Farmacologia de los esteroides aplicado en la anestesiologia

FARMACOLOGÍA DE
LOS ESTEROIDES
APLICADO EN LA
ANESTESIOLOGÍA
Jorge Eduardo Cerón Hernández
Residente Primer Año de Anestesiología
Hospital General de Occidente

OBJETIVOS
Conceptos anatómicos e histológicos
Síntesis de esteroides
Fisiología de los esteroides
Correlación clínica
Consideraciones Anestésicas
importantes
Esteroides sintéticos

Conceptos Anatómicos e Histológicos
El sondeo de las alarmas y defensas del organismo ayuda a que un individuo sobreviva
a amenazas físicas, soporte el dolor y racione sus reservas físicas y metabólicas.
Las glándulas suprarrenales proporcionan las señales de estrés que transporta
la sangre, ADRENALINA Y CORTISOL.
Además del estrés, las glándulas suprarrenales regulan el SODIO del plasma por medio
de ALDOSTERONA, así como ciertas características sexuales secundarias a través de los
andrógenos suprarrenales.
Cada una de las glándulas se puede dividir en dos secciones principales: la corteza (90%
del peso de
la glándula) y la médula (10%) .
El sistema nervioso simpático (SNS) controla y regula la médula suprarrenal cuyo
producto principal
es la adrenalina.
Lippincott’s Illustrated Reviews: Fisiología Robin R. Preston, Ph.D. Cap 34. Glándulas
suprarrenales

Eje Hipotálamo-hipófisis-suprarrenal
La corteza suprarrenal está controlada y regulada por un eje endocrino, que proporciona
una respuesta de diferentes niveles que posibilita ajustes hormonales tanto gruesos
como finos.
El control del eje está ante todo en las zonas fasciculata y reticularis. La zona glomerular
está regulada por otras hormonas (angiotensina II [Ang-II]) e iones (K).
HIPOTALAMO
N. Supra
ventricular
(HLC)
SINTETIS
A HIPOFISIS
HIPOFISIS
(HLC) + (HLC -R1)
receptor de la hormona
liberadora de la
corticotropina del
corticotropo tipo 1.
Activa los factores de
transcripción para
expresar el gen
preproopiomelanocortina
(POMC),
El cual codifica la
hormona
adrenocorticotropa
(HACT)
suprarrenales

Corteza Suprarrenal
La síntesis de la hormona corticosuprarrenal (es decir, aldosterona, cortisol, DHEA,
DHEAS y androstenediona) inicia con colesterol.
hipópfisis, que actúa vía los receptores de melacortina 2, los cuales forman parte de la
superfamilia RAPG.
La acción de estos receptores es principalmente a través del sistema de segundos
mensajeros de AC
Para activar enzimas que ayuden a la captación de colesterol, así como a un complejo
enzimático de desdoblamiento de una cadena lateral (algunas veces llamado desmolasa
de colesterol o citocromo P450 SCC).
suprarrenales

suprarrenales

CORTISOL
La zona fascicular sintetiza y segrega principalmente cortisol y corticoesterona y
también, en menor grado, la zona reticular .
La síntesis de cortisol, en contraste con la síntesis de andrógeno suprarrenal, requiere
dos hidroxilasas (21 hidroxilasa y 11-hidroxilasa) para transformar finalmente
progesterona y 17-hidroxiprogesterona en sus productos finales
En la sangre, el cortisol se une a la proteína de unión de corticoesteroide con una alta
afinidad y su vida media es de 60 min.
suprarrenales
Los esteroides hormonales se pueden clasificar como aquellos que tienen efectos importantes sobre el metabolismo
intermedio y la función inmune (glucocorticoides), los que tienen esencialmente actividad de retención de sal
(mineralocorticoides) y los que tienen actividad androgénica o estrogénica

CORTISOL
El cortisol (también llamado hidrocortisona, compuesto F)
Su síntesis y secreción están estrechamente reguladas por el sistema nervioso central,
que es muy sensible a la retroalimentación negativa del cortisol circulante y los
glucocorticoides exógenos (sintéticos).
La velocidad de secreción sigue un ritmo circadiano, regido por pulsos de ACTH que
alcanzan su punto máximo en las primeras horas de la mañana y después de las
comidas.
La globulina de unión a corticosteroides (CBG, corticosteroid-binding globulin), una
globulina α2 sintetizada por el hígado, se une aproximadamente al 90% de la hormona
circulante en condiciones normales.
Cuando los niveles plasmáticos de cortisol superan los 20-30 mcg/dL, la CBG se satura
y la concentración de cortisol libre aumenta con rapidez.
Farmacocinética
Éste se reduce por el hipotiroidismo, por defectos genéticos en la síntesis, y por
estados de deficiencia de proteínas.
Cerca de un tercio del cortisol producido diariamente se excreta en la orina como
metabolitos de dihidroxicetona, y se mide como 17-hidroxiesteroides.
La semivida del cortisol en la
circulación es normalmente de
60-90 minutos
La mayoría del cortisol se
metaboliza en el hígado
Farmacologia Basica y Clinica Katzung 14a Edicion. Cap 39 Adrenocorticosteroides y antagonistas de lacorteza suprarrenal Ge
P. Chrousos, MD

P. Chrousos, MD

P. Chrousos, MD
Farmacocinética

Los glucocorticoides tienen importantes efectos asociados a las dosis en el metabolismo
de carbohidratos, proteínas y grasas.
Los glucocorticoides estimulan y son necesarios para la GLUCONEOGÉNESIS y la síntesis
del GLUCÓGENO en ayunas.
Los glucocorticoides aumentan los niveles de GLUCOSA SÉRICA y, por tanto, ESTIMULAN
LA LIBERACIÓN DE INSULINA, pero inhiben la captación de glucosa por las células
musculares, mientras que estimulan la lipasa sensible a las hormonas y, de este modo, la
LIPÓLISIS.
El aumento de la secreción de insulina estimula la lipogénesis y en menor grado inhibe la
lipólisis, lo que lleva a un aumento neto de la deposición de grasa combinada, con una
mayor liberación de ácidos grasos y glicerol en la circulación.
Efectos fisiológicos
Efectos metabólicos
P. Chrousos, MD

Las cantidades suprafisiológicas de glucocorticoides conducen a una disminución de la
masa muscular, a la debilidad y al adelgazamiento de la piel.
Los efectos catabólicos y antianabólicos en el hueso son la causa de la OSTEOPOROSIS en
el síndrome de Cushing, e imponen una gran limitación en el uso terapéutico de los
glucocorticoides a largo plazo.
En los niños, los glucocorticoides reducen el crecimiento. Este efecto se puede prevenir,
de manera
parcial, con la administración de la hormona del crecimiento en dosis altas, pero este uso
de la hormona del crecimiento no se recomienda.
Efectos catabólicos y antianabólicos
P. Chrousos, MD
Aunque los glucocorticoides estimulan la síntesis de RNA y proteínas en el hígado, tienen
efectos catabólicos y antianabólicos en el tejido linfático y conectivo, los músculos, la
grasa periférica y la piel.

Esto se debe a sus profundos efectos sobre la concentración,
distribución y función de los LEUCOCITOS PERIFÉRICOS, y a sus
efectos supresores sobre las citocinas y quimiocinas inflamatorias, y
sobre otros mediadores de la misma.
Después de una dosis única de un glucocorticoide de acción corta, la
concentración de neutrófilos en la circulación aumenta mientras que
disminuyen los linfocitos (células T y B), monocitos, eosinófilos y
basófilos. Los cambios son máximos a las 6 horas y se disipan en 24
horas.
Los glucocorticoides también inhiben las funciones de los
MACRÓFAGOS TISULARES y otras células que presentan antígenos. La
capacidad de estas células para responder a antígenos y mitógenos se
reduce.
Efectos antiinflamatorios e inmunosupresores .
P. Chrousos, MD
El efecto sobre los macrófagos es particularmente marcado, y limita su
capacidad para fagocitar y matar microorganismos, y para producir el
factor de necrosis tumoral α, la interleucina 1, metaloproteinasas y el
activador del plasminógeno.
los glucocorticoides influyen en la respuesta inflamatoria al inhibir la FOSFOLIPASA A2, y así
reducir la síntesis del ÁCIDO ARAQUIDÓNICO, el precursor de las prostaglandinas y los
leucotrienos, y del factor activador
de las plaquetas. Finalmente, los glucocorticoides reducen la expresión de la
CICLOOXIGENASA 2.

La insuficiencia suprarrenal provoca una marcada desaceleración del ritmo alfa del
electroencefalograma, y se asocia con la depresión. El aumento de las cantidades de
glucocorticoides a menudo produce alteraciones de la CONDUCTA EN HUMANOS: en un
inicio insomnio y euforia, y depresión con posterioridad.
Grandes dosis de glucocorticoides se han asociado con el desarrollo de la úlcera péptica,
posiblemente mediante la supresión de la respuesta inmune local contra el Helicobacter
pylori..
Parecen antagonizar el efecto de la vitamina D sobre la absorción de calcio.
Los glucocorticoides tienen importantes efectos sobre el desarrollo de los pulmones
fetales.
Otros efectos
P. Chrousos, MD

P. Chrousos, MD
Actúa por inhibición en la síntesis de prostaglandinas; disminuye la permeabilidad de la barrera
hematoencefálica, los niveles séricos de betaendorfina y vasopresina; A NIVEL INTESTINAL PUEDE
PREVENIR LA LIBERACIÓN DE SEROTONINA y por liberación de endorfinas, a este mecanismo se
debe el efecto antiemético.

P. Chrousos, MD
Cerca del 50% de los pacientes en estado de SS presentan disfunción adrenal. Se ha
demostrado que los pacientes agudamente enfermos con sepsis y SS poseen niveles
más bajos de globulina de unión a CS y albúmina, lo que se traduce en niveles totales
de cortisol que suelen ser bajos, mientras que la porción libre de la hormona, tiende a
ser más elevada.
Los GLUCOCORTICOIDES en dosis altas inhiben la conversión peroferica de T4- T3 asi
como la secreción hormonal tiroidea en pacientes con enfermedad de GRAVES .

suprarrenales
Efectos
adversos

Major side effects of systemic glucocorticoids Authors:Kenneth G Saag, MD, MScDaniel E Furst, MDSection Editor:Eric L Matte
MD, MPHDeputy Editor:Monica Ramirez Curtis, MD, MPH . Literature review current through: Apr 2021. | This topic last upda
Oct 30, 2020.
Efectos
adversos

Criterios para analizar el rol de los glucocorticoides
en la respuesta de estrés
Dada la complejidad para analizar las diversas acciones de la respuesta al estrés y
moduladoras que ejercen los glucocorticoides: permisivas, supresivas,
estimulantes y preparatorias para ello se analizaran los criterios de:
Conformidad : REDUCCIÓN / SUPRESIÓN
Criterios del paso del tiempo : DEPDENDIENTE DEL
TIEMPO
Criterios de la sustracción o reemplazo hormonal :
REACCIÓN DE AUSENCIA .
Criterios de homeostasis : PAPEL EN EL PROCESO
ADAPTATIVO.
Farmacología Para Anestesiólogos, Intensivistas, Emergentólogos Y Medicina Del Dolor . Jorge Antonio Aldrete
- Miguel Ángel Paladino 1ª Edición . Cap 54 : Glucocorticoides. Sus Acciones En La Respuesta De Estrés
Gustavo Adolfo Elena, Nora Raquel Puig .

Volumen de fluidos y respuesta a la hemorragia
Inmunidad e inflamación
Metabolismo
Función neural y conducta
Tono cardiovascular
Reproducción
Acción de los glucocorticoides en el contexto de los criterios expuestos

El CRF, que además de activar la liberación de ACTH, tendría la capacidad de actuar
difusamente en el cerebro como un neurotransmisor excitatorio mediando una activación
simpática central.
los glucocorticoides intervienen junto a esas sustancias en los efectos cardiovasculares,
con una acción permisiva, ya que permite que las catecolaminas y otros vasoconstrictores
ejerzan su acción en forma plena.
los glucocorticoides prolongan la acción de las catecolaminas en la unión neuromuscular
por inhibición de la recapturación de la misma y aumentan la sensibilidad cardiovascular a
las catecolaminas incrementando la capacidad
Prolongan la afinidad de los receptores beta adrenérgicos en las células musculares lisas
arteriales, el acoplamiento del receptor-proteína-G y la síntesis de AMPc inducida por las
catecolaminas.
Si bien esta respuesta está principalmente producida por las catecolaminas y es parte de la
activación autonómica-fisiológica, recientemente se ha involucrado en este contexto al
factor liberador de corticotrofina (CRF).
TONO CARDIOVASCULAR

Esta acción es muy importante debido a que una respuesta exagerada de
vasopresina es el paso determinante de una vasoconstricción crítica de la
circulación coronaria y hepática, acción ésta que se acompaña de una
profunda hipoglucemia.
Los glucocorticoides normalmente disminuyen la dimensión de la
respuesta vasoactiva (vasopresina y adrenérgicos) a la hemorragia.
VOLUMEN DE FLUIDOS Y RESPUESTA A LA
HEMORRAGIA

Mientras que bajo diferentes condiciones, las concentraciones fisiológicas pueden ejercer
acciones estimulantes, modulatorias o supresivas.
Numerosos estudios demostraron que el estrés y más precisamente los glucocorticoides
podían presentar efectos inmunosupresivos y por lo tanto afectar la salud, pero una
revisión prolija presentó muy pocos ejemplos relevantes para que esa afirmación sea
considerada acertada.
INMUNIDAD E INFLAMACIÓN
la interacción esta centrado en la capacidad de varias citoquinas para estimular el eje
corticosuprarrenal, liberando CRF o a través de la estimulación directa de la hipófisis.
Entre otras tienen esta actividad la IL-1, IL-2, IL-6, Factor de necrosis tumoral alfa,
(TNFα) e interferón, destacándose la IL-1 como la de mayor capacidad de estimulación.
La aplicación del criterio de HOMEOSTASIS sugiere efectos antirreproductivos de la
respuesta de estrés, mediada por los glucocorticoides, que se debería a que la
reproducción es un estado anabólico altamente costoso y lógicamente debe ser
reprimido durante la respuesta de estrés, dado que las energías deben ser dirigidas
hacia el afrontamiento del estresor.

Alteraciones funcionales de las glándulas suprarrenales y sus implicancias en la práctica de
anestesia
Hiperfuncionamiento de la glándula por adenoma.
Hipersecreción de ACTH por la hipófisis enfermedad de Cushing.
Hipersecreción de ACTH extrahipofisario: síndrome de ACTH ectópico.
Exceso de administración exógena de corticoides.
Exceso de glucocorticoides :

Alteraciones funcionales de las glándulas suprarrenales y sus implicancias en
la práctica de anestesia
Alcalosis metabólica.
Hipopotasemia como resultado de la actividad aldosterónica de los
corticoides.
Los pacientes presentan osteoporosis con riesgo de fracturas durante los
movimientos.
Sobrecarga de volumen sanguíneo.
Consideraciones anestésicas:
Muestran una sensibilidad aumentada a los relajantes musculares.

Esta enfermedad es causada por la destrucción de la glándula suprarrenal, lo que
genera una insuficiencia combinada de mineralocorticoides y glucocorticoides.
Las manifestaciones clínicas son hiponatremia, hiperpotasemia, hipovolemia, y
acidosis metabólica como resultado de la falta de mineralocorticoides. A estos
síntomas, habitualmente se agrega fatiga, cansancio, hipoglucemia, hipotensión y
pérdida de peso por la falta de corticoides.
ENFERMEDAD DE
ADDISON
Deficiencia de glucocorticoides
Insuficiencia suprarrenal primaria
Se manifiesta generalmente por un cuadro conocido como CRISIS AGUDA ADDISONIANA o
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA que se produce por la falta de administración de corticoides
exógenos en pacientes esteroides dependientes, en el caso que no hayan recibido una dosis
suplementaria durante los períodos de estrés (acto anestésico quirúrgico, infecciones, traumas, etc.).
La clave del manejo de los
pacientes con insuficiencia
suprarrenal es asegurarse un
adecuado nivel de corticoides
durante el período perioperatorio.

¿Cuáles son los pacientes que pueden presentar
insuficiencia corticoidea durante el acto anestésico
quirúrgico?
Son aquéllos que han recibido dosis supresoras de corticoides, equivalentes
a 5 mg de prednisolona diaria, por cualquier vía de administración, oral,
tópica, inhalatoria o parenteral, por un período de una semana o más en
los 12 meses previos a la intervención.
¿Cuál es la dosis adecuada de corticoides a administrar como
suplemento?
El reemplazo diario debe ser equivalente a 20 mg de cortisol y que esta dosis puede aumentar
hasta 300 mg en casos de situaciones de estrés máximo.
Se obtiene buena cobertura con 100 mg de hidrocortisona cada 8 horas el
día previo a la cirugía y una dosis de 100 mg en la mañana de la misma y
dosis semejantes en el posoperatorio.

Debe tenerse en cuenta que estos pacientes además son muy sensibles a
los hipnóticos, hipnoanalgésicos y relajantes musculares, exagerando las
acciones de dichas drogas con períodos de recuperación prolongados,
sin olvidar que los niveles bajos de corticoesteroides disminuyen la
acción del receptor adrenérgico.

Farmacos que alteran la respuestade glucocorticoides.
Las benzodiazepinas se le atribuyen propiedades inhibitorias del eje hipófisis
suprarrenal, disminuyendo la secreción de ACTH y la producción de cortisol
cuando se administran a dosis de 0.42 mg/Kg con halotano 1% y óxido nitroso
70%
Los opioides modifican la respuesta hormonal al estrés de manera dosis
dependiente, ya que previenen la liberación de ACTH inducida por el estrés
quirúrgico, atenúan la respuesta hipofiso suprarrenal, disminuyendo el incremento
del cortisol plasmático.
El TIOPENTAL, actúa disminuyendo la concentración plasmática de cortisol, pero
no impide la liberación de cortisol por la estimulación la corteza suprarrenal
durante la respuesta de estrés.

Drogas que alteran la respuestade glucocorticoides
Administrado en dosis simple o en infusión continua suprime la función de la
corteza suprarrenal de manera dosis dependiente. Su acción difiere con la
duración de la administración.
Se ha comprobado que el etomidato inhibe en forma reversible a dos enzimas de
la corteza suprarrenal: 11β hidroxilasa, que tiene por función convertir el 11-
dexocortisol a cortisol y en menor grado la 17 α hidroxilasa.
La droga que más afecta las secreciones de glucocorticoides es el etomidato, una droga
con propiedades sedativas e hipnóticas, que induce rápida pérdida de la conciencia con
mínimo efecto sobre el sistema cardiovascular.
Actualmente esta droga es utilizada sólo para la inducción de anestesia y se ha
comprobado que su manejo como inductor en dosis simple no tiene significado
clínico importante en la inhibición de la producción de hormonas adrenales
En estudios realizados en pacientes sometidos a cirugías de alto estímulo estresor,
a pesar de la utilización de etomidato en la inducción, no se han producido en la
recuperación anestesia alteraciones o complicaciones
El uso de etomidato está contraindicado en sedación prolongada en medicina
intensiva donde se ha comprobado un incremento de la morbilidad

• Importante considerara la clasificación de los glucocorticoides según su función en
MINERALOCORTICOIDES Y GLUCORTICOIDES .
• Esencial indagar sobre antecedente de consumo de ESTEROIDES previa a la intervención quirúrgica.
• Reconocer el papel de los ESTEROIDES en la prevención de las NVPO, en el control inflamatorio con posible
impacto positivo en el dolor Post Operatorio .
• Considerar el papel fundamental de los ESTEROIDES en el manejo del paciente con CHOQUE SEPTICO.
• La importancia de los ESTEROIDES en la prevención en CRISIS TIROTOXICAS.
• Considerar el papel de los fármacos anestésicos que interactúan con la fisiología de los esteroides .
1. ETOMIDATO
2. BDZ
3. OPIOIDES
4. TIOPETAL
• Tener en cuenta que los pacientes con patológicas que involucran niveles bajos de GLUCOCORTICOIDES
van a presentar :
1. Alta sensibilidad a los hipnóticos, hipnoanalgésicos y relajantes musculare
2. Van a presentar períodos de recuperación prolongados .
3. Disminuyen la acción del receptor adrenérgico.
Conclusiones

• Pharmacologic use of glucocorticoids Author:Lynnette K Nieman, MDSection Editor:André Lacroix, MDDeputy Editor:Kathryn A
Martin, MD . Literature review current through: Apr 2021. | This topic last updated: Apr 01, 2021.
• Major side effects of systemic glucocorticoids Authors:Kenneth G Saag, MD, MScDaniel E Furst, MDSection Editor:Eric L
Matteson, MD, MPHDeputy Editor:Monica Ramirez Curtis, MD, MPH . Literature review current through: Apr 2021. | This topic
last updated: Oct 30, 2020.
• Farmacologia Basica y Clinica Katzung 14a Edicion. Cap 39 Adrenocorticosteroides y antagonistas de lacorteza suprarrenal
George P. Chrousos, MD
• Lippincott’s Illustrated Reviews: Fisiología Robin R. Preston, Ph.D. Cap 34. Glándulas suprarrenales
• ¿Ondansetron o dexametasona? Tratamiento de náusea y vómito postoperatorios en cirugía abdominal Dra. SA Oriol-López,*
Dra. PR Arzate-González,** Dra. CE Hernández-Bernal,* Dr. JA Castelazo-Arredondo . Disponible :
https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2009/cma093d.pdf
• Farmacología Para Anestesiólogos, Intensivistas, Emergentólogos Y Medicina Del Dolor . Jorge Antonio Aldrete - Miguel Ángel
Paladino 1ª Edición . Cap 54 : Glucocorticoides. Sus Acciones En La Respuesta De Estrés Gustavo Adolfo Elena, Nora Raquel
Puig .
• Corticoesteroides en shock séptico: ¿Cuándo utilizarlos? Manuel Antonio Villalobos Zúñiga . Nazaret Salazar Arias . Adriana
Valverde Zúñiga . Gloriana Arroyo Sánchez4 disponible en : https://www.medigraphic.com/pdfs/revcliescmed/ucr-
2016/ucr162i.pdf
• Management of postoperative nausea and vomiting. Francisco Acosta-Villegasa,b,??, J.A. José Antonio García-Lópeza,b, J.L..
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nauseas-vomitos-postoperatorios-
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