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Introducción: aldosterona y concepto
de hipoaldosteronismo
La aldosterona es el producto final de la esteroidogénesis en
la capa más externa o zona glomerulosa del córtex adrenal1
(fig. 1) y debe su nombre a una peculiar característica bio-
química que es la existencia de un grupo aldehído en el car-
bono 18 de la molécula. Es la sustancia endógena con mayor
capacidad in vivo para estimular los receptores que median el
efecto mineralcorticoide y por tanto desempeña un papel
fundamental en la homeostasis hidroelectrolítica del orga-
nismo2
. Sin embargo, el efecto agonista mineralcorticoide no
es exclusivo de ella ya que otros metabolitos intermedios
secretados normalmente en pequeña cantidad por la zona
glomerulosa como son la desoxicorticosterona (DOC) o la
18-hidroxi-corticosterona también lo poseen, lo cual tiene
importancia en determinadas patologías como algunos tipos
raros de hiperplasia adrenal congénita en los cuales esos me-
tabolitos se acumulan y provocan un cuadro de hipermine-
ralcorticismo no mediado por la aldosterona. El cortisol,
producto final de la capa fasciculada del córtex adrenal, pue-
de también tener efecto mineralcorticoide cuando está pre-
sente en cantidades muy elevadas como ocurre en el síndro-
me de Cushing por carcinoma adrenal o por secreción
paraneoplásica de ACTH, de ahí que en estos cuadros clíni-
cos puedan darse alteraciones hidroelectrolíticas típicas del
hipermineralcorticismo2
.
Los pasos iniciales en la síntesis de aldosterona son idén-
ticos a los requeridos para el inicio de la síntesis de cortisol
en la capa fasciculada y están mediados por las mismas enzi-
mas. Sin embargo, los pasos finales se llevan a cabo por el
complejo enzimático de la aldosterona sintasa que se expresa
únicamente en la zona glomerulosa. Los reguladores más
importantes de la secreción de aldosterona son el sistema re-
nina-angiotensina y el nivel de potasio3
. La ACTH tiene un
efecto estimulador secundario y de corta duración, a diferen-
cia del papel principal que desempeña en la secreción de cor-
tisol.
La aldosterona no se une a una proteína específica o de
alta afinidad en el plasma sino que su unión es débil a la al-
búmina y a la CBG (cortisol binding globulin). Aproximada-
Medicine 2004; 9(15): 923-929 923
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ACTUALIZACIÓN
Hipoaldosteronismo
M. Pérez Maraver y A. Estepa Marín
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario de Bellvitge.
Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
PUNTOS CLAVE
Concepto. La aldosterona es el principal efector
de la acción mineralcorticoide en el organismo.
• La secreción de aldosterona está regulada por
el eje renina-angiotensina y por el nivel de
potasio, siendo la influencia de la ACTH
prácticamente nula.
Etiología/clasificación. El hipoaldosteronismo
puede producirse por insuficiente estímulo por
parte de la renina (hiporreninémico), por un fallo
primario en la secreción de aldosterona
(hiperreninémico), o por resistencia a la acción de
la aldosterona (pseudohipoaldosteronismo).
• Determinados fármacos pueden producir
hipoaldosteronismo por diferentes mecanismos:
AINE, heparina, IECA, diuréticos ahorradores de
potasio, trimetoprim, son ejemplos frecuentes.
• Las etiologías no farmacológicas más
prevalentes son el hipoaldosteronismo
hiporreninémico que se da en la nefropatía
diabética y el hipoaldosteronismo hiperreninémico
propio de la enfermedad de Addison.
Cuadro clínico/diagnóstico. El cuadro clínico
es muy variable en gravedad según la etiología.
Los niños con defectos enzimáticos congénitos
suelen presentar los cuadros más graves. Los
adultos en ocasiones son asintomáticos,
aunque calambres y debilidad muscular son
frecuentes. • La hipercaliemia por defecto
excretor de potasio es el dato analítico más
relevante, acompañado por diferentes grados
de acidosis metabólica, deshidratación e
hiponatremia. • Las determinaciones de
aldosterona y actividad renina plasmáticas son
importantes en el algoritmo diagnóstico, junto con
el cortisol basal plasmático (y la prueba de
estímulo con ACTH si se sospecha enfermedad
de Addison).
Tratamiento. La fluorhidrocortisona es un
esteroide sintético con potente actividad
mineralcorticoide y prácticamente nula
glucocorticoide, por lo que es el fármaco
de elección y es eficaz excepto en el
pseudohipoaldosteronismo.
• Durante el tratamiento con fludrocortisona
debe monitorizarse la caliemia, la tensión arterial,
y la existencia de sobrecarga de volumen e
insuficiencia cardíaca.
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mente el 40% de la aldosterona circula libre. Su vida media
es corta en el plasma, inferior a 15 minutos, y se metaboliza
básicamente en el hígado, eliminándose menos del 0,5% en
la orina en forma intacta2
.
La acción de la aldosterona sobre el balance hidroelec-
trolítico se realiza fundamentalmente a través de sus efec-
tos en el túbulo distal y colector de la nefrona, en el cual es-
timula la reabsorción de sodio y agua y la excreción de
potasio e hidrogeniones. Concretamente, aumenta el nú-
mero de canales de sodio y también el porcentaje de éstos
que están abiertos (posiblemente mediante su metilación)1
.
Asimismo, aumenta el transporte de potasio a través de ca-
nales específicos. También actúa, aunque de forma menos
importante, a nivel de las glándulas sudoríparas, salivares, y
en el colon. A nivel intracelular, la aldosterona estimula el
receptor mineralcorticoide, el cual se une al ADN para fa-
vorecer la transcripción de determinados genes implicados
en sus efectos3
.
El hipoaldosteronismo es el cuadro metabólico resultan-
te de una deficiente estimulación del receptor mineralcorti-
coide1
, bien por ausencia de aldosterona o por insensibilidad
a ésta. El cuadro clínico resultante es variable en su gravedad
según las diferentes etiologías pero incluye diferentes grados
de deshidratación y pérdida salina con hipercaliemia y acido-
sis metabólica hiperclorémica como parámetros analíticos
principales. La hiponatremia también ocurre especialmente
cuando el hipoaldosteronismo ocurre en niños o cuando co-
existe déficit de cortisol.
Hipoaldosteronismo: etiología
y clasificación
El hipoaldosteronismo puede ser debido a un insuficiente es-
tímulo por parte del eje renina-angiotensina (hipoaldostero-
nismo hiporreninémico), a un fallo primario adrenal en la
producción de aldosterona con la consiguiente elevación de
la renina en un intento de compensación (hipoaldosteronis-
mo hiperreninémico), o bien a una falta de respuesta a la al-
dosterona en las células diana (pseudohipoaldosteronismo).
Las causas concretas son diversas y quedan reflejadas en la
tabla 1.
Hipoaldosteronismo hiporreninémico
Es la causa más frecuente de hipoaldosteronismo. La angio-
tensina II es un estímulo clave para la secreción de aldoste-
rona, y por tanto un defectuoso funcionamiento del eje reni-
na-angiotensina resulta en una deficiente secreción de la
misma. Existen diversas patologías renales que se asocian con
afectación del aparato yuxtaglomerular y la consiguiente de-
ficiencia de renina4
. Algunos ejemplos son el lupus eritema-
toso sistémico, mieloma, amiloidosis, utilización de antiin-
flamatorios no esteroideos, y algunas condiciones asociadas
al sida5
, pero el más importante con diferencia (más del 75%
de los casos) es la nefropatía diabética3
.
El cuadro clínico habitual es una persona con diabetes
mellitus de edad avanzada con hipercaliemia, acidosis hiper-
clorémica (anión gap normal), e insuficiencia renal leve o
moderada. La acidosis es de origen renal y se cataloga como
acidosis tubular tipo 4, diferenciándose de los otros tipos de
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (III)
924 Medicine 2004; 9(15): 923-929
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Complejo
aldosterona
sintetasa
18-hidroxi-corticosterona
Corticosterona
Desoxicorticosterona
Progesterona
Aldosterona
Colesterol
Proteína de regulación aguda de la esteroidogénesis
Colesterol desmolasa
Pregnenolona
3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa
21-hidroxilasa
11β-hidroxilasa
18-hidroxilasa
18-oxidasa
Fig. 1. Síntesis de aldosterona en la capa glomerulosa del córtex adrenal.
TABLA 1
Etiología y clasificación del hipoaldosteronismo
Hipoaldosteronismo hiporreninémico
Nefropatía diabética (75%)
Otras nefropatías: mieloma, amiloidosis, lupus eritematoso
Sida
Farmacológico: antiinflamatorios no esteroideos
Hipoaldosteronismo hiperreninémico
Insuficiencia suprarrenal primaria (el más frecuente)
Hiperplasia suprarrenal congénita: déficit 21-hidroxilasa y otros
Déficit de aldosterona sintetasa:
Congénito: tipo 1 y 2
Adquirido: farmacológico (heparina, IECA) o no (enfermedad grave con hipotensión)
Pseudohipoaldosteronismo
Congénito
Tipo 1: forma autosómica dominante y recesiva
Tipo 2
Adquirido: diuréticos ahorradores de potasio, trimetoprim
IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.

acidosis de origen tubular sobre todo por la hipercaliemia.
El diagnóstico debe sospecharse cuando la hipercaliemia y la aci-
dosis son desproporcionadas para el grado de insuficiencia renal
presente6
. La actividad renina plasmática y la aldosterona es-
tán disminuidas y no responden a estímulos como la posi-
ción erecta o la administración de furosemida. Sin embar-
go, la aldosterona se estimula por la infusión de renina o
angiotensina, demostrando que la zona glomerulosa adre-
nal está indemne. A diferencia de lo que ocurre en otros ti-
pos de hipoaldosteronismo, los pacientes tienen la presión
arterial normal o elevada debido a la insuficiencia renal.
Aunque el cuadro puede ser prácticamente asintomático,
son frecuentes los calambres en extremidades inferiores y la
debilidad muscular. El tratamiento con fludrocortisona es
el de elección al igual que en la mayoría de los cuadros de
hipoaldosteronismo. Sin embargo puede, especialmente en
estos pacientes, agravar la hipertensión arterial que con fre-
cuencia ya está presente. En esos casos se debe añadir al
tratamiento un diurético de asa.
En el caso concreto de los antiinflamatorios no esteroi-
deos (AINE) se produce una inhibición de la síntesis de re-
nina (mediada en parte por las prostaglandinas7
). En pacien-
tes sin otras patologías concomitantes la caliemia sube
alrededor de 0,2 mEq/l pero puede incrementarse más de 1
mEq/l cuando existe además insuficiencia renal8
.
Insuficiencia suprarrenal primaria: enfermedad
de Addison
Virtualmente todas las causas de insuficiencia suprarrenal
primaria con déficit de glucocorticoides se asocian a déficit
también de secreción de aldosterona1
. Las etiologías más fre-
cuentes en nuestro medio son la autoinmunitaria9
y la infec-
ciosa, en concreto por tuberculosis. Otras menos frecuentes
son las infiltrativas, tumorales, el sangrado adrenal, y la hi-
poplasia congénita de la glándula por mutaciones en deter-
minados genes.
A diferencia de lo que ocurre en la insuficiencia adrenal
primaria, en la secundaria por déficit hipotálamo-hipofisario
en el cual el defecto es el déficit secretor de CRH o ACTH,
la aldosterona está indemne ya que no precisa a la ACTH
para su funcionamiento y el córtex adrenal no está dañado,
con lo que estos pacientes no presentan hipoaldosteronismo.
Así, las alteraciones electrolíticas propias de la enfermedad
de Addison (hiponatremia, acidosis, deshidratación) no están
presentes en estos casos.
Hiperplasia suprarrenal congénita
Estos cuadros autosómicos recesivos se producen por mu-
taciones que disminuyen o anulan la actividad de algunas de
las enzimas implicadas en la cadena esteroidogénica. De-
pendiendo de dónde esté el defecto, se desarrollará un pa-
trón clínico y analítico por déficit de los productos distales
al defecto enzimático y por acumulación de los metabolitos
previos a ese punto. En todas las formas descritas hay défi-
cit de secreción de cortisol por lo que la ACTH está eleva-
da (falta el mecanismo regulador de retroalimentación o
feed-back) y ello contribuye al crecimiento de la glándula y
a la persistente acumulación de metabolitos previos al de-
fecto1
.
La enzima más frecuentemente afectada es la 21-hidroxi-
lasa. En este defecto se desarrolla déficit de cortisol y de al-
dosterona (productos distales al punto afecto) y acumulación
de metabolitos androgénicos. Existen muchas mutaciones
descritas y el espectro de gravedad de la enfermedad es muy
variable. De hecho, con frecuencia en los estudios familiares
se encuentran personas aparentemente sanas que tienen un
grado mínimo del déficit enzimático y que son asintomáti-
cos. En el otro extremo están los cuadros graves debidos a un
defecto enzimático más intenso y que se presentan ya en el
periodo neonatal con deshidratación, hipercaliemia, hipona-
tremia, acidosis metabólica, y virilización en las niñas. En es-
tos casos graves, el patrón es por tanto de hipoaldosteronis-
mo neonatal1
.
Otros defectos enzimáticos, mucho menos frecuentes,
que pueden producir hipoaldosteronismo son el déficit de
3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa y el déficit de proteina
de regulación aguda de la esteroidogénesis. Este último de-
fecto da lugar a la conocida como hiperplasia adrenal lipoi-
dea y el déficit afecta al primer paso de la esteroidogénesis,
con lo que hay deficiencia de todos los metabolitos.
Déficit congénito de aldosterona sintetasa
Es una patología poco frecuente y transmitida como heren-
cia autosómica recesiva que supone un déficit en la conver-
sión de corticosterona a 18-hidroxi-corticosterona o de esta
última a aldosterona10
(fig. 1). El cuadro clínico depende de
la intensidad del defecto ya que diferentes mutaciones oca-
sionan diferentes grados de déficit11
. En el periodo neona-
tal el cuadro habitual es una crisis de pérdida salina, siendo
la hipercaliemia, acidosis metabólica, deshidratación, e
hiponatremia los rasgos característicos1
. En la infancia pue-
den darse diferentes grados de hiponatremia e hipercalie-
mia con déficit de crecimiento. A diferencia de la hiperpla-
sia adrenal congénita, en este cuadro el cortisol está
preservado con lo que no hay elevación de la ACTH ni hi-
perplasia de la glándula. Antes del conocimiento a fondo de
los pasos en la síntesis de aldosterona y de la existencia de
la aldosterona sintasa, a este cuadro se le denominaba defi-
ciencia de corticosterona metil oxidasa3
. Se han descrito
dos variantes de deficiencia de aldosterona sintasa: el tipo I
cursa con niveles bajos tanto de 18-hidroxi-corticosterona
como de aldosterona; el tipo II, en cambio, tiene niveles
elevados de 18-hidroxi-corticosterona. El cociente entre la
18-hidroxicorticosterona y la aldosterona se utiliza por tan-
to para diferenciar los dos tipos (< 10 en el tipo 1 y > 100
en el tipo 2). Hoy es conocido que los dos fenotipos existen
porque diferentes mutaciones en la aldosterona sintetasa
pueden afectar de forma más proximal o distal a los pasos
finales de síntesis de aldosterona. El fenotipo 2 es más co-
mún en algunas poblaciones específicas como los judíos ira-
níes3
.
HIPOALDOSTERONISMO
Medicine 2004; 9(15): 923-929 925
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Déficit adquirido de aldosterona sintetasa
Además de la forma congénita ya comentada, existe un gru-
po misceláneo de causas que provocan déficit adquirido de la
aldosterona sintetasa. La heparina tiene una acción tóxica di-
recta sobre las células de la capa glomerulosa, la cual puede
ser mediada por disminución del número y de la afinidad de
los receptores de la angiotensina II en las suprarrenales12
.
Una cifra de potasio en plasma por encima de lo normal se
da en el 7% de los pacientes que reciben heparina. Con las
heparinas de bajo peso molecular también se observa un in-
cremento de un 5%-10% en la caliemia13
. Asimismo otros
fármacos son capaces de interferir con la síntesis de aldoste-
rona siendo los más comúnmente utilizados los inhibidores
de la enzima conversora de la angiotensina (IECA)14
.
La causa no farmacológica más importante es la hipoten-
sión grave mantenida que se da en pacientes críticos. En es-
tos casos la aldosterona es baja y no se estimula a pesar de ni-
veles de renina elevados. El mecanismo patogénico no es
bien conocido aunque se cree que la sobreestimulación de la
ACTH inducida por el estrés dirige la vía esteroidogénica
hacia la producción masiva de cortisol, quedando poco sus-
trato para la síntesis de aldosterona2
.
El pseudohipoaldosteronismo se define como la resistencia a
la acción de la aldosterona. Puede ser congénito o adquirido.
El pseudohipoaldosteronismo congénito es un grupo de en-
fermedades poco frecuentes y que se clasifican en dos gru-
pos1
:
Pseudohipoaldosteronismo tipo 1
Los pacientes presentan habitualmente poco tiempo tras na-
cer un cuadro típico de deficiencia de mineralcorticoide pero
tienen cifras de aldosterona y renina plasmáticas marcada-
mente elevadas15
. En algunos pacientes también están eleva-
dos los metabolitos previos de la cadena de síntesis de la
aldosterona como la 18-hidroxi-corticosterona, pero a dife-
rencia de lo que ocurre en el déficit de aldosterona sintetasa
tipo 2, la ratio entre la 18-hidroxi- corticosterona y la aldos-
terona es normal. Estos pacientes son por definición resis-
tentes al efecto mineralcorticoide y precisan para su trata-
miento cloruro sódico (entre 2 y 8 g al día). En muchos casos
el cuadro clínico y bioquímico mejora con la edad pudiéndo-
se discontinuar el tratamiento; en otros, sin embargo, no hay
buena evolución con el tratamiento y con las medidas desti-
nadas a reducir la caliemia y el paciente fallece en edad in-
fantil.
Desde el punto de vista hereditario y etiopatogénico
existen dos formas: autosómica dominante y recesiva. La for-
ma autosómica dominante se produce por mutaciones en el
receptor mineralcorticoide que lo inactivan; en estos pacien-
tes la resistencia a la aldosterona está fundamentalmente pre-
sente en los túbulos renales y el cuadro es menos grave que
el correspondiente a la forma recesiva16
. En esta última for-
ma, la resistencia a la aldosterona se da en los túbulos rena-
les pero también en las glándulas salivares, sudoríparas, y en
el colon, con lo cual la pérdida hidrosalina es mayor. Esto es
así porque en la forma recesiva el defecto genético está en el
canal de sodio y no en el receptor mineralcorticoide17
.
Pseudohipoaldosteronismo tipo 2
Este raro cuadro ha recibido diversos nombres (síndrome de
Gordon, hipertensión hipercaliémica familiar). Aunque la
herencia no es del todo conocida, probablemente se trans-
mite como rasgo autosómico dominante18
y hay diversos lo-
cus genéticos que pueden estar afectos. Algunos de esos ge-
nes afectan a la expresión de cinasas específicas que regulan
el transportador de sodio y cloro sensible a tiacidas del túbu-
lo distal. El cuadro provoca hipertensión (a diferencia de los
otros hipoaldosteronismos), hipercaliemia, acidosis metabó-
lica, y cifras de renina y aldosterona normales o bajas ya que
no hay pérdida salina. Sería, desde un punto de vista clínico,
todo lo contrario a lo que producen los diuréticos tiacídi-
cos19
. El tratamiento por tanto consiste en restricción de so-
dio y administración de diuréticos.
Pseudohipoaldosteronismos adquiridos
Además de los cuadros congénitos y hereditarios de pseu-
dohipoaldosteronismo ya comentados, diversas situaciones
adquiridas y fundamentalmente farmacológicas provocan
también resistencia a la aldosterona. Los diuréticos ahorra-
dores de potasio son probablemente la causa más frecuente
de hipercaliemia relacionada con resistencia a la aldostero-
na20
. En concreto, la espironolactona antagoniza la acción de
la aldosterona en el túbulo distal y colector, mientras que el
amiloride y el triamterene actúan a nivel del canal de sodio
en la membrana luminal. Dos antibióticos, el trimetoprim y
la pentamidina, pueden causar también hipercaliemia por
afectación de los canales de sodio que regula la aldosterona.
La hipercaliemia inducida por trimetoprim es dosis depen-
diente, por lo que ocurre sobre todo en los pacientes con sida
que necesitan dosis elevadas21
. Sin embargo, dosis conven-
cionales pueden producir hipercaliemia sobre todo en pa-
cientes de edad avanzada22
.
Cuadro clínico y diagnóstico
del hipoaldosteronismo
El hipoaldosteronismo puede cursar desde asintomático has-
ta presentarse como un cuadro metabólico muy grave con
compromiso vital por deshidratación, hipercaliemia y acido-
sis metabólica. Los niños y especialmente aquellos con de-
fectos enzimáticos congénitos suelen presentar las formas
clínicamente más graves con hiponatremia acompañante,
mientras que los adultos presentan formas más leves donde
los calambres musculares o la debilidad son los síntomas más
habituales.
Se debe pensar en la existencia de un hipoaldosteronismo ante
un paciente con hipercaliemia persistente con excreción urinaria de
potasio inapropiadamente baja, ya que la base fisiopatológica es
precisamente el déficit excretor de potasio. Esta situación puede
darse en tres situaciones fundamentalmente20
: la insuficien-
cia renal avanzada, situaciones con importante reducción del
926 Medicine 2004; 9(15): 923-929 40

volumen plasmático efectivo
(como por ejemplo la insuficien-
cia cardíaca avanzada) en las que
se reabsorbe la mayoría del volu-
men filtrado en el túbulo proxi-
mal y muy poca cantidad alcanza
el túbulo distal, con lo que la al-
dosterona no puede actuar, y el
hipoaldosteronismo de cualquier
origen. Por tanto, descartadas las
dos primeras, debemos pensar en la presencia de un hipoal-
dosteronismo. La acidosis metabólica hiperclorémica y la hi-
ponatremia concomitantes refuerzan, cuando están presen-
tes, la sospecha diagnóstica (tabla 2).
Fármacos
El primer paso cuando se sospecha hipoaldosteronismo por
los datos bioquímicos ya comentados es analizar si el pacien-
te utiliza algún fármaco que pueda estar implicado por cual-
quiera de los motivos ya especificados en el apartado previo:
AINE, IECA, heparina, diuréticos ahorradores de potasio y
trimetoprim serían los más importantes.
Diabetes mellitus.
Enfermedad de Addison
Si no hay causa farmacológica se
debe proceder al estudio analítico
que se comenta a continuación,
pero es de utilidad saber que las
etiologías más frecuentes son el hi-
poaldosteronismo hiporreninémico
(la mayoría por diabetes mellitus) y
el hipoaldosteronismo hiperreniné-
mico característico de la enferme-
dad de Addison y en el que también
existe déficit de cortisol. Por tanto
en la historia clínica debemos cer-
ciorarnos de si existe diabetes de
larga evolución con afectación renal
leve y también buscar datos de en-
fermedad de Addison (hiperpig-
mentación, astenia, etc.).
Pruebas analíticas
Analíticamente se deben determi-
nar los niveles plasmáticos de al-
dosterona, actividad renina, y cor-
tisol (fig. 2).
Prueba de estimulación ACTH
En caso de sospecha fundada de
enfermedad de Addison, la prueba
de estimulación con ACTH para evaluar la respuesta del cor-
tisol es más fiable que el cortisol basal, y debe realizarse
siempre excepto si el nivel basal es extremadamente bajo
(menor a 100 nmol/l) que ya es diagnóstico por sí mismo.
Aldosterona y ARP bajas
El hallazgo de aldosterona y actividad renina plasmática ba-
jas nos situará en el diagnóstico diferencial del hipoaldoste-
ronismo hiporreninémico con la nefropatía diabética en pri-
mer lugar por prevalencia, seguida del resto de tubulopatías
ya comentadas en el apartado de etiología.
Aldosterona baja con ARP elevada
Si encontramos aldosterona baja con actividad renina eleva-
da pensaremos en la posibilidad de que el paciente tenga una
enfermedad de Addison como causa más probable (ver el ca-
pítulo correspondiente), o bien una forma grave de hiperpla-
sia adrenal congénita sobre todo si el paciente es un recién
nacido. Más raramente podemos estar ante un déficit de al-
dosterona sintasa. El diagnóstico de enfermedad de Addison
se realizará con la prueba de estimulación de ACTH23
. El
niño con una forma grave de hiperplasia adrenal congénita
presenta habitualmente déficit de aldosterona y también de
cortisol, por lo que el cuadro analítico se asemejaría a la enfer-
HIPOALDOSTERONISMO
Medicine 2004; 9(15): 923-929 927
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TABLA 2
Alteraciones analíticas
típicas del
hipoaldosteronismo
Hipercaliemia
Acidosis metabólica
hiperclorémica
Deshidratación
Hiponatremia
Prueba ACTH-cortisol
(diagnóstico enfermedad Addison)
Recién nacido: ¿virilización?
¿Antecedentes familiares?
(diagnóstico déficit enzimático congénito)
Diabetes
Otras nefropatías
Hipoaldosteronismo
hiperreninémico
Hipoaldosteronismo
hiporreninémico
ALD ↓ - REN ↑ ALD ↑ - REN ↑
Determinación aldosterona y actividad renina
Anamnesis dirigida a etiologías más frecuentes:
Diabetes
Addison: pigmentación, etc.
¿Fármacos?: AINE, heparina, IECA, diuréticos ahorradores K,…
Sospecha: hipercaliemia por defecto excretor
(potasio en orina inadecuadamente bajo)
Hipoaldosteronismo
Descartar:
insuficiencia renal avanzada
A favor hipoaldosteronismo:
acidosis, hiponatremia,
deshidratación
No
ALD ↓ - REN ↓
Fig. 2. Diagnóstico diferencial del hipoaldosteronismo.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.

medad de Addison. Sin embargo, y a diferencia de la en-
fermedad de Addison, en estos casos hay acumulación de
metabolitos androgénicos previos al punto del defecto enzi-
mático, con lo que el paciente presenta además virilización y
elevación plasmática de dichos metabolitos24
(androstendio-
na, dehidroepiandrosterona, testosterona, y otros). En la
causa más frecuente de hiperplasia adrenal congénita (déficit
de 21-hidroxilasa), el diagnóstico viene dado por niveles ele-
vados de 17-hidroxiprogesterona que es el metabolito de la
cadena esteroidogénica de síntesis del cortisol previo al de-
fecto enzimático24
. En los casos poco frecuentes de déficit de
aldosterona sintasa el cortisol está indemne (a diferencia de
la enfermedad de Addison y de la hiperplasia adrenal congé-
nita) y no existe virilización (a diferencia de la hiperplasia
adrenal congénita).
Aldosterona y ARP elevadas
La presencia de renina y aldosterona elevadas nos debe
orientar a que exista una resistencia a la acción de la aldoste-
rona y a pensar por tanto en los pseudohipoaldosteronismos
(farmacológico o congénito tipo 1). Esta situación es, con
mucho, la menos frecuente.
Tratamiento del hipoaldosteronismo:
posología, efectos secundarios
y monitorización. Medidas
no farmacológicas
Tratamiento farmacológico
Fluorhidrocortisona
El tratamiento adecuado varía en función de la etiología con-
creta tal como ya se ha comentado. El tratamiento estándar,
utilizado por ejemplo en los pacientes con insuficiencia su-
prarrenal primaria o con hipoaldosteronismo hiporreniné-
mico (las dos causas más frecuentes de hipoaldosteronismo
no farmacológico), se realiza con fluorhidrocortisona3
. Es un
mineralcorticoide sintético potente con prácticamente nula
acción glucocorticoide y es efectivo vía oral, por lo que es el
fármaco de elección. A dosis entre 0,05 y 0,2 mg/día corrige
la hipocaliemia y la depleción de volumen. En la insuficien-
cia adrenal primaria se debe utilizar además el tratamiento
sustitutivo glucocorticoideo con hidroaltesona para suplir el
déficit de cortisol. La dosis requerida en el hipoaldosteronis-
mo hiporreninémico habitualmente es mayor de la precisa
para la enfermedad de Addison, de 0,2 a 1 mg/día. Esto ocu-
rre porque la insuficiencia renal habitualmente asociada a
este cuadro ocasiona una cierta resistencia al efecto mineral-
corticoide. Como ya se comentó en el apartado de la etiolo-
gía, los pacientes con hipoaldosteronismo hiporreninémico
frecuentemente necesitan tratamiento diurético para comba-
tir la elevación de la presión arterial en estos casos25
.
La fluorhidrocortisona también es eficaz en el resto de
las causas menos frecuentes de hipoaldosteronismo como el
déficit de aldosterona sintasa o los defectos de la cadena es-
teroidogénica que llevan a la hiperplasia adrenal congénita
con déficit mineralcorticoideo ya
comentados. La excepción más
relevante es el pseudohipoaldos-
teronismo en el cual por defini-
ción hay resistencia al efecto mi-
neralcorticoide, quedando como
primera opción en estos cuadros
la administración de cloruro sódi-
co y diferentes medidas para re-
ducir la caliemia.
Durante el tratamiento con fluorhidrocortisona debe
monitorizarse la presión arterial, la caliemia, y el estado vo-
lumétrico del paciente (presencia de edemas, insuficiencia
cardíaca, etc.), ya que el efecto secundario más importante es
un exceso en la acción mineralcorticoide con hipocaliemia,
hipertensión, y sobrecarga de volumen (tabla 3).
Ácido glicerretínico
Otras moléculas se investigan para el tratamiento del hipoal-
dosteronismo. Un ejemplo de ellas es el ácido glicerretíni-
co26
, derivado del regaliz con efecto mineralcorticoide y res-
ponsable del cuadro semejante al hiperaldosteronismo que
ocasiona el consumo en exceso de esta sustancia. El modo de
actuación en este caso es la inhibición de la degradación a ni-
vel local del cortisol, con lo que éste accede a los receptores
mineralcorticoides estimulándolos (el cortisol tiene la misma
afinidad por el receptor mineralcorticoide que la aldostero-
na, pero habitualmente no lo estimula por que se degrada rá-
pidamente a nivel local en el túbulo).
Medidas no farmacológicas
La más importante es la ingesta libre de sal, que debe siem-
pre recomendarse siendo sin embargo más cautelosos si exis-
te insuficiencia renal. Resulta también de mucha utilidad que
el paciente lleve algún tipo de pulsera o colgante donde fi-
gure su condición médica. Este aspecto es especialmente im-
portante si coexiste déficit de cortisol (enfermedad de Addi-
son), ya que en caso de emergencia médica (accidente, etc.)
de no conocer el equipo médico que atienda al paciente su
patología no se le administrará el necesario tratamiento sus-
titutivo agravándose así su situación.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Epidemiología
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TABLA 3
Efectos secundarios
del tratamiento
mineralcorticoie
Hipertensión arterial
Hipocaliemia
Insuficiencia cardíaca
Edemas

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