1. HISTORIA CLÍNICA:
DOCUMENTO MÉDICO LEGAL

2. HISTORIA CLÍNICA:
INTRODUCCIÓN
 Necesidad de tener pruebas objetivas documentadas.
 Documento con criterios médico-legales.
2

3. LA HISTORIA CLÍNICA INCLUYE:
 Hoja de Ingreso.
 La Hoja de Epicrisis.
 Historia Clínica propiamente dicha.
 Hoja de Evolución.
 Hoja de pedidos.
 Resultados e Interconsultas (Gráficas).
 Hoja de Consentimiento.
 Hoja de Indicaciones.
 Hoja de Enfermería.
3

4. HISTORIA CLÍNICA:
a) Hoja de ingreso: Datos personales del
paciente incluyendo dirección y la del familiar
responsable.
 Fecha y hora de
 Nombre y número de matrícula del médico que
ha ordenado el ingreso.
4

5. HISTORIA CLÍNICA:
b) Historia Clínica incluye la anamnesis y el examen
físico.
 Exploraciones que se hayan practicado y sus
resultado.
 Politraumatizados son valorados por varios médicos, e
incluso operados. Es importante la hora y el tipo de
tratamiento implemento por cada uno para poder
deducir responsabilidades.
5

6. HISTORIA CLÍNICA:
c) Hoja de Evolución
 Evolución diaria del paciente.
 Anotar los resultados de los estudios de los servicios
auxiliares de diagnóstico y el tratamiento si fuera
modificado.
d) Hoja de Tratamiento
6

7. HISTORIA CLÍNICA:
e) Hoja de enfermería
 Observaciones muy importantes desde un punto de
vista diferente al médico.
7

8. HISTORIA CLÍNICA:
f) Hoja de Consentimiento cuando sea preciso
 Algunos consideran que no es importante por
escrito."Si no está escrito, es como que no
existe".
 Es aconsejable cuando entre los componentes
de la familia o entre ellos y el enfermo no haya
un acuerdo total.
 Firmada por la persona responsable, ya que tiene
valor evidencial para probar que se le explicó al
paciente y a sus familiares la conducta a seguir.
8

9. HISTORIA CLÍNICA:
g ) La hoja de gráfica
 Tiene su importancia llevar registrado la gráfica de
la temperatura, presión, producción de drenajes,
diuresis, balance hídrico.
9

10. HISTORIA CLÍNICA:
h) La Hoja de epicrisis
El alta es un documento médico legal de suma
importancia. (médica, voluntaria, fuga, óbito).
 Es necesario cuando el paciente, en un momento
determinado incluso un familiar, desea romper la
relación médico-paciente.
 Redactar claramente cuáles son las causas que han
roto esta relación.
 Debe ser firmado por el paciente o persona
responsable.
10

11. HISTORIA CLÍNICA:
La epicrisis
 Informe resumido, claro y completo de todo lo que se le
hizo al paciente durante su hospitalización.
 Debe contener el nombre de los médicos que trataron
al paciente.
 Mencionar en la epicrisis todas las exploraciones que
se hicieron detalladas.
 Y los resultados obtenidos con la terapéutica.
11

12. HISTORIA CLÍNICA:
Para los cirujanos es importante además de lo anterior,
tomar en cuenta los siguientes aspectos:
a) Nota preoperatorio: debe ser elaborada por el médico
que va a intervenir al paciente, debe incluir:
 el diagnóstico,
 la fecha de la cirugía,
 el plan,
 el riesgo según la valoración del internista y
 las órdenes especiales preoperatorias.
 Se puede incluir el pronóstico y la valoración del
anestesiólogo.
12

13. HISTORIA CLÍNICA:
b) La hoja postoperatoria: elaborada por el cirujano que intervino al
paciente, como así también la hoja del protocolo anestésico.
Protocolo quirúrgico:
 Diagnóstico preoperatorio
 Operación planeada
 Operación realizada
 Diagnóstico postoperatorio
 Descripción de la técnica Quirúrgica
 Conteo del material
 Incidentes y accidentes
 Cuantificación del sangrado
 Ayudantes, instrumentistas, circulantes, anestesistas.
 Estado Postquirúrgico inmediato
 Órdenes Postoperatorias
 Pronóstico
 Si se envió piezas a patología y laboratorio
 Hora, fecha, nombre completo del médico que realizó la cirugía
13