arterial
Nutrición
Metabolismo mineral óseo
Acceso vascular
Evaluación previa por el nefrólogo
Nivel socio económico y cultural
del paciente

52. HOSPITALIZACIÓN EN PACIENTES
EN HD
Hospital Almenara (Fernández 2018): 2212 hospitalizaciones
 Infecciones: 21.93% (infección del CVC 7.27% del total de hospitalizaciones)
 Falla de acceso vascular: 17%
Hospital Cayetano Heredia (Pantoja et al, 2018): 71 hospitalizaciones
 Infecciosas: 54.93%
 Del acceso vascular: 38.46 (CVC LP: 36.46%, CVC-T:18.75, FAV: 12.7%)
 Cardiovasculares: 12.68%
 Hospitalizaciones relacionadas a catéter: Infección: 88.89%, Hemorragia: 5.56%,
Trombosis: 5.56%,

53. RECOMENDACIONES GUÍA KDOQI
2019 UPDATE
Objetivos terapéuticos:
SOBREVIDA CALIDAD

54. PACIENTE PRIMERO: ESKD LIFE-
PLAN
Individualizar el acceso vascular teniendo en
cuenta la expectativa de vida, comorbilidades,
características vasculares individuales,
preferencias del paciente.
Plan de contingencia: Medidas encaminadas a
remediar los problemas del actual acceso
vascular.
Plan de sucesión: Para el siguiente acceso
incluso antes que el actual sea creado, revisado
y falle.
“El acceso correcto, en el paciente correcto, en el momento correcto, por
las razones correctas”
KDOQI Clinical Guideline for vascular Access: 2019
Update

55. ALGUNOS CASOS CLÍNICOS BREVES
(Y REALES)
Paciente varón de 50 años con ERC 5 en manejo farmacológico irregular.
Llega a emergencia con insuficiencia respiratoria severa. No puede echarse,
no hay VM disponibles y requiere HD.
 Acceso de elección: CVC T femoral
Paciente varón de 45 años asegurado pero que prefiere pasar controles de
manera particular, tiene una TFG de 16 ml/min y se encuentra asintomático.
Es consciente que en el futuro requerirá TRR.
 Creación de FAV radial antes del inicio de HD.
 Consejería y educación para DP.
 Trasplante renal anticipado

56. Paciente varón de 83 años con dx de ERC 5, DM2. Se le ha colocado un
CVC T supraclavicular derecho. RQ y evaluación por Cx CV están muy
lejanas.
 Catéter de larga permanencia supraclavicular derecho.
Paciente mujer de 24 años con enfermedad glomerular que no ha podido
pasar controles por falta de citas, acude a EMG con signos de uremia.
 CVC T yugular posterior derecho, luego iniciar trámites para FAV.
Paciente varón de 50 años, diabético del FISSAL con 1 año de CVC T
supraclavicular derecho, no quiere hacerse FAV porque es cocinero y
teme tener un accidente.
 Catéter permanente en acceso supraclavicular (luego de explicarle claramente los
beneficios de las FAV frente a los catéteres).

57. Paciente varón de 44 años, es diestro pero no tiene vasos apropiados en
el lado izquierdo para creación de FAV por lo que mañana está
programada para FAV en brazo derecho, se encuentra con signos de
uremia e hiperkalemia severa refractaria.
 CVC T: Supraclavicular izquierdo o femoral.
Paciente mujer de 50 años con FAV humeral izquierda creada hace 1
mes con adecuados signos de maduración pero aún no apta para la
canulación. Requiere HD de emergencia.
 CVC temporal femoral o yugular posterior derecho.
Paciente de 34 años con CVC-T yugular posterior derecho, tiene dos
fistulas frustras creadas en ambos brazos.
 Prótesis AV
 CVC de larga permanencia supraclavicular derecho

58. Paciente mujer de 46 años con múltiples CVCs superiores e inferiores
por 2 años, circulación colateral en tórax, con CVC femoral izquierdo
disfuncional y con rebosamiento. Ha sido evaluada por Cx CV en el
hospital que concluye que no tiene venas periféricas apropiadas para
hacer FAV.
 ¿?
Paciente de 48 años en quien se le ha retirado un CVC T supraclavicular
derecho de 6 meses de colocación “porque ya tenía mucho tiempo”, se
reporta que CVC no era disfuncional ni tenía signos de infección. Se
coloca CVC T supraclavicular izquierdo con disfunción temprana, no se
pueden canalizar accesos derechos, se cambia por CVC T femoral
izquierdo que dura solo 2 semanas.
 ¿?

59. ESTADÍSTICAS – CENTROS
TERCERIZADOS
CLÍNICA N° DE
PACIENTES
CVC TEMPORAL PORCENTAJE
FISSAL CLÍNICA 1 80 27 33.7
CLÍNICA 2 117 29 24.8
CLÍNICA 3 45 9 20
CLÍNICA 4 120 33 27.5
CLÍNICA 5 54 17 31.5
TOTAL 416 115 27.6
ESSALUD CLÍNICA 1 85 3 3.5
CLÍNICA 2 77 6 7.8
CLÍNICA 3 82 3 3.7
CLÍNICA 4 67 7 10.4
CLÍNICA 5 80 5 6.25
TOTAL 391 24 6.1
Datos de noviembre 2023

60. SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN
VENOSA CENTRAL

61. ACCESOS NO HABITUALES
Acceso transhepático
Acceso translumbar

62. ACCESO DE ÚLTIMO RECURSO
Vachharajani T et al. Vascular Access
of last reasort. Kidney international
2017

64. GRACIAS