SALUD

1. CASO CLÍNICO PEDIATRÍA
DRA: EBONNY SHEYLA SANCHEZ DE LA CRUZ
TUTORA: DRA LIDIA FIGUEROA

2. HISTORIA DE EMERGENCIA
• FECHA DE INGRESO: 04/10/2023 HORA: 14:00
EDAD: 1ª1 m 11 DIAS
NOMBRE: J.I.C.Y
ACOMPAÑANTE: FLOR YUYA DE PAZ
T.E: +- 3 DIAS
MP: TOS CON FLEMA PERSISTENTE
ANTECE: RECIBIO TRATAMIENTO CON AMBROXOL Y CLEMBUTEROL
MADRE, REFIERE QUE HACE 3DIAS, SU MENOR HIJO PRESENTA TOS PERSISTENTE CON FLEMA QUE NO PUEDE
EXPECTORAR DE INICIO INSIDIOSO DE CURSO PROGRESIVO, AGREGA QUE HACE 2 DIAS PRESENTO 01 VÓMITO EN UNA
OCASIÓN DE COLOR TRANSPARENTE CON CONTENIDO FLEMOSO SIN RASGOS DE SANGRE, APROXIMADAMENTE DE ¼
DE TASA, LUEGO DE LA CENA, Y HACE 1 DIA PRESENTA HIPOREXIA A LAS 3 COMIDAS, CON DIFICULTAD PARA RESPIRAR
POR CONGESTION Y FLUIDEZ NASAL DE COLOR TRANSPARENTE, CON LEVE HUNDIMIENTO DE COSTILLAS, CON
RONQUIDO DE PECHO, SEMEJANTE A “PECHO DE GATO”. POR LO CUAL DECIDE ACUDIR A EMERGENCIA.

3. • C. FUNCIONES BIOLOGICAS:
• APETITO: CONSERVADO
• SED: AUMENTADA
• HECES: BLANDAS
• SUEÑO: AUMENTADO
• ORINA: CONSERVADA
• SUDORACION: CONSERVADA
• PESO: 9.60 ( 28/8)… INGRESO
9.200. (40 GRAMOS)
• ANIMO: IRRITABLE
D. ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:
PRENATALES:
Nº GESTACION: G1P1001
CPN: SI
Nº DE VECES: 3
INSTITUCION: CISEA HUARUPAMPA
EVENTUALIDAD EN EL EMBARAZO EN 1,2,3 TRIMESTRE: HIPEREMESIS
GRAVIDICA I TRIMETRES
NATALES
EDAD GESTACIONAL: 39 SS
CORTE TARDIO DE CORDON: SI
CONTACTO PIEL A PIEL: SI
REANIMACION NEONATAL :NO
PARTO EUTOCICO: SI
ATENCION: INSTITUCIONAL: HOSPITAL VICTOR RAMOS GUARDA
PESO AL NACER: 4.018 KG
APAGAR 1=8X 5=9X
POSNATALES
ALIMENTACION: FORMULA (12 VECES DURANTE ELDIA 2 ONZAS) + LM
INICIO DE LA ALIMENTACION COMPLEMENTARIA: FORMULA (4 VECES AL
DIA) Y COMIDA (4 VECES)
TAMIZAJE NEONATAL: SI

4. INMUNIZACIONES:

5. DESARROLLO PSICOMOTOR:
RETRASO EN EL ITEM DE LA
MARCHA
RETRASO EN INTELIGENCIA Y
APRENDIZAJE

9. PATOLOGIAS:
• ENFERMEDADES PATOLOGICAS:
• ENFERMEDADES ANTERIORES: HACE 3 Y 6 MESES ACUDE POR EMERGENCIA POR DX:
BRONQUIOLITIS, SE RECUPERA CON AEROCAMARA MAS INHALADOR.
• HOSPITALIZACIONES: NINGUNA
• INTERVENCION QX: NINGUNO
• TRANSFUCION SANGUINEAS:NIEGA
• ALERGIAS A MEDICAMENTOS:NIEGA

10. FAMILIARES:
PADRE: HERNIA UMBILICAL
MADRE: HERNIA UMBILICAL
HERMANO: NIEGA
PATOLOGIA FAMILIAR: NIEGA
SOCIO –ECONOMICO
VIVIENDA: SI
MATERIAL: RUSTICO
N DE HABITACIONES: 04
N DE PERSONAS: 12
SERVICIO DE LUZ : SI
AGUA: SI
DESAGUE: SI
ELIMINACION DE EXCRETAS: SSHH
ELECTRODOMESTICOS: SI ( LICUADORA, LAVADORA, TELEVISOR)
ANIMALES DOMESTICOS: SI ESPECIFICAR: 3 GATO.
INSECTOS: ARAÑAS
ROEDORES: SI HAY ( CUARTO DE SU HERMANO)
ALIMENTACION FAMILIAR: BALANCEADO

11. EPIDEMIOLOGICOS:
NIEGA CONTACTOS DE RIESGO ( SI ) SOBRINA 2 AÑO 11 MESE CON BRONQUIOLITIS.
FUNCIONES VITALES:
FC:182 X
FR: 55 X
T:37.2 ºc
PESO:9 KG
SAT O2: 84%
1. PESO:9.200 KILO TALLA: 73 CM PESO/TALLA: NORMAL IMC: NO PROCEDE

14. • EXAMEN FISICO:AREG, AREH, AREN, VENTILADO ESPONTANEAMENTE FIO
21% CON SATO 84%, CON LEVE DIFICULTAD PARA RESPIRAR.
• PIEL Y TCSC: MUCOSA SECAS ++/+++, HUNDIMIENTO DE OJOS +/+++,
LLENADO CAPILAR MAYOR DE 2 SEG, TURGENCIA CONSERVADA, NO
EDEMAS.
• OROFARINGE: CONGESTIVO Y ERITEMATOSO ++/+++, NO PLACAS
• AP RESP: RONCANTES DIFUSOS, MV DISMINUIDO EN AMBAS BASES DE HT,
ESPIRACION PROLONGADA, TIRAJES 1 PAQUETE DE HD Y HI, NO ALETEO
NASAL, NO CIANOSIS, NO SIBILANCIAS.
• ABDOMEN: RH +/+++, BLANDO/ DEPRESIBLE, NO MASAS ,NO DOLOR A LA
PALPACION.
• SNC:IRRITABLE, ACTIVO REACTIVO, GLASGOW 15 PTS
EXAMEN FISICO

15. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
• DIAGNOSTICO DE PATOLOGÍAS:
• 1. SOB: BRONQIOLITIS.
• 2. DESHIDRATACION MODERADA.
• DIAGNOSTICO DEL DESARROLLO:
TRANSTORNO DEL DESARROLLO:
1. RETRASO EN EL ITEM DE LA MARCHA
2. RETRASO EN ITNTELIGENCIA Y APRENDIZAJE
• DIAGNOSTICO NUTRICIONAL
• 1.NORMAL

16. PLA DE TRABAJO:
• HEMOGRAMA:
• LEUCOSITOSIS:13.300
• RECUENTO DE NEUTROFILOS: 6517
• RECUENTO DE ABASTONADOS: 266
• GLUCOSA: 93
• UREA:18
• CREATININA:0.2
• PCR: 64
• P. ANTIGENA COVID 19: NEGATIVO
• HB: 11.5 .. CORREGIDO: 9.5
ELECTROLITOS:
PH: 7.469
K: 5.4 NMO/L ( 3.5-5.0)
NA: 143 NMO/L ( 135-
145)
CLORO:109 NMOL/L(
98-106)
CALCIO: 1.28 NMOL(
1.15-1.29)

17. ESPACIOS
INTERCOSTALES
ANTERIORES: 8
DIAFRAGMA:
MODERADA
INVERSION DE LOS
DIAFRAGMAS
LEVE
RECTIFICACION DE
LOS ARCOS
COSTALES
SIGNOS DE
ATRAPAMIENTO DE
AIRES:
NO HAY COMPROMISO
ALVEOLAR
NO FOCOS DE CONSOLIDACION

19. • DIAGNOSTICO DE PATOLOGÍAS:
1. SOB: BRONQIOLITIS.
2. DESHIDRATACION MODERADA.
3. ANEMIA MODERADA
• DIAGNOSTICO DEL DESARROLLO: TRANSTORNO DEL DESARROLLO
1. RETRASO EN EL ITEM DE LA MARCHA
2. RETRASO EN ITNTELIGENCIA Y APRENDIZAJE
• DIAGNOSTICO NUTRICIONAL
1.NORMAL

20. PR: 05/ 10/23
1. DIETA BLANDA MAS LECHE MATERNA.
2. CABECERA ANGULO DE 30º
3. DEXTROSA 5%......1000CC
NACL 20%......40 CC
KCL20%.........10CC
3. OXIGENOTERAPIA FASE I: MANTENER SAT O2 > 88%
4. NBZ CON SALBUTAMOL 8 GOTAS+ 4 CC SF CADA 6 HORAS ( 0.4 )
5. CFV + BH+ PESO
800 CC C/ 24 HORAS

21. EVOLUCIÓN 06/10/23
DH: 01 T.E: +- 4 DIAS
(S) MAMA REFIERE QUE VE EN MEJOR ESTADO A SU HIJO EN RELACION DE SU INGRESO, TOLERA COMIDA
BLANDA, TOLERA LIQUIDOS, ACTIVO, AFEBRIL, HA REALIZADO DEPOSIONES BLANDAS Y HA ORINADO.
REFIERE QUE NIÑO TOLERA CANULA BINSAL.
(0)EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES: T: 36.8 FC: 109 X FR: 32X SAT O2: 87% SIN OXIGENOTERAPIA
ECTOSCOPIA: AREG, AREH, AREN, VENTILADO ESPONTANEAMENTE FIO 21% CON SATO 87%, CON LEVE
DIFICULTAD RESPIRATORIA
PIEL Y TCSC: MUCOSA SECAS +/+++, LLENADO CAPILAR MAYOR DE 2 SEG, TURGENCIA CONSERVADA, NO
EDEMAS.
OROFARINGE: CONGETIVO Y ERITEMATOSO +/+++, NO PLACAS
AP RESP: ESCAZOS RONCANTES DIFUSOS, LEVE DISMINUCION DE MV EN AMBAS BASES DE HT,
ESPIRACION PROLONGADA, NO TIRAJES, NO ALETEO NASAL, NO CIANOSIS, NO SIBILANCIAS.
ABDOMEN: RH +/+++, BLANDO/ DEPRESIBLE, NO MASAS ,NO DOLOR A LA PALPACION.
SNC: LEVE IRRITACION , ACTIVO REACTIVO, GLASGOW 15 PTS

22. (A) PACIENTE CON EVOLUCION FAVORABLE CON ESCALA DE SCORE DE WOOD- DOWNES MODIFICADO 1
PUNTOS EN RELACION AL INGRESO 4 PTS CON BH+ 100 , CON 01 DE HOSPITALIZACION:
HDX:
1. SOB: BRONQUIOLITIS
2. DESHIDRATACION LEVE
3. ANEMIA LEVE
4. TRANSTORO DEL DESARROLLO
(P) CONTINUA HIDRATACION, NBZ.

23. PEDIATRÍA