Revisión sobre la anestesia libre de opioides

1. ANESTESIA LIBRE DE
OPIOIDES
Vicente López Gil
R2 Anestesiología, reanimación y terapéutica del dolor. HGUA.

2. ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN.
2. ¿NECESITAMOS EVITAR LOS OPIOIDES?
3. INDICACIONES DE LA OFA.
4. CONTRAINDICACIONES DE LA OFA.
5. FÁRMACOS USADOS EN LA OFA.
6. ENSAYOS CLÍNICOS Y PROTOCOLOS.
7. CONCLUSIONES.

3. INTRODUCCIÓN
1960
Inhalatorios
profundos
(halotano) o
dosis altas de
hipnóticos
(pentotal).
Opioides
↑ supresión
hemodinámica.
Estabilidad HD.
Analgesia.
2005
Anestesia
multimodal
Anestesia libre de
opioides (OFA)

4. ¿NECESITAMOS EVITAR LOS OPIOIDES?
¿POR QUÉ?
Disminución de los EA derivados de los opioides:
Náuseas y vómitos
Ileo/Estreñimiento
Sedación/Somnolencia
Mareo
Prurito
Retención urinaria
Depresión respiratoria
Hiperalgesia inducida por opioides
Supresión de la función inmunológica
Mayor tiempo en URPA
Mayor tiempo de estancia hospitalaria

5. ¿NECESITAMOS EVITAR LOS OPIOIDES?
¿POR QUÉ?
Disminución de los EA derivados de los opioides:
Náuseas y vómitos
Ileo/Estreñimiento
Sedación/Somnolencia
Mareo
Prurito
Retención urinaria
Depresión respiratoria
Hiperalgesia inducida por opioides
Supresión de la función inmunológica
Mayor tiempo en URPA
Mayor tiempo de estancia hospitalaria
Disminución de la necesidad de opioides
postoperatorios.
Disminución del dolor postoperatorio.

6. INDICACIONES DE LA OFA
Síndrome de apnea obstructiva del sueño
Obesidad – Cirugía bariátrica
Asma - EPOC
Adicción aguda o crónica a los opioides
Síndromes de hiperalgesia – Síndromes de dolor regional complejo
RAM a opioides
¿Cirugía oncológica?

7. CONTRAINDICACIONES
 ABSOLUTAS
 Alergia a alguno de los fármacos empleados.
 RELATIVAS
 Alteraciones en el sistema nervioso autónomo (ej. hTA ortostática).
 ACVA.
 Estenosis coronaria severa. Isquemia coronaria aguda.
 BAV completo. Bradicardia extrema.
 Politraumatismos o shock hipovolémico inestable.
 Necesidad de hTA para evitar el sangrado quirúrgico.
 Ancianos en tratamiento con beta-bloqueantes.

9. FÁRMACOS EMPLEADOS EN LA OFA

10. CLONIDINA DEXMEDETOMIDINA
Analgésico, ansiolítico y sedante. Analgésico, ansiolítico y sedante.
t1/2 distribución 10 min.
t1/2 eliminación 10-12h.
t1/2 distribución 5 min.
t1/2 eliminación 2h.
↓ dolor (hasta 24h postqx) y ↓ del consumo
de morfina (12-24h postqx).
↓ dolor (hasta 24h postqx) y ↓ del consumo
de morfina (12-24h postqx).
↓ NVPO, ↓ escalofríos. ↓ NVPO.
↑ bradicardia e hTA intra y postqx. ↑ bradicardia e hTA intraqx.
Dosis de carga: 4mcg/kg en 30 min.
Mantenimiento: 2mcg/kg/h.
Dosis de carga: 0.1-1 mcg/kg en 10 min.
Mantenimiento: 0.4-0.5mcg/kg/h.
Periférico  ↓K+, ↓Ca 2+  hiperpolarización de fibras tipo C
Central  ↓excitabilidad neuronal y liberación de sustancia P
Mecanismo
de acción

11.  Antagonista β1.
 Duración corta:
 t1/2 distribución 2 min.
 t1/2 eliminación 9 min.
 Simpaticolítico: ↓FC y ↓TA
en respuesta a estímulos
perioperatorios (IOT, esti-
mulación quirúrgica).
 Evitarlo en pacientes con
bradicardia sinusal, blo-
queo AV 2ºG, bloqueo AV
3erG, shock cardiogénico
o fallo cardiaco.
Fentanilo Remifentanilo Esmolol
Dosis 50μg/30min 0.1-0.5
μg/kg/min
5-15
μg/kg/min
Fentanilo
en URPA
168.1 ± 96.8
μg
237.8 ± 54.7
μg
91.5 ± 42.7
μg
p < 0.0001
Náuseas
postqx
66.7% 67.9% 30% p < 0.01

12. Bloqueo de los canales de sodio voltaje-dependientes.
AL de acción intermedia con efecto antiinflamatorio, analgésico y antihiperalgésico.
Bolo de 1.5-2 mg/kg seguido de una infusión de 1.5-3 mg/kg/h hasta 24 h tras la cirugía.
↓ requerimientos de hipnóticos y analgésicos en el intraoperatorio.
↓ puntuación en las escalas de evaluación del dolor en las 24 h postqx.
↓ consumo de opioides en el postoperatorio hasta 48 h.
↓ tiempo de íleo y acelera la recuperación de la función gastrointestinal.
↓ incidencia de NVPO.
↓ estancia hospitalaria.
EA: boca seca y cefalea.
Particularmente eficaz en cirugía abdominal.

13. GABAPENTINA PREGABALINA
Unión a receptores GABA (Cl-).
Unión a nivel cortical a los canales de Ca2+ voltaje-dependientes  ↓ NA, glutamato y
sustancia P.
300-1200 mg preqx. 50-600 mg preqx.
↓ dolor postqx. No ↓ dolor postqx.
↓ consumo de morfina postqx. ↓ consumo de morfina postqx.
↓ náuseas postqx, prurito, retención urinaria
e íleo.
↓ náuseas postqx.
EA: sedación, náuseas, vómitos, cefalea y
mareo.
EA: alteraciones visuales, mareo y cefalea.

14.  KETAMINA:
– Anestésico, analgésico y antiinflamatorio.
– t1/2 eliminación 100-180 min.
– Acción analgésica prolongada por su metabolito activo norketamina.
– Dosis: variable entre los estudios (0.1-1.6 mg/kg).
– Administrada perioperatoriamente: ↓ del consumo de morfina, ↓ dolor y ↓ NVPO.
– EA: alucinaciones y pesadillas.
 SULFATO DE MAGNESIO:
– Bolo 30-50 mg/kg ± infusión de 500mg/h o 8-15mg/kg/h.
– ↓ del consumo de opioides y ↓ dolor en las 24 h postqx.
– ↑ bradicardia.
– Potencia el efecto de los relajantes neuromusculares.

15. DEXAMETASONA
- Inhibe la fosfolipasa A2.
- Tratamiento para las NVPO
(inducción).
- Dosis: 0.1-0.2 mg/kg.
- ↓ dolor postqx, consumo de
opioides, ↑ t hasta 1ª dosis de
rescate.
PARACETAMOL Y AINE
- Inhiben la ciclooxigenasa.
- EA: gastrointestinal, cardio-
vascular y renal.

16. ¿CÓMO REALIZAR UNA ANESTESIA
SIN OPIOIDES?
Anestesia con
opioides vs OFA
NVPO
Dolor postoperatorio

17. ECA:
• Objetivo: dolor postquirúrgico.
• Opioide vs placebo o no opioides.
Objetivos:
• Primario: dolor a las dos horas postoperatorias.
• Secundarios:
o Dolor a las 12h y 24h postqx.
o Consumo intravenoso de equivalentes de morfina a las 2h, 12h y 24h
postqx.
o Umbral de hiperalgesia en la herida quirúrgica.
o NVPO en las primeras 24h postqx.
o Tiempo de estancia en la URPA.
o Tiempo total de ingreso. 1304 pacientes

18. No diferencias en:
• Dolor a las 12h y 24h postqx.
• Consumo iv de equivalentes de morfina.
• Tiempo en URPA.

20. TIVA con propofol + lidocaína
+ dexmedetomidina
VS
TIVA con propofol + fentanilo + remifentanilo
Objetivo primario: consumo de fentanilo en
las 6h postqx.
Objetivos secundarios:
• Tiempos de recuperación.
• Incidencia de NVPO.
• Puntuación máxima de dolor a las 6h
postqx.

21. Vecuronio
0.1 mg/kg iv
Neostigmina
+ atropina
Infiltración de
herida con
bupivacaína
+ adrenalina
DXM 8 mg
DXK 50 mg
Paracetamol 1 g

26. Cirugía bariátrica laparoscópica:
• Bypass gástrico.
• Gastrectomía vertical.

27. Preparación
 Cargar 0.5 ml de Dexdor® en 5 ml (10 mcg/ml).
 En un SSF 50 ml, retirar 11.5 ml:
 Introducir:
 50 mcg de Dexdor® (0.5 ml).
 50 mg de Ketamina (1 ml).
 500 mg de Lidocaína (10 ml de Lidocaína 5%).
15 minutos antes de la inducción (en Reanimación si es posible):
 Poner 20 mcg de Dexdor® como máximo.
 Antibiótico.

28. Inducción:
 Al comienzo de la inducción poner 1ml/10kg de la mezcla de SSF de 50 ml.
 Propofol + Rocuronio.
 Magnesio 40 mg/kg.
 Dexametasona 8 mg + Pantoprazol 40 mg + Enantyum 50 mg.
 Ondansetron 4mg.
 Paracetamol 1 g.
Mantenimiento:
 Infusión continua de la mezcla (Dexdor® + Ketamina + Lidocaína) a 1 ml/10kg/h.
 Sevoflurano o Propofol.
 Metoprolol, Clevidipino, Urapidil, Efedrina y Fenilefrina según necesidades para
mantener tensión y frecuencia cardiaca.
 15 minutos antes de acabar la cirugía disminuir la mezcla a 0.5 ml/10kg/h y
continuar hasta despertar o Rea.
Ejemplo:
Si el paciente pesa 70 kg = 7 ml de la
mezcla (7 mcg de Dexdor® + 7 mg
Ketamina + 70 mg Lidocaína).

29. Reanimación:
 Analgesia convencional.
 Cloruro mórfico de rescate.
 Hoja de recogida de datos.
En procesos cortos no poner infusión.
En Obesos hacer los cálculos de la mezcla según peso magro.

30. BARRERAS PARA LA PRÁCTICA DE LA
OFA
 Resistencia al cambio en la práctica clínica.
 Falta de entrenamiento.
 Necesidad de más investigación y más evidencia científica.
 Insuficientes guías de práctica clínica.

31. CONCLUSIONES
Múltiples estudios muestran que la OFA presenta un mismo o mejor
control del dolor postqx con una disminución de las NVPO.
Determinados pacientes (obesos y SAOS) pueden beneficiarse de
una OFA respecto a una anestesia convencional con opioides.
Se requieren más ECA para valorar dosis, eficacia y beneficios de la
OFA respecto a una anestesia convencional con opioides.
Los adyuvantes analgésicos empleados en la OFA pueden tener
efectos secundarios que limiten su uso.

32. BIBLIOGRAFÍA
 Frauenknecht J, Kirkham KR, Jacot-Guillarmod A, Albrecht E. Analgesic impact of intra-operative opioids vs.
opioid-free anaesthesia: a systematic review and meta-analysis. Anaesthesia. 2019.
 Doleman B, Leonardi-Bee J, Heinink TP, Bhattacharjee D, Lund JN, Williams JP. Pre-emptive and preventive opioids
for postoperative pain in adults undergoing all types of surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018.
 Loveridge R, Santosh P. Systemic non-opioid adjuvant analgesics: Their role in acute postoperative pain in adults.
Trends in Anaesthesia an Critical Care 2014.
 Mauermann E, Ruppen W, Bandschapp O, Different protocols used today to achieve total opioid-free general
anesthesia without locoregional blocks, Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2017.
 Bakan M, Umutoglu T, Topuz U, Uysal H, Bayram M, Kadioglu H, Salihoglu Z. Opioid-free total intravenous anesthesia
with propofol, dexmedetomidine and lidocaine infusions for laparoscopic cholecystectomy: a prospective,
randomized, double-blinded study. Braz J Anesthesiol. 2015.
 Sultana A, Torres D, Schumann R. Special indications for Opioid Free Anaesthesia and Analgesia, patient and
procedure related: Including obesity, sleep apnoea, chronic obstructive pulmonary disease, complex regional
pain syndromes, opioid addiction and cancer surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2017.
 Collard V, Mistraletti G, Taqi A, Asenjo JF, Feldman LS, Fried GM, Carli F. Intraoperative esmolol infusion in the
absence of opioids spares postoperative fentanyl in patients undergoing ambulatory laparoscopic
cholecystectomy. Anesth Analg. 2007.
 Grape S, Kirkham KR, Frauenknecht J, Albrecht E. Intra-operative analgesia with remifentanil vs.
dexmedetomidine: a systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis. Anaesthesia. 2019.