Procesos de enfermeria en SHOCK

1. PROCESO DE ENFERMERIA
EN SHOCK TRAUMA
Cristina García Maldonado
Matricula 1481496

2. HISTORIA CLINICA
• Paciente masculino de 18
años de edad con las siglas
SASG, de religión católica,
tiene una escolaridad de
técnico, su ocupación es
de tapicero, vive en unión
libre, ingreso al hospital
universitario el 14 de
octubre por dolor
abdominal.
AHF: de CA de colon por
abuelo paterno y diabetes
mellitus tipo II por abuela
materna
APNP: el paciente no consume
alcohol ni sustancias nocivas
para la salud como drogas
APP: colitis gastritis

3. INDICACIONES MEDICAS
Ayuno Exámenes de laboratorio: perfil de
lípidos, GGT, DHL, gases arteriales,
gases venosos, electrolitos séricos
cada 12 horas
Solución Hartman 1000 cc bomba
de infusión
Medicamentos: tramadol 50 mg IV
c/8 horas.
Colocar sonda Foley Tele de tórax , US de abdomen.
Diuresis por hora Curva térmica

4. PATRONES FUNCIONALES
• Patrón percepción y control de la salud
Paciente masculino ubicado en tiempo lugar y espacio estable
refiere sentirse bien de salud a pesar de que tenía dolor en el
abdomen intermitente desde hace 1 mes y medio.
• Patrón nutricional
Lo que él come en un día normal es desayuno: barrita all bran
con yogurt, comida: arroz con milanesa y coca, normalmente
no cenaba.
• Patrón actividad ejercicio
Refirió que es una persona activa, practica futbol le gusta ver
la tele y comento no tener ningún problema de salud al
realizar algún tipo de ejercicio.
• Patrón de sueño y reposo
El paciente no tiene problemas para dormir, pero desde que
tiene dolor no a podido conciliar el sueño, normalmente
duerme alrededor de 4 o 5 horas porque tiene que levantarse
alimentar a su hijo recién nacido.

5. • Patrón eliminación
Refiere tener micciones de 3 a 4 veces al día sin dificultad, y
deposiciones de 4 a 6 veces al día menciono tener diarrea.
• Patrón de sexualidad y reproducción
Refiere solo a ver tenido una pareja sexual.
• Patrón Rol - relación
Papa de bebe recién nacido con una profesión de tapicero.
• Patrón cognitivo y perceptual
El paciente no presenta ningún deterioro sensorial perceptivo.
Refiere sentirse bien a pesar del dolor se ve atento al cuestionario
comenta sentirse preocupado por su bebe porque no podrá ir a
trabajar y no podrá ayudarle a su pareja para atenderlo.
• Patrón de control de la adaptación del estrés
Para desestresarse juega futbol o duerme.
• Patrón de valores y creencias
Paciente de religión católica menciona que los más importante es
su familia e hijo.

6. EXPLORACION FISICA
Valoración de enfermería
Estado de conciencia: paciente masculino de 18 años ubicado en
tiempo lugar y espacio con diagnóstico de probable pancreatitis.
Signos vitales:
• Pulso: 59
• FR: 17
• Peso: 70
• Talla: 1.69
• IMC:24.2
• T/A: 110/60
Cabeza
Erguida en línea del cuello, cráneo normo céfalo, asimétrico, sin
deformación visible, masas no palpables, no se encontraron
depresiones.
Cara
Forma ovalada, tamaño grande, piel morena, movimiento
lesiones visibles ausentes.

7. Ojos
Cejas gruesas pobladas con vello grueso, color negro, párpados
con hiperpigmentación, apertura, pliegues y movimientos
simétricos, sin edema y lesiones, pestañas bien implantadas
color negro esclerótica blanca, iris color café claro, ojo izquierdo
y derecho simétricos.
Nariz
Forma grande redonda tabique nasal sin desviación aparente,
aleteo nasal simétrico, presenta buena permeabilidad,
ausencia de lesiones.
Boca
Labios gruesos, lengua tamaño normal sin presencia de caries,
garganta sin lesiones visibles, úvula en línea media de garganta.
Cuello
Forma cilíndrica grande, color de piel morena, cicatrices
ausentes, movimientos espontáneos presentes, ganglios
linfáticos sin alteración aparente, pulso carotideo palpable.
Movilidad sin problemas aparentemente.

8. • Oídos
Orejas pequeñas, agudeza auditiva presente en ambos
oídos, sin presencia de lesiones visibles y secreción.
• Tórax
Mediano frecuencia y ritmo cardiaco presentes,
movimientos respiratorios presentes sin alteración aparente.
En coloración de piel morena. Campos pulmonares bien
ventilados sin alteración.
• Abdomen
Distendido, refiere tener dolor localizado en epigastrio e
hipocondrio derecho.
• Genitales masculinos
No se pudo realizar la exploración
• Extremidades superiores/inferiores
Manos y brazos simétricos, piel morena, reflejos presentes a
la palpación, movimientos simétricos, venoclisis radial en
brazo derecho.

9. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
• Diarrea en paciente masculino de 18 años de
edad, manifestado por eliminación mínima de tres
deposiciones liquidas por día.
• Dolor agudo en paciente masculino de 18 años de
edad, manifestado por informe verbal, conducta
expresiva.
• Riesgo de desequilibrio electrolítico en paciente
masculino de 18 años debido a diarrea,
deshidratación y vómitos.

10. INTERVENCIONES FUNDAMENTO
Manejo del dolor (1400):
• Realizar una valoración exhaustiva
del dolor que incluya la
localización, características
aparición duración frecuencia
intensidad o severidad del dolor y
factores desencadenantes
• Asegurarse de que el paciente
reciba los cuidados analgésicos
correspondientes
• Existen varias escalas de
valoración del dolor como la
escala de caras para la
clasificación del dolor de Wong
Baker o escalas de la valoración
de la intensidad y del alivio del
dolor estas escalas facilitan la
evaluación de la eficacia del
tratamiento.
• Los objetivos del manejo del dolor
y la analgesia son aliviar el dolor,
mejorar la función y devolverle al
paciente una buena calidad de
vida La mayoría de los tipos de
dolor se pueden reducir para que
esté tan cómodo como sea
posible. De hecho, casi todas las
personas sienten alivio del dolor
con una combinación de
medicamentos.

11. INTERVENCIONES FUNDAMENTO
Manejo de la diarrea (0460)
• Obtener muestra de heces para
realizar cultivo y determinar la
sensibilidad si la diarrea continuara
• Solicitar al paciente miembro familiar
que registre el color volumen
frecuencia y consistencia de las
deposiciones
• Observar la turgencia de la piel
regularmente.
• La importancia del porque se toma
este examen de laboratorio es para
encontrar organismos en las heces
(materia fecal) que puedan causar
enfermedad y síntomas
gastrointestinales.
• Normalmente las heces fecales son de
consistencia blanda y adquieren la
forma cilíndrica del recto el olor de
las heces se debe principalmente a los
gases que se forman en el intestino
grueso debido a la putrefacción de
las proteína.
• La turgencia cutánea es un signo
comúnmente utilizado por los
trabajadores en el campo de la salud
para evaluar la pérdida de líquidos o
la deshidratación. La pérdida de
líquidos puede ocurrir por afecciones
tan comunes como la diarrea o el
vómito.

12. RESULTADOS NOC
Los resultados de NOC que se escogieron para el Dx dolor agudo y
diarrea son :
• Control del dolor (1602)
Acciones personales para controlar el dolor.
La escala se describe de nunca demostrado hasta siempre
demostrado.
• Nivel del dolor (2102)
Intensidad del dolor referido o manifestado.
La escala se describe de mantener a y Aumentar a.
• Hidratación (0602)
Agua adecuada en los compartimientos intracelular y extracelular
del organismo
la escala se describe de mantener a y aumentar a.

13. CONTROL DEL DOLOR(1602)
DEFINICIÓN: ACCIONES PARA ALIVIAR EL DOLOR
Control del dolor
Puntuación global
Nunca
demostrado
Raramente
demostrado
A veces
demostrado
Frecuentemente
demostrado
Siempre
demostrado
Indicadores
160502 Reconoce el comienzo del
dolor
1 2 3 4 5 NA
160501 Reconoce factores causales 1 2 3 4 5 NA
160510 Utiliza un diario para
apuntar síntomas de dolor
1 2 3 4 5 NA
160503 Utiliza medidas preventivas 1 2 3 4 5 NA
160504 Utiliza medidas de alivio, no
analgésicos
1 2 3 4 5 NA
160505 Utiliza los analgésicos de
forma apropiada
1 2 3 4 5 NA
160513 Refiere cambios en los
síntomas al personal sanitario
1 2 3 4 5 NA
160507 Refiere síntomas
incontrolables al profesional
sanitario
1 2 3 4 5 NA
160508 Utiliza los recursos
disponibles
1 2 3 4 5 NA
16509 Reconoce síntomas asociados
del dolor
1 2 3 4 5 NA
160511 Refiere dolor controlado 1 2 3 4 5 NA

15. Hidratación (0602)
Mantener a _____ Aumentar a ____
Hidratación
Puntuación global
Gravemente
comprometido
Sustancialmen
te
comprometido
Moderadamen
te
comprometido
Levemente
comprometido
No
comprometido
Indicadores
060201 Piel tersa 1 2 3 4 5 NA
060202 Membranas mucosas húmedas 1 2 3 4 5 NA
060215 Ingesta de líquidos 1 2 3 4 5 NA
060211 Diuresis 1 2 3 4 5 NA
060216 Sodio serológico 1 2 3 4 5 NA
060217 Perfusión tisular 1 2 3 4 5 NA
060218 Función cognitiva 1 2 3 4 5 NA

16. GRAVE SUSTANCIAL MODERADO LEVE NINGUNO
Indicadores
060205 Piel 1 2 3 4 5 NA
060219 Orina oscura 1 2 3 4 5 NA
060208 Globos oculares
hundidos, débiles
1 2 3 4 5 NA
060220 Fontanela hundida 1 2 3 4 5 NA
060212 Descenso PA 1 2 3 4 5 NA
060221 Pulso rápido 1 2 3 4 5 NA
060213 Hematocrito DLN **
aumentado
1 2 3 4 5 NA
060222 Aumento de nitrógeno
ureico en sangre
1 2 3 4 5 NA
060223 Perdida de peso 1 2 3 4 5 NA
060224 Calambres musculares 1 2 3 4 5 NA
060225 Movimiento espasmódico
muscular
1 2 3 4 5 NA
060226 Diarrea