valoracion de enfermeria universidad utp

1. UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DEL PERÚ
TAREA S09. s1
Docente: Lic. Jenny Morón Pisconte
Trabajo que forma parte del curso de Enfermería Básica presentan las
alumnas:
ESPINOZA TAIPE, Tiffany Cecilia
Lima, 17 de Octubre del 2021

2. IDENTIFICACION:
- Nombre y apellidos: Silvia Cecilia Taipe Roca
- Edad: 55 años
- Estado civil: soltera
- DNI: 07349693
- N de historia clínica: 3242430
DOMICILIO:
- Departamento: Lima
- Provincia: Lima
- Distrito: La victoria
- Calle: Jirón Italia 179
- N teléfono: 956905004
DATOS REFERIDOS:
- Unidad de ingreso: Medicina general
- Fecha de ingreso en esta unidad: 17/10/21
- Hora: 12:46 pm
- Forma de llegar a la unidad: Caminando sin dificultad
- Motivo de ingreso: Sequedad en la boca, poliuria, polifagia, polidipsia
- Acompañada: Su hija
ANALISIS DE SU SITUACION DE SALUD:
A. ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES FAMILIARES: Sus padres fallecidos. Al padre se le
detecto, en el 2018, un cuadro de cáncer al estómago falleciendo a la edad
de 89 años; la madre falleció cuando la paciente era una niña de 6 años.
Asimismo, la paciente menciona que dos de sus hermanos también son
diabéticos como ella.
ANTECEDENTES PERSONALES: Es diabética desde hace 6 años y
desde entonces tiene prescrito tratamiento con antidiabéticos orales y dieta.
Sin embargo, la paciente dejo el tratamiento al momento de sentirse`mejor`
continuando con su mismo estilode vida. Manifiesta que se le han realizado
tres cesarías con éxito y que; además, se realizó la esterilización tubárica.
Por otro lado, ha padecido algunas de las enfermedades de la infancia como
son varicela, papera. Ahora, presenta una tos productiva desde hace 1 mes.
HOSPITALIZACIÓN/ INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
PREVIAS: Ingresó en sus tres partos
ALERGIAS CONOCIDAS: No presenta alergias
HÁBITOS QUE PUEDAN ALTERAR SU SALUD: No es fumadora,
tampoco bebedora habitual; sin embargo, siente una gran pasión por el
chocolate, y esto hace que en ocasiones la ingesta de este eleve de forma
importante las cifras de glucosa en sangre. Asimismo, toma un café con
leche en el desayuno junto a una pieza de pan. Es muy aficionada a las
caminatas largas, quien lo realiza al lado de su hija de manera habitual.
CASO CLINICO
PACIENTE CON DIABETES

3. B. SITUACIÓN ACTUAL
PROBLEMAS DE SALUD ACTUAL: Hiperglucemia, cistitis
SIGNOS Y SÍNTOMAS MÁS IMPORTANTES: La paciente acude al
servicio de medicina general en estado consciente. Refiere que sentía una
sensación excesiva de ‘tomar mucha agua’ en consecuencia un aumento
desmesurado de miccionar; sin embargo, manifiesta sentir ardor y dolor
cuando lo realiza. Además, al presentar dichos síntomas recurrió a su hija
con el fin de ser acompañada al centro de salud mas cercano.
Se le realizó un Test de Glasgow, el cual dio como resultado 15. Luego, se
realizó la exploración físicaa la paciente, quien manifestó tener diarrea hace
unos días; por ende, mediante la palpación abdominal se percibió un
abdomen blando, pero en la auscultación se perciben los ruidos intestinales
muy intensos y muy abundantes. Por otro lado, presenta la piel con un
aspecto ligeramente seco, al igual que la mucosa de la boca y labios. Al
ponerse en pie y pesarla esta pesa 65 kgr. Y mide 1.55 cm, presenciando un
sobrepeso. (IMC del paciente: 27 kg/m2). En conclusión, no se encontró
ninguna otra anomalía o anormalidad significativa tras la exploración física
de la paciente.
CONSTANTES VITALES:
- T. A.:
- Pulso: 70
- T: 37,0º C
- Respiración: 14 r. p. m.
- Peso: 65 Kg.
- Talla: 1,55 cm.
- Glucosa en sangre: gr.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS REALIZADAS:
Analítica de bioquímica de sangre, hemograma, glucosa postprandial en
plasma/suero venoso, hemoglobina glucosilada (HbA1c), prueba de
tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
Datos relevantes de las pruebas diagnósticas realizadas:
- Triglicéridos y colesterol: Normal.
- Leucocitos: Elevados.
- Glucemia:
- Potasio: Normal
- Sodio: Normal
PRUEBAS DIAGNOSTICAS PENDIENTES DE REALIZAR:
- Orina completa
- Endoscopia digestiva.
- Ecografía digestiva.
- Radiografía de tórax
TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL DEL PACIENTE:
- Control de glucosa cada 3 horas.
- Control de la temperatura cada 3 horas
- Control de T. A. y frecuencia respiratoria cada 6 horas.

4. - Dieta absoluta, solo tomara suero oral en pequeñas cantidades
- Balance hídrico
- Administración de insulina
VALORACION DE LA NECESIDADES DE HENDERSON
NECESIDAD DE RESPIRAR La paciente presenta una F.R. de xx
respiraciones por minuto, rítmico y con un profundidad normal.
Asimismo, presenta una F.C de xx, con un pulso regular, sin manifestación
de tener flebitis ni edemas.
NECESIDAD DE COMER Y BEBER La paciente es autónoma para
comer. Realiza una dieta poco saludable, la cual se divide en cuatro comidas
al día. Como se mencionó, en el desayuno, toma café con leche y una pieza
de pan. En la hora del almuerzo, consume una comida casera; no obstante,
presenta una diarrea, pero habitualmente no tiene problemas de tipo
digestivo.
Por otro lado, toma agua, bebidas gasificadas o refrescos para acompañarse
comiendo. Si tiene hambre luego del almuerzo, menciona comer algo dulce
como un chocolate o postre. En la merienda, toma solo un café con una
pieza de pan.
Asimismo, procura beber al menos 2 litros de agua durante todo el día.
NECESIDAD DE ELIMINAR LOS DESECHOS La paciente es
autónoma con la eliminación urinaria y fecal, además de con todos aquellos
aspectos relacionados con su higiene personal.
NECESIDAD DE MOVIMIENTO Y MANTENER UNA POSTURA
ADECUADA La paciente deambula con normalidad y por si sola, pero la
hija refiere tener miedo que su madre sufra una descompensación.
NECESIDAD DE DESCANSAR Y DORMIR La paciente no tiene
problemas para dormir, solamente se resalta que habitualmente duerme
poco, pero esta situación es normal para ella.
Asimismo, no toma medicamentos para dormir y no tiene problemas para
conciliar el sueño, aunque cuando tiene algún problema personal o familiar
le cuesta un poco más.
NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE La paciente es
autónoma para vestirse o desvestirse.
NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL
La paciente es autónoma para mantener la temperatura.
NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL La
paciente es autónoma, resaltando que sus hábitos higiénicos son muy
buenos, incluso excesivos siendo beneficioso para su salud.
Pese a presentar la piel ligeramente reseca, y denota falta de líquidos, su
coloración es normal, no hay presencia de heridas, ulceras u otro tipo de
lesiones.
NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO La
paciente es autónoma para evitar peligros, es capaz de solicitar ayuda si lo
precisa por sí solo. Presenta el riesgo de desarrollar otras complicaciones
asociadas a la diabetes.

5. NECESIDAD DE COMUNICACIÓN La paciente es consciente y con
una buena orientación temporo-espacial.
NECESIDAD DE MANTENER SUS CREENCIAS Y VALORES La
paciente es adventista; sin embargo, sus creencias religiosas no limitan los
cuidados de salud que pueda precisar. Asimismo, los valores más
importantes para la paciente son la familia, la salud, y su religión.
NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE. La paciente tiene
culminada su educación secundaria. Por otro lado, su núcleo familiar está
compuesto por sus tres hijos de 32, 28 y 21 años respectivamente; no
obstante, solo convive con su hijo de 28 años y la menor de 21 años. Ella
se encuentra separa del padre de sus dos últimos hijos, pero mantiene una
buena relación con él. Tiene un buen concepto de si misma y es muy
exigente consigo misma; además, es una persona muy activa y extrovertida.
Por el momento ejerce un trabajo independiente.
NECESIDAD DE ACTIVIDADES RECREATIVAS Y OCIO. A la
paciente le gusta salir a caminar al lado de su menor hija o de sus hermanas.
NECESIDAD DE APRENDIZAJE EN ASPECTOS RELATIVOS A
SU SALUD La paciente tiene conocimiento de su enfermedad diabetes,
pero a veces se cansa de las rutinas de cuidado diarias que tiene que realizar.

6. Pulso o Toma de Frecuencia Cardíaca → es el número de latidos
cardíacos por minuto. Expansión y contracción regulares y repetidas de una
arteria, provocadas por la eyección de sangre desde el ventrículo izquierdo
del corazón al contraerse. Permite definir el ritmo cardíaco.

Edad ¨adulto¨
Adulto
Frecuencia ❤ lpm
60 - 100
La frecuencia respiratoria normal de un paciente adulto sano es de 15 a 20
rpm (con un margen de 24 a 28 rpm)
Edad ¨adulto¨
Adulto
Frecuencia rpm
12 - 20
Rangos aceptables de la frecuencia cardíaca
Procedimiento:
 Buscar el pulso radial y llevar la mano al pecho para evitar que
evidencie que Ud. le está controlando el número de respiraciones y
observar la elevación y descenso del abdomen del paciente durante
1 min. Considerar las características de la respiración y del paciente
durante del control:
 Profundidad y esfuerzo para respirar, amplitud y ritmo de las
respiraciones
 Sonido en caso de presencia
 Coloración del paciente
Presión Arterial PA
Es la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes arteriales dependiendo de la
fuerza de la contracción cardiaca. Factores que afectan la PA: gasto cardiaco,
resistencia vascular periférica RVP, elasticidad y distensibilidad de las arterias,
volumen sanguíneo, viscosidad de la sangre, hormonas, enzimas y
quimiorreceptores
Hipertensión: ↑ PA > a los límites normales, en el adulto PAS ≥ a 140 mmHg y la
PAD ≥ a 90
Hipotensión: ↓ PA, en el adulto PAS < a 90 mmHg, relacionada con signos y
síntomas o con alguna enfermedad como la enfermedad de Addison
La toma de la PA permite registrar cambios y evaluar el curso de la enfermedad
del paciente

7.  Sistólica PAS → cuando el corazón impulsa la sangre dentro de la arteria
(eyección)
 Diastólica PAD → momento en que el corazón descansa, periodo de
relajación (llenado)
 Diferencial o Presiónde Pulso → es la diferencia que existe entre la PAS y
PAD
 Diferencial PAM → (PAS - PAS) + PAD / 3
Categoría PA
Óptima
Normal
Normal - Alta
HTA leve 1
HTA moderada 2
HTA severa 3
HTA Sistólica Aislada
Sistólica PAS
< de 120
120 - 129
130 - 139
140 - 159
160 - 179
≥ 180
≥ 140
y
y/o
y/o
y/o
y/o
y/o
y
DiastólicaPAD
< de 80
80 - 84
85 - 89
90 - 99
100 - 109
≥ 110
< 90
Clasificación de los niveles de PA mmHg (OMS / ISH /SEC / SEH 2007)
Valor Normal de la Presión del pulso: (PAS - PAD) = 30 a 50 mmHg