Esta unidad presenta información sobre la apendicitis aguda. Explica la anatomía del apéndice, su etiología, historia natural y manifestaciones clínicas. Detalla los estudios diagnósticos como la tomografía y ecografía, así como el diagnóstico diferencial y la escala de Alvarado. Finalmente, resume el tratamiento quirúrgico a través de la apendicectomía y el manejo de complicaciones como la peritonitis y masas apendiculares.

1. CIRUGÍA
GENERAL
William Guzmán
Grupo Qx Medic
Residentado Médico

2. ® 2021
®Grupo Qx MEDIC
William Guzmán
Lima. Perú
www.qxmedic.com

3. 01
UNIDAD 01: Apendicitis aguda
1.1. Aspectos anatómicos ...........................................................01
1.2. Etiología ...............................................................................01
1.3. Historia natural ....................................................................01
1.4. Clínica....................................................................................02
1.5. Estudios diagnósticos ..........................................................03
1.6. Diagnóstico diferencial.........................................................04
1.7. Tratamiento ..........................................................................04
1.8. Apendictis atípicas ...............................................................05
1.9. Consideraciones especiales .................................................06
07
UNIDAD 02: Enfermedad diverticular
2.1. Generalidades .....................................................................07
2.2. Diverticulosis .......................................................................07
2.3. Diverticulitis aguda ..............................................................08
09
UNIDAD 03: Patologia biliar
3.1. Litiasis vesicular ...................................................................09
3.2. Cólico vesicular ....................................................................09
3.3. Colecistitis aguda .................................................................09
3.4. Coledocolitiasis.....................................................................12
3.5. Colangitis .............................................................................13
15
UNIDAD 04: Peritonitis y complicaciones
4.1. Generalidades...................................................................... 15
4.2. Tipos de peritonitis...............................................................15
4.3. Abscesos intraabdominales .................................................15
4.4. Complicaciones quirúrgicas..................................................15
4.5. Fiebre posoperatoria............................................................15
4.6. Infecciones del sitio operatorio (ISO)...................................16
4.7. Conceptos de limpieza de la herida.....................................16

4. 1
William Guzmán
UNIDAD 01: APENDICITIS AGUDA
1.1. ASPECTOS ANATÓMICOS
El apéndice se ubica en la confluencia de las tenias
cólicas. Entre sus localizaciones más frecuentes, se
observan las siguientes: retrocecal ascendente, pélvica
e intraperitoneal. Recibe irrigación de la arteria
apendicular, rama de la arteria ileocólica, y esta a su
vez de la arteria mesentérica superior. El drenaje
venoso se dirige al hígado a través de la vena porta.
Figura 1. Diversas posiciones que puede adoptar el
apéndice
1.2. ETIOLOGÍA
El mecanismo fisiopatológico es la obstrucción de la luz
apendicular, cuya causa varía según el grupo etario (RM
2001):
- Adultos: coprolitos
- Niños: hiperplasia linfoide (folículos de Roux)
Otras causas incluyen tumores, como el mucocele o el
tumor carcinoide; parásitos, como los oxiuros y T.
trichiura; cuerpos extraños, etc.
1.3. HISTORIA NATURAL
FASE CARACTERÍSTICA CLÍNICA GÉRMENES
CONGESTIVA Obstrucción linfática y
venosa
(4-6 horas)
Estimulación del sistema nervioso
simpático: Fibras tipo C
hiporexia → dolor visceral → náuseas
(RM 2005, 2012)
En esta etapa, aún no se
observa proliferación
patológica de gérmenes
SUPURADA Proliferación
bacteriana
Estimulación somática: Fibras tipo A
dolor parietal
Bacterias Gram (-)
(E. coli)
NECROSADA Obstrucción arterial
con consecuente
isquemia
Fiebre
Leucocitosis marcada
Bacterias anaerobias (B.
Fragilis)
(RM 2000, 2005, 2014)
PERFORADA Complicaciones
(peritonitis, abscesos,
plastrón)
Dolor al rebote Bacterias anaerobias (B.
Fragilis)
(RM 2000, 2005, 2014)
Tabla 1. Historia natural de la apendicitis aguda

5. 2
William Guzmán
Las dos primeras fases, congestiva y supurada, se
suelen describir como fases no complicadas de la
apendicitis, seguida de las fases complicadas, eventos
marcados por la isquemia visceral. La perforación del
apéndice puede producir complicaciones como
peritonitis y formación de masas apendiculares.
Las peritonitis ocurren a partir de las 24 horas de
iniciado el cuadro. Pueden ser localizadas o
generalizadas, según comprometan un cuadrante o
más de uno, respectivamente.
Las masas apendiculares suelen desarrollarse a partir
del cuarto día de iniciado el cuadro, en ausencia de
peritonitis, y se manifiestan como masas palpables en
el cuadrante inferior derecho. Asimismo, pueden
presentarse como abscesos o plastrones
apendiculares, en caso de presencia o ausencia de
contenido purulento en el interior.
La pileflebitis o tromboflebitis portal consiste en la
formación de microabscesos hepáticos que ingresan
por vía portal. Se trata de la complicación más mortal
de la apendicitis aguda.
1.4. CLÍNICA
La cronología de Murphy es la secuencia del cuadro
clínico de apendicitis aguda. Inicia con hiporexia,
seguida de dolor, náuseas y, posteriormente, la
aparición de fiebre. La ausencia de hiporexia, aun
cuando sea un síntoma muy inespecífico, puede poner
en duda el diagnóstico de apendicitis aguda, así como
de un abdomen agudo quirúrgico (RM 2014, 2015).
PUNTOS DOLOROSOS:
- McBurney: Ubicado entre el tercio externo y
tercio medio de una línea recta, entre la espina
iliaca anterior derecha y el ombligo. Es el punto
de máxima sensibilidad dolorosa. Localiza
apéndices de ubicación paracecal. Signo más
representativo de la apendicitis aguda (RM
2011).
- MORRIS: Ubicado en el tercio interno y tercio
medio de una línea recta, entre la espina iliaca
anterior derecha y el ombligo. Identifica
localización paraileal.
- LANZ: Ubicado entre el tercio lateral y tercio
medio de una línea que une las espinas iliacas
Figura 2. Peritonitis
Figura 3. Masa apendicular
Figura 4. Pileflebitis

6. 3
William Guzmán
anterosuperiores izquierda y derecha.
Identifica localización pélvica.
- LECENE: Ubicado entre dos traveses de dedo
por encima y por detrás de la espina iliaca
anterosuperior derecha. Identifica localización
retrocecal.
Figura 5. Puntos doloroso de la apendicitis aguda
SIGNOS DE APENDICITIS AGUDA:
- Signo de Rovsing: la presión en fosa iliaca
izquierda provoca dolor en fosa iliaca derecha.
- Signos de Blumberg y Mussy: dolor al rebote,
que aparece a partir de las 24 horas de
evolución.
- Signo del iliopsoas: dolor en fosa iliaca
derecha al extender la cadera en una persona
en decúbito lateral. Identifica localización
retrocecal.
- Signo del obturador: dolor en fosa iliaca
derecha al rotar la cadera flexionada en una
persona en decúbito supino. Identifica
localización pélvica.
- Horn: dolor en FID por la tracción suave del
testículo derecho (RM 2014).
1.5. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
- Hemograma: Leucocitosis con desviación
izquierda. Elevación de PCR.
- Imágenes: La tomografía contrastada es el
estudio de mayor precisión diagnóstica; sin
embargo, en las mujeres jóvenes se prefiere la
ecografía como estudio inicial, ante la
probabilidad de una gestación en curso.
Hallazgos: diámetro apendicular ≥ 6 mm, pared
≥ 2mm. La presencia de coprolito o líquido libre
en cavidad peritoneal refuerza el diagnóstico.
- La tomografía contrastada también es el
estudio de elección ante la sospecha de masa
apendicular.
- Otros estudios incluyen radiografías de tórax y
examen de orina, con el objetivo de descartar
diagnóstico diferencial.
Figura 8. Tomografía contrastada de apendicitis aguda.
Figura 6. Signo del iliopsoas
Figura 7. Signo del obturador

7. 4
William Guzmán
1.6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La adenitis mesentérica es el diagnóstico diferencial
más común. Frecuente en niños, suele presentarse con
antecedente reciente de infección de las vías
respiratorias superiores. Las infecciones virales son las
más comunes y se manifiestan con linfocitosis relativa
en el hemograma.
Otros diagnósticos diferenciales incluyen lo siguiente:
- Diverticulitis de Meckel
- Infección de vía urinaria (RM 2020)
- Embarazo ectópico
- Enteritis
ESCALA DE ALVARADO (RM 2017):
Se trata de un score que indica la conducta a seguir en
pacientes con cuadro clínico típico y sospecha de
apendicitis. Su uso debe tenerse en consideración en
ancianos, gestantes y niños, por el cuadro atípico de
presentación.
CLÍNICA PUNTOS
Dolor migratorio al CID 1
Anorexia 1
Náuseas o vómitos 1
Sensibilidad en el CID 2
Fiebre 1
Rebote en el CID 1
Leucocitosis > 10 0000 2
Desviación izquierda 1
Tabla 2. Escala de Alvarado
1 a 3 puntos → Buscar otras causas de dolor
4 a 6 puntos → Requiere estudio de imágenes
(TAC)
7 a 10 puntos → Conducta quirúrgica
(apendicectomía)
En caso de no poder realizarse tomografía, y ante la
duda diagnóstica (Alvarado 4 a 6), se puede considerar
la observación del paciente por 12 horas y su
reevaluación con un nuevo hemograma.
1.7 TRATAMIENTO
El tratamiento de la apendicitis es quirúrgico, a través
de una apendicectomía por vía abierta o laparoscópica
(RM 2014, 2019).
La apendicectomía por vía abierta puede realizarse a
través de diferentes incisiones (RM 2012):
- incisiones oblicuas (McBurney) o transversas
(Rockey-Davis), en ausencia de peritonitis
- incisiones medianas infraumbilicales, en caso
de peritonitis
Figura 9. Incisiones oblicua (McBurney) y transversa
(Rockey-Davis)
Figura 10. Disposición clásica de trócares en
apendicectomía laparoscópica

8. 5
William Guzmán
La apendicectomía laparoscópica debe evitarse en caso
de coagulopatías; sin embargo, ofrece mayores
ventajas sobre la abierta, entre ellas:
- menor dolor posoperatorio, sobre todo en las
primeras 24 h (RM 2013, 2012)
- menor tasa de infección de herida operatoria (RM
2017)
- menor estancia hospitalaria (menores
complicaciones)
Una vez realizada la apendicectomía, se debe evaluar y
tratar la base apendicular:
- Base en buen estado: se usará la técnica de cierre a
muñón libre.
- Base en mal estado, con perforación: se usará la
técnica de cierre de suturas en jareta, considerando
la colocación de dren (RM 2013).
Figura 11. Apendicectomía a muñón libre
Figura 12. Tratamiento de la base con jareta invaginante
Peritonitis localizada
Apendicectomía + Drenaje (limpieza) +
antibioticoterapia
Peritonitis difusa:
Apendicectomía + lavado de cavidad +
antibioticoterapia
En ambos tipos de peritonitis, el manejo antibiótico
debe durar un mínimo de 5 a 7 días, incluyendo
fármacos para anaerobios y gramnegativos.
Plastrón apendicular
Antibioticoterapia (RM 2017)
Absceso apendicular: drenaje, idealmente percutáneo
En ambos casos de masas apendiculares, la
apendicectomía debe ser diferida una vez resuelto el
cuadro agudo. La tasa de recidiva es de
aproximadamente el 10 %.
1.8 APENDICITIS ATÍPICAS
En niños e infantes, se suelen manifestar como una
obstrucción intestinal. La exploración física sigue
siendo el examen más importante para llegar al
diagnóstico (RM 2006, 2014, 2015).
En gestantes, la apendicitis aguda es la primera causa
de abdomen quirúrgico. El diagnóstico se hace por
ecografía o resonancia magnética. Si las imágenes no
están disponibles, se prefiere realizar una laparoscopía
exploratoria diagnóstica. El manejo se abordará por
apendicectomía laparoscópica. El mejor momento para
realizar una laparoscopía es en el segundo trimestre de
gestación.

9. 6
William Guzmán
En ancianos, la apendicitis aguda se presenta con una
mayor tasa de complicaciones. La manifestación clínica
no muestra fiebre ni leucocitosis severas, lo que
dificulta el diagnóstico (RM 2015).
1.9 CONSIDERACIONES ESPECIALES
La apendicitis aguda forma parte de las patologías de
abdomen agudo inflamatorio, las cuales varían en
cuanto a su presentación y evolución. En la evaluación
del abdomen agudo, debe evitarse el uso de
antibióticos empíricos hasta tener un diagnóstico
preciso. El uso de analgesia es controversial, por lo que
debe obviarse; sin embargo, su utilización no debería
alterar el diagnóstico con un examen físico adecuado.
Cabe mencionar que no todas las patologías de
abdomen agudo requieren conducta quirúrgica; en
algunos casos, se indicarán manejo médico,
antibióticos o procedimientos poco invasivos como
drenajes percutáneos o endoscópicos.

10. 7
William Guzmán
UNIDAD 02: ENFERMEDAD DIVERTICULAR
2.1. GENERALIDADES
Los divertículos son protrusiones localizadas en la
pared intestinal. Se clasifican en:
- Divertículos verdaderos: frecuentemente,
congénitos, y tienen todas las capas de la pared
intestinal (mucosa, muscular y serosa).
- Falsos divertículos: frecuentemente,
adquiridos, y tienen ausencia de la capa
muscular.
Generalmente, se localizan en el intestino grueso, a
nivel del sigmoides, en la región mesentérica. Sin
embargo, también se pueden localizar en el intestino
delgado, a nivel del duodeno (segunda y tercera
porción) y yeyuno (RM 2007, 2011).
Figura 13. Divertículos
Se manifiestan con más frecuencia a partir de los 50
años. El factor de riesgo más importante es el
estreñimiento crónico.
2.2. DIVERTICULOSIS
Se denomina así a la presencia de divertículos,
localizados con frecuencia en el sigmoides o colon
descendente. La mayoría son asintomáticos. En los
pacientes sintomáticos, el sangrado rectal es la
principal manifestación (RM 2002). Se diagnostican,
usualmente, por colonoscopia o radiografía
contrastada. El manejo no requiere cirugía, salvo
complicaciones (RM 2013).
Figura 14. Colonoscopía
Figura 15. Radiografía contrastada

11. 8
William Guzmán
HEMORRAGIA DIVERTICULAR
El sangrado diverticular, por lo general, procede de
divertículos ubicados en el colon ascendente y ciego.
Se manifiestan como hemorragias digestivas bajas
masivas, siendo la primera causa de estas. Suelen
autolimitarse en casos leves; sin embargo, debe
optarse por cirugía con resección intestinal en caso de
un sangrado masivo que ponga en riesgo al paciente.
Un diagnóstico diferencial de hemorragia digestiva
baja masiva corresponde a la angiodisplasia intestinal,
localizada también en el hemicolon derecho con más
frecuencia (RM 2012).
2.3. DIVERTICULITIS AGUDA
Inflamación de los divertículos por obstrucción de la
base diverticular.
DIAGNÓSTICO:
Triada clínica: dolor en lado izquierdo, fiebre y
palpación de masa en el lado izquierdo (RM 2010, 2011,
2018, 2015).
El estudio de imágenes incluye tomografía contrastada
(RM 2015, 2018). Está contraindicada la radiografía con
contraste por riesgo de diseminación en caso de
perforación (RM 2013).
Las complicaciones comunes suelen incluir:
obstrucción intestinal (RM 2011), malignización en
casos crónicos, peritonitis, abscesos.
Figura 17. Tomografía compatible con diverticulitis aguda
CLASIFICACIÓN DE HINCHEY (RM 2015/RM 2018/ENAM
2019/RM 2015):
GRADO HALLAZGOS MANEJO
I Abscesos
pericólicos
Antibióticos
II Abscesos pélvicos
o en
retroperitoneo
Drenaje por vía
percutánea
(RM 2020)
III Peritonitis
purulenta
Cirugía: resección
intestinal
(RM 2015)
IV Peritonitis
fecaloide
I II
III IV
Figura 17. Clasificación de Hinchey

12. 9
William Guzmán
UNIDAD 03: PATOLOGÍA BILIAR
3.1. LITIASIS VESICULAR
GENERALIDADES:
Los cálculos están formados por colesterol
(componente más frecuente) o pigmentos. Los cálculos
de colesterol se establecen a nivel de la vesícula biliar,
a diferencia de los cálculos pigmentarios marrones,
formados en la vía biliar principal.
El ayuno, la dislipidemia, la obesidad o la gestación son
factores de riesgo que aumentan la generación de
cálculos de colesterol. Por otro lado, los cuadros
sépticos se relacionan con la formación de cálculos
marrones. Un tipo especial de cálculos corresponde a
los pigmentarios negros, asociados a cuadros
hemolíticos.
DIAGNÓSTICO:
Usualmente, la litiasis vesicular es asintomática; sin
embargo, pueden desarrollarse complicaciones, como
colecistitis, coledocolitiasis, colangitis, pancreatitis y
otros derivados de este cuadro. La ecografía abdominal
es el método diagnóstico de elección (RM 2012, 2013).
TRATAMIENTO:
La mayoría de cuadros litiásicos, siempre y cuando sean
asintomáticos, son de conducta expectante: solo
requieren mejorar estilos de vida y reducir factores de
riesgo. En cambio, en cuadros sintomáticos, como
cólicos recurrentes, colecistitis aguda, pancreatitis
aguda, colangitis, coledocolitiasis o aumento de riesgo
de cáncer vesicular (cálculos > 3 cm, colecistitis crónica
que ha desarrollado vesícula escleroatrófica, vesícula
en porcelana, pólipos adenomatosos, colangitis
esclerosante primaria), es necesaria la indicación
quirúrgica, donde se prefiere la colecistectomía
laparoscópica.
3.2. CÓLICO VESICULAR
Corresponde a un dolor persistente en el hipocondrio
derecho o epigástrico posprandial, cuya duración es de
30 minutos como máximo. No tiene componente
inflamatorio, es decir, no cursa con fiebre, leucocitosis
o edema en la pared vesicular. El manejo de elección
incluye alivio del dolor con AINES, p.e. ketorolaco,
ketoprofeno u opioides. La colecistectomía se indica
solo en casos de cólicos recurrentes (RM 2015).
3.3. COLECISTITIS AGUDA
Inflamación de la pared vesicular, que incluye su
engrosamiento. Puede presentar o no un componente
infeccioso asociado.
TIPOS DE COLECISTITIS:
COLECISTITIS LITIÁSICA (90 %): Más frecuente en
mujeres. Ocurre por obstrucción del conducto cístico
(RM 2014, 2015). Los patógenos más frecuentes son E.
coli o Klebsiella. El manejo es quirúrgico, por
colecistectomía laparoscópica electiva o de urgencia
(RM 2010).
COLECISTITIS ALITIÁSICA (10 %): Más frecuente en
inmunodeprimidos y pacientes con shock
hipovolémico o asociados a uso de inotrópicos (RM
2010, 2018). Los patógenos más frecuentes son E. coli o
Klebsiella. El manejo de preferencia es colecistectomía
laparoscópica de urgencia.
COLECISTITIS ENFISEMATOSA (<1 %): Es una forma de
presentación de la colecistitis alitiásica, que suele estar
asociado a inmunosupresión, más común en
diabéticos. El patógeno más frecuente es el Clostridium
perfringens, bacteria formadora de gas. El manejo debe
ser colecistectomía laparoscópica de urgencia.

13. 10
William Guzmán
Figura 18. Tomografía con imagen característica de
colecistitis enfisematosa.
DIAGNÓSTICO (RM 2011, 2015, 2006):
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE TOKIO 2018
A. Signos locales de inflamación:
Signo de Murphy
Masa/ Dolor/Hipersensibilidad en el
hipocondrio derecho
B. Signos sistémicos de inflamación
Fiebre
Leucocitos
PCR elevado
C. Imagen
Hallazgo en imágenes (ecografía)
A + B → sospecha de CA
A + B + C → confirmación de CA
Figura 19. Ecografía compatible con colecistitis aguda.
En ocasiones, puede aparecer ictericia por compresión
de la vía biliar principal, producto de la inflamación, así
como discreta elevación de las enzimas colestásicas,
bilirrubina, enzimas hepáticas, amilasa, lipasa y otros.
El estudio de imágenes de elección es la ecografía.
Entre sus hallazgos, se observa:
- pared vesicular mayor o igual a 4 mm
- longitud o ancho de la vesícula mayor o igual a
10 cm x 6 cm, respectivamente
- signo de la doble pared
En ciertos casos, puede realizarse colescintigrafía, con
alta precisión.
COMPLICACIONES:
- Colecistitis crónica: cuadros repetitivos de
colecistitis aguda, con dolor recurrente y
hallazgos anatomopatológicos de inflamación
crónica, que incluyen:
- vesícula en porcelana: calcificación de
la pared vesicular (RM 2020)
- vesícula escleroatrófica: atrofia de la
vesícula
Ambas aumentan el riesgo de cáncer vesicular
- Peritonitis
- Piocolecisto/Hidrocolecisto
- Síndrome de Mirizzi: compresión de la vía
biliar por la impactación del cálculo a nivel del

14. 11
William Guzmán
bacinete, cursa con ictericia (RM 2000). Puede
evolucionar hacia la formación de fístulas:
- Fístula colecisto-duodenal: La más
común. El cálculo pasa por el duodeno
y recorre todo el intestino delgado,
impactando, finalmente, en la válvula
ileocecal, lo que genera obstrucción
intestinal (íleo biliar) (RM 2001, 2007,
2017).
- Fístula colecisto-cólica
Sigura 20. Síndrome de Mirizzi
Figura 21. Fístulas colecistoentéricas
ÍLEO BILIAR (RM 2007, 2011, 2015, 2016):
Triada radiológica:
- Aerobilia/neumobilia
- Signos de obstrucción intestinal
- Radiopacidad en la fosa iliaca derecha
Triada clínica:
- Antecedente de litiasis vesicular
- Antecedente de colecistitis aguda
- Hallazgos clínicos de obstrucción
intestinal
El tratamiento corresponde a la extracción del
cálculo (enterotomía + extracción).
Figura 22. Radiografías compatibles con íleo biliar
TRATAMIENTO:
El manejo médico inicial es con antibióticos y
antiinflamatorios no esteroideos. Opcionalmente, se
indicará colecistectomía laparoscópica (RM 2002), que
puede desarrollarse en diferentes momentos:
- Urgente: dentro de las 6 a 12 horas de
evolución. Tiene las siguientes indicaciones:
- cuadro clínico de menos de 72 horas
de evolución
- complicaciones agudas (peritonitis,
perforación vesicular)
- inmunosuprimidos
- Temprana: dentro de las primeras 72 horas de
evolución. Indicado, principalmente, en
cuadros leves, no complicados, de menos de
72 horas de evolución.
- Diferida: a las 6 semanas posteriores al inicio
del cuadro clínico.
La colecistectomía laparoscópica es abordaje de
elección, siendo una contraindicación absoluta los
trastornos de coagulación. En casos de colecistitis
aguda severa con compromiso multiorgánico, se
prefiere realizar colecistostomía, que consiste en el

15. 12
William Guzmán
drenaje de la vesícula con la colocación de un catéter o
sonda (RM 2006).
La colecistectomía tiene un espectro amplio de
variantes quirúrgicas y su aplicación depende del
criterio del cirujano. En casos de compromiso de la
zona proximal e imposibilidad de identificar o disecar
el triángulo de Calot, una opción recomendable es
practicar una colecistectomía parcial con sección de
infundíbulo (RM 2020).
3.4. COLEDOCOLITIASIS
GENERALIDADES:
Presencia de cálculos en el colédoco, también llamada
litiasis coledociana o litiasis de la vía biliar principal. Los
cálculos primarios se originan en la vía biliar y se
componen de bilirrubinato de calcio; mientras que los
cálculos secundarios se originan en otros lugares,
generalmente, en la vesícula, y se componen de
colesterol. Los pacientes con litiasis vesicular
desarrollan coledocolitiasis en un 10 %.
La coledocolitiasis residual ocurre luego de una
colecistectomía. Se debe sospechar coledocolitiasis
residual en un paciente con coledocolitiasis y
antecedentes de colecistectomía de menos de 2 años
(RM 2002, 2011).
Las obstrucciones de la vía biliar principal incluyen
como causas a las parasitosis (Ascaris lumbricoides),
neoplasia de la vía biliar, tumores periampulares,
estenosis y otras causas.
Figura 23. Obstrucciones de la vía biliar
DIAGNÓSTICO:
- Clínica: ictericia, dolor tipo cólico en el
hipocondrio derecho o epigastrio.
- Laboratorio (RM 2013):
- ↑ bilirrubinas totales a predominio directo (≥4)
- ↑FA, ↑GGT ≥ 50 % del valor basal
- ↑ amilasa, lipasa, TGO, TGP
- Imágenes
El estudio inicial debe ser la ecografía, con la
finalidad de ver el diámetro de la vía biliar. El valor
normal es de 6 a 7 mm
El estudio de elección es la colangiografía (RM
2010, 2018), que puede ser:
- Colangiografía endoscópica (CPRE-
Colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica). Es el estudio de elección (RM
2006). Tiene riesgo de desarrollar
pancreatitis (complicación más frecuente),
perforación, hemorragia y otros.
- Colangioresonancia (CRM-Colangiografía
por resonancia magnética): es menos
invasivo (RM 2020).
- La colangiografía intraoperatoria es una
opción a tomar en cuenta en caso de que el
paciente se encuentre ya programado para
un procedimiento quirúrgico.

16. 13
William Guzmán
Figura 24. Colangiografía endoscópica
Figura 25. colangioresonancia
TRATAMIENTO:
El manejo de elección es la extracción del cálculo más
esfinterotomía por vía endoscópica (CPRE +
esfinterotomía) (RM 2002, 2005, 2019, 2015).
COMPLICACIONES:
- Colangitis
- Pancreatitis
Figura 26. Papiloesfinterotomía
3.4. COLANGITIS
GENERALIDADES:
Proceso inflamatorio de la vía biliar principal,
usualmente secundario a obstrucción.
CAUSAS:
- Benignas: coledocolitiasis (más común),
parasitosis, quiste de colédoco, estenosis de la
vía biliar, etcétera.
- Malignas: tumores periampulares
Gérmenes asociados: E. coli, Klebsiella, Enterobacter
(RM 2015)
DIAGNÓSTICO (RM 2007, 2015, 2020):
Triada de Charcot: fiebre, ictericia y dolor en el
hipocondrio derecho.
Pentada de Reynolds: fiebre, ictericia, dolor, más
depresión del SNC más shock séptico. Representa una
colangitis aguda severa (RM 2004, 2012, 2010, 2009).
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE TOKIO 2018
A. Signos de colestasis: ↑bilirrubina, ↑FA, ↑GGT,
ictericia
B. Signos sistémicos de inflamación: fiebre,
leucocitosis, ↑PCR
C. Imágenes: colangiografía (CPRE o CRM) (RM 2018)
A + B → sospecha de colangitis
A + B + C → diagnóstico de colangitis

17. 14
William Guzmán
SEVERIDAD SEGÚN GUÍA DE TOKIO 2018
I. Leve: no hay compromiso sistémico y responde
a antibióticos.
II. Moderado: no hay compromiso sistémico; no
responde a antibióticos.
III. Severo: compromiso sistémico o
multiorgánico:
- neurológico: depresión SNC
- cardiovascular: shock que requiere
manejo inotrópico
- renal: oliguria, ↑ Cr
- hepático: ↑TP, prolongación INR
- hematológico: plaquetopenia
- respiratorio: PaO2/FiO2 <300
TRATAMIENTO:
Consiste en drenaje de la vía biliar. El drenaje puede
realizarse por las siguientes vías:
- Endoscópica: CPRE. Se prefiere en pacientes
en estadio I o II (RM 2017).
- Quirúrgico: Se prefiere en pacientes en estadio
III. Incluye la colecistostomía, exploración de la
vía biliar con drenaje Kehr, drenaje
percutáneo.
Figura 27. Colescistostomía
Figura 28. Drenaje de vía biliar
COMPLICACIONES:
La complicación más frecuente es la formación de
abscesos hepáticos piógenos que ingresan al hígado
por vía biliar ascendente (RM 2005, 2010, 2011, 2012,
2015).

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William Guzmán
UNIDAD 04: PERITONITIS Y COMPLICACIONES
4.1. GENERALIDADES
La peritonitis es una complicación del abdomen agudo
inflamatorio, que consiste en la irritación del peritoneo
parietal, ocasionado por contenido intestinal,
pancreático. Otras sustancias que generan irritación
parietal en menor proporción son la orina y sangre.
4.2. TIPOS DE PERITONITIS
PRIMARIA O ESPONTÁNEA: Se origina en el mismo
peritoneo. No existe perforación visceral y es
monobacteriana. Los patógenos más frecuentes son E.
coli y Klebsiella, sobre todo en pacientes cirróticos o
renales. Otros: Streptococo y Estafilococo. El
tratamiento es antibiótico.
SECUNDARIA: Es la más común, existe perforación
visceral y es polibacteriana. La causa más frecuente es
peritonitis secundaria a apendicitis. El tratamiento es
quirúrgico. Es usual la formación de abscesos
intraabdominales.
TERCIARIA: Corresponde a una peritonitis primaria o
secundaria resistente o recurrente al tratamiento,
principalmente, en estados de inmunosupresión.
Causado por hongos. El tratamiento es con antibióticos
y manejo de la inmunosupresión.
4.3. ABSCESOS INTRAABDOMINALES
Pueden ser subfrénicos, subhepáticos o del espacio de
Morrison, parietocólico, del lecho apendicular, del
fondo de saco de douglas o retrovesicales. Los más
comunes son los subfrénicos por peritonitis como
complicación de una apendicitis. El diagnóstico es con
tomografía. El tratamiento consiste en drenar el
absceso; si es de tamaño pequeño, puede manejarse
con antibióticos.
Figura 29. Abscesos intrabdominales
4.4. COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
De la herida quirúrgica: ocurren, sobre todo, en
cirugías abiertas.
- 1.er
día: hematomas (contenido
sanguíneo)
- 2.do
– 3.er
día: seromas (contenido
linfático) (RM 2003)
- 4.to
día: la herida puede ser
dehiscencia, infección de sitio
operatorio (ISO), rechazo de cuerpos
extraños. Fascitis necrotizante
Pulmonares: las más frecuentes son las atelectasias. Se
dan, sobre todo, en cirugías laparoscópicas.
4.5. FIEBRE POSOPERATORIA
- 1.er
día: atelectasias (RM 2010, 2012)
- 2.do
día: atelectasias, neumonía, ITU
- 3.er
día: flebitis (infección del sitio del catéter)
- 4.to
día: infecciones del sitio operatorio (ISO)

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William Guzmán
4.6. INFECCIONES DEL SITIO
OPERATORIO (ISO)
Pueden tener diferentes localizaciones:
- Piel
- Tejido celular subcutáneo: la zona más
frecuente
- Tejidos blandos profundos (aponeurosis,
músculos)
- Órgano o espacio (espacios intraabdominales)
Figura 30. Localizaciones de las ISO.
CAUSAS O FACTORES DE ISO:
- heridas contaminadas o sucias
- paciente malnutrido
- paciente inmunosuprimido
- mala asepsia
- mala técnica de lavado de manos
4.7. CONCEPTOS DE LIMPIEZA DE LA
HERIDA
Uso de sustancias químicas para disminuir la presencia
de gérmenes en una superficie:
- Piel o mucosas → antisepsia
- Tejido inanimado → desinfección
Eliminación completa del 100 % de formas de vida,
incluyendo bacterias, hongos, virus→ esterilización.
Conductas para mantener la limpieza de una
superficie→ asepsia.
Piel
TCSC
Partes blandas profundas
Órgano o espacio