Semiologia humana

1. (/)
Examen físico neurológico
normal
por Alberto J. Muniagurria y Eduardo Baravalle
El examen neurológico comprende:
A. Examen de la motilidad
1. Examen de la motilidad y fuerza
2. Examen del tono muscular
3. Examen del trofismo
4. Presencia de movimientos normales
5. Examen de la coordinación muscular o taxia
6. Examen de los reflejos
B. Examen de la sensibilidad
C. Examen de los pares craneales
D. Estudio de la palabra y el lenguaje
EXAMEN DE LA MOTILIDAD
La musculatura estriada, inervada por el sistema nervioso de la
vida de relación, ejecuta los movimientos voluntarios. Existen
movimientos que no dependen de la voluntad, que son los
movimientos asociados y los movimientos automáticos, y los
movimientos reflejos.
Para que un movimiento se ejecute normalmente, con toda la
eficiencia que ello implica, es necesario que ocurra una
adecuada contracción y relajación de los músculos agonistas,
sinergistas, fijadores y antagonistas.
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2. El examen de la motilidad incluye el estudio de los circuitos
neuronales de la vía piramidal, relacionados con la actividad
voluntaria; de la vía extrapiramidal, vinculada con la actitud y la
postura; de los reflejos; y también del cerebelo, que es el
coordinador fundamental de los movimientos y del tono.
Examen de la motilidad general y fuerza. Para estudiar la
motilidad general se observarán los movimientos que realiza
espontáneamente el paciente al entrar en el consultorio, al
estrechar la mano, al sentarse, al hablar, al quitarse la ropa, al
incorporarse de la cama, al caminar, etc.
Con el fin
de
realizar
un
examen
minucioso de los diferentes grupos musculares se le imparten
indicaciones al paciente para que movilice cada grupo muscular.
Así, por ejemplo, se le pedirá que incline el cuello hacia adelante,
atrás, a ambos lados y que mire hacia atrás, para evaluar la
flexión, la extensión, las inclinaciones laterales y las rotaciones
de la columna cervical. Sucesivamente se irán evaluando todos
los grupos musculares, recordando los distintos movimientos
que se realizan a cada nivel.
Una vez examinados los movimientos se debe evaluar la fuerza
de ese movimiento, que puede variar ampliamente de acuerdo
con la edad, el sexo y el grado de entrenamiento muscular.
Como esta exploración se realiza fundamentalmente
comparando el lado izquierdo con el lado derecho del paciente,
se tendrá en cuenta, además, el hemisferio dominante o si se
está inspeccionando el lado derecho o izquierdo del paciente.

3. Esta maniobra se ejecuta solicitando al paciente que realice
movimientos contra una resistencia que se le oponga. Así, por
ejemplo, para evaluar la flexoextensión del miembro superior se
intentará vencer la flexión y posteriormente se tratará de
flexionar el brazo extendido (figura 13-1). Para cada grupo
muscular se debe realizar una maniobra similar; por ejemplo, el
explorador deberá evaluar la fuerza de los músculos de la mano
intentando juntar los dedos separados (figura 13-2, el paciente
con los dedos juntos y el índice y pulgar opuestos por los
pulpejos se opondrá a que el explorador con su pulgar los
separe (figura 13-2) el paciente deberá apretar con su mano los
dedos mayor e índice del explorador, quien deberá tener
dificultad para retirarlos (figura 13-2, A). (Los dedos medio e
índice se ofrecerán superpuestos para evitar el dolor a la
compresión). En el miembro inferior, el explorador se opondrá a
la flexión de la cadera y a la extensión de la pierna previamente
flexionada (figura 13-3), y evaluará la fuerza que se realiza
oponiéndose a la flexión y extensión del pie (figura 13-4).
También se le solicitará al paciente que camine con los talones
y con la punta de los pies.
Cuando se sospecha una disminución de la motilidad y/o de la
fuerza que estén disimuladas por la compensación que
proporciona la vista para mantener el equilibrio entre los
músculos, se le debe solicitar al paciente que flexione los
miembros superiores a 90°, con las palmas hacia arriba, y que
cierre los ojos. El paciente debe ser capaz de mantener esta
posición (figura 13-5). Esta misma maniobra se debe realizar en
los miembros inferiores; el paciente, con ojos cerrados, en
decúbito dorsal, debe ser capaz de mantener las caderas
flexionadas a 45° con las piernas en horizontal (figura 13-6), y en
decúbito ventral deberá ser capaz de mantener las rodillas
flexionadas (figura 13-7).
Examen del tono muscular. El tono es el estado de
semicontracción permanente que presentan los músculos
estriados, que les confiere una particular consistencia a la
palpación. Se produce por un reflejo segmentario y
monosináptico, que es el reflejo de estiramiento.
Mediante la palpación se evalúa la consistencia muscular, que
debe ser elástica en el músculo normal. Se le solicita al paciente
que se relaje o afloje, y el explorador toma el antebrazo del
paciente con su mano izquierda, y con su mano derecha
flexiona y extiende la muñeca del paciente evaluando el tono
muscular. En forma análoga, hará lo mismo en la flexión y

4. extensión del codo. Estas maniobras se repetirán del otro lado y
se realizará una evaluación comparativa. Se efectuará en los
miembros inferiores evaluando la flexión de la rodilla y
acercando el talón del pie a la zona glútea; normalmente, el
talón no debe alcanzar a tocar ésta.
Los estados de tensión nerviosa pueden producir alteraciones
del tono muscular; es por ello que puede distraerse al paciente
con la conversación.
Es posible recurrir a otra maniobra para evaluar el tono
muscular. Con el paciente relajado, el explorador toma el
antebrazo de éste, lo sacude sucesivamente y observa los
movimientos de la mano.
Examen del trofismo. El trofismo muscular depende de la
motoneurona periférica y del estado circulatorio. Se
inspeccionarán la normalidad de la piel, los pelos y las uñas y la
ausencia de lesiones tróficas. A su vez se deben evaluar el
volumen de las masas musculares y la normalidad de las
articulaciones.
Con la edad es posible observar cierta pérdida de las masas
musculares, y a nivel de las manos puede existir una ligera
atrofia de las eminencias tenar e hipotenar y observarse los
tendones del dorso de la mano más prominentes.
Presencia de movimientos anormales. Existe un temblor
fisiológico de amplitud tan pequeña (10 oscilaciones/seg) que
pasa inadvertido. Se detecta por medios electrofisiológicos.
Examen de la coordinación muscular o taxia. Hay mecanismos
que regulan la coordinación motora y que les dan a los
movimientos armonía y regularidad. Esta coordinación se halla
regulada por la sensibilidad profunda, el laberinto y el cerebelo.
La vista también colabora en conservar este equilibrio.
Para explorar la coordinación muscular y la marcha existen
diversas maniobras.
Se le solicita al paciente que camine por la habitación, que vaya
y venga, observando los movimientos de brazos y piernas y los
movimientos asociados de balanceo. Luego caminará en línea

5. recta con talón-puntilla o marcha en
tándem (figura 13-8, A).
Prueba de Romberg. Con el paciente
de pie, los pies juntos y los brazos
levantados o junto al tronco, se le
solicita que cierre los ojos. En
condiciones normales, el paciente
debe ser capaz de conservar el
equilibrio y es posible observar
mínimas oscilaciones. Pueden
producirse empujes mínimos hacia
atrás, adelante o a los lados y el
paciente debe conservar su posición.
Cuando se examina un sujeto relativamente sano, se le puede
solicitar que salte alternativamente sobre cada pie en el mismo
lugar; la normalidad de esta maniobra indica una función motora

6. intacta en los miembros inferiores, una función cerebelosa
normal y un buen sentido posicional (figura 13-8, B).
Coordinación de brazos. Se le solicita al paciente que palmee
con la mano derecha sobre la izquierda, y que lo haga
alternativamente con la palma y con el dorso. Posteriormente
hará la misma maniobra, pero en forma inversa. Luego se le
solicita que, con los brazos extendidos, realice movimientos de
pronación y supinación rápidos. También se le pide que con su
dedo índice se toque la punta de su nariz y la punta del dedo
índice del observador; esta maniobra será efectuada, asimismo,
con los ojos cerrados. f Se le indicará al paciente que realice
movimientos de oposición al pulgar con todos los dedos.
Coordinación de los miembros inferiores. Con el paciente
acostado o sentado, se le indicará que con el talón derecho
toque la rodilla izquierda, descienda por la cresta anterior de la
tibia y que coloque el miembro inferior en su posición original
(figura 13-9). Esta maniobra se debe realizar con ambos
miembros y también, seguidamente, con los ojos cerrados.
Examen de los reflejos. Los reflejos constituyen los actos más
simples del sistema nervioso central y son, a su vez, una
manifestación fundamental.
La evaluación de los reflejos se efectúa en ambos hemicuerpos
y se realiza una comparación entre ambos lados. Si la zona de
estímulo es un hueso o un tendón, el reflejo será
osteotendinoso, y si el área estimulada es la piel o la mucosa, se
denominará cutaneomucoso.

7. Para obtener un reflejo osteomuscular el paciente debe estar
relajado, con los miembros en la posición correspondiente para
cada reflejo, y se debe estimular con el martillo en forma rápida
y directa en el área reflexógena.
Los estímulos no serán muy próximos entre sí para evitar que
actúen en el período refractario.
El martillo se tomará
con la mano, con el
índice y el pulgar, para
dar el golpe con más
precisión. Se debe
evaluar la amplitud y
rapidez de la
respuesta, y la relajación. Si
hubiese dificultad para obtener
un reflejo, se descartará que
esto se deba a la tensión
nerviosa del paciente.
Para ello existen maniobras de
distracción, a saber: 1) preguntarle sobre
hechos precisos de su vida o de su
familia (fechas de nacimiento y/o
edades), y 2) que realice un esfuerzo
hacia afuera con las manos
enganchadas (figura 13-10).
La respuesta puede ser 4+, 3+, 2+, 1+ y 0. Una respuesta 4+
señala un reflejo muy rápido e hiperactivo; en general indica
enfermedad y habitualmente está asociado con clonus; 3+ es
más rápido que el normal y no necesariamente indica
enfermedad; 2+ es normal; 1+ está disminuido por debajo del
normal y en el 0 no se obtiene respuesta.
Reflejos osteotendinosos. Reflejo bicipital (C5-C6). El miembro
superior debe estar en ligera flexión a nivel del codo, con la
superficie palmar hacia abajo. El explorador colocará su pulgar o
su dedo sobre el tendón del bíceps y estimulará ese dedo con el
martillo de reflejos en busca de la flexión del antebrazo,
observando y sintiendo la contracción del bíceps (figura 13-11).

8. Reflejo tricipital (C6-C7-C8). Con el codo flexionado y las palmas
hacia abajo o apoyado suavemente sobre el tórax, se estimula el
tendón del tríceps, por encima del codo. Se debe observar una
contracción que produce la extensión del codo (figura 13-12).
Reflejo supinador o braquiorradial (C5-C6). Con el brazo en la
misma posición que para obtener el reflejo bicipital, o
descansando sobre el muslo con la palma hacia abajo, se
estimula el radio, por encima de la muñeca. Se debe observar la
flexión y supinación del .antebrazo (figura 13-13).
Reflejo cubitopronador
(C7-C8). Con el brazo en la
misma posición que para
obtener el reflejo bicipital,
se estimula el cúbito por
encima de la muñeca. Se
debe observar la extensión
y pronación del antebrazo.
Reflejo rotuliano (L2-L3-L4). También llamado reflejo patelar, se
obtiene con el paciente sentado o acostado; sosteniendo la
rodilla desde el hueco poplíteo se estimula el tendón rotuliano.
Se debe observar la contracción del cuádriceps con extensión
de la pierna (figura 13-14).
Reflejo aquíleo (S1-S2). Se obtiene con la pierna flexionada a
nivel de la rodilla y dorsiflexionada a nivel del tobillo,
estimulando el tendón de Aquiles y observando la extensión del
pie (figura 13-15).
Reflejos cutaneomucosos. Los reflejos cutaneomucosos
abdominales T8 a TIO por encima del ombligo y T10-T12 por
debajo del mismo, se obtienen estimulando a ambos lados del
ombligo, con un bajalenguas o aguja, de afuera adentro, y
observando la contracción de los músculos abdominales, que
se manifiesta por la desviación del ombligo hacia el lado
estimulado (figura 13-16).
Estos reflejos están ausentes en el niño pequeño, ya que
aparecen a los seis meses de vida.

9. El reflejo plantar (L4-L5-
S1-S2) se obtiene
estimulando la planta
del pie, con una llave o
con una aguja,
siguiendo una línea
paralela a su borde
externo, desde el talón
hasta el primer dedo. Se
debe producir la flexión
de todos los dedos
(figura 13-17A). La
dorsiflexión del primer
dedo y la apertura del
resto de los dedos en
abanico (signo de
Babinski) se observan
normalmente en el niño
hasta la edad de dos
años (figura 13-17B). Su
presencia posterior es siempre patológica.
El estiramiento brusco del tendón de Aquiles obtenido por un
impulso múltiple y firme contra la cara plantar del antepié, puede
producir pequeños movimientos de flexoextensión del pie de
rápida extinción. Cuando esta respuesta no se extingue se llama
clonus. También puede obtenerse a nivel de la rótula mediante
un estiramiento brusco del cuadríceps por encima de la rodilla.

10. La estimulación de la zona
mentoniana puede producir un
movimiento de hociqueo o
besuqueo. Esta respuesta es normal
en los niños, pero adquiere valor
patológico en los adultos. La
estimulación manual de las palmas
de las manos puede inducir a la
mano estimulada a intentar atrapar
la mano del explorador. Este reflejo
se denomina "grasping", y tiene el
mismo significado que el reflejo del
hociqueo.
El reflejo cremasteriano se obtiene estimulando por compresión
la cara interna del muslo. Se debe producir la contracción del
músculo cremáster, con elevación del escroto (figura 13-16).
El reflejo
bulbocavernoso (S3-S4) se obtiene
estimulando con una mano la piel del glande, mientras que con

11. la otra mano se siente
la contracción del
músculo
bulbocavernoso, a
nivel de la porción
bulbar de la uretra.
El reflejo corneano se
describe con la
exploración del V par
craneal.
EXAMEN DE LA SENSIBILIDAD
En los pacientes sin síntomas neurológicos bastará con un
examen que evalúe la sensibilidad dolor osa y vibratoria de
manos y pies, un examen comparativo de la sensibilidad táctil
de brazos y piernas, y un breve examen de la estereognosis. El
examen detallado de la sensibilidad, que fatiga al paciente y con
el cual se obtienen resultados no reproducibles, debe estar bien
planificado y destinado sólo a pacientes con sintomatología del
sistema nervioso o alteraciones cutáneas.
Para este examen se utilizan una torunda de algodón, un alfiler y
un diapasón apropiado. Se le dará al paciente una explicación
adecuada sobre los exámenes a realizar y se le solicitará que
cierre los ojos. Se evaluarán zonas simétricas para que sirvan de
comparación.
Examen de la sensibilidad dolorosa y táctil. Alternativamente,
con la torunda de algodón y f con el alfiler, se van examinando
los distintos dermatomas (figuras 13-18 y 13-19) desde la
cabeza hasta los pies, y luego se realiza una evaluación
comparativa entre ambos hémicuerpos. El paciente, con los ojos
cerrados, deberá responder cada vez que se le toque o se le
pinche.
Examen de la sensibilidad térmica. Con dos tubos, uno lleno con
agua caliente y otro con agua fría, se van estimulando los
distintos dermatomas. Este examen no se realiza en forma
habitual, sino solamente cuando se sospeche alguna alteración.
Examen de la sensibilidad vibratoria. El diapasón de 256 Hz se
golpea contra la mano para ponerlo en vibración y se apoya en

12. las zonas a explorar: las prominencias óseas. Se debe preguntar
al paciente qué siente; de no estar seguro se le interrogará hasta
qué momento siente vibraciones y se controlará esto con los
dedos del observador. Habitualmente se la realiza en las
extremidades óseas de los dedos y en los maléolos.
Examen de la sensibilidad posicional. Evitando el contacto del
dedo grande del pie con su dedo vecino, con los dedos índice y
pulgar de la mano del observador se moviliza el dedo gordo del
paciente. Se le preguntará en qué posición está su dedo.
Examen de la estereognosis. Se coloca un objeto fácilmente
reconocible (por ejemplo, moneda, llave, etc.) en la mano del
paciente y se le solicita que lo identifique. Asimismo, se pueden
ir dibujando números en la piel del paciente para que los
reconozca. También se le pide que discrimine entre dos puntos
cercanos cuando se estimula el pulpejo de los dedos, intentando
buscar la menor distancia posible en que identifique a los dos
puntos como diferentes. En condiciones normales esta
distancia es de 2-3 mm. Además, el paciente debe ser capaz de
^ poder señalar o localizar con su dedo el punto donde se ha
producido el estímulo. Cuando se estimulan dos sitios
diferentes, debe ser capaz de discriminar los sitios estimulados.
Puede decirse que el paciente que realice correctamente estas
tres últimas pruebas tiene una corteza sensitiva normal.

13. Debe tenerse en cuenta que con la utilización de agujas y
alfileres es posible trasmitir el virus de la hepatitis. Por
consiguiente, los antecedentes de enfermedad hepática o la
aparición de sangre con la estimulación obligan a descartar las
agujas empleadas.
EXAMEN DE LOS PARES CRANEALES
El examen de los pares craneales, o sea de aquellos nervios que
inervan las estructuras de la cabeza, se separa del de los nervios
que surgen de la médula espinal. Sistemáticamente se pueden
estudiar desde el par I al par XII.
Par I o nervio olfatorio. El examen del nervio olfatorio se realiza a
través de la capacidad de identificar los olores. Se evalúa cada
orificio nasal por separado con sustancias no irritantes como el
café y el tabaco. Se ocluye un orificio nasal y con los ojos
cerrados se le hace oler un aroma determinado. Posteriormente
se realiza la misma prueba con el otro orificio nasal.
Par II o
nervio
óptico. El
examen de
este nervio
incluye la
evaluación
de la
agudeza
visual, del
campo
visual, del fondo de ojo
y de la visión de los
colores.
Agudeza visual. Es el
medio para evaluar la
función de la mácula.
Se realiza en cada ojo
por separado, con
diferentes escalas de
letras de distinto
tamaño. El paciente debe estar colocado a 6 m de las escalas

14. graduadas, y teniendo un ojo cubierto debe leer con el otro la
línea de menor tamaño posible. La agudeza visual se expresa en
una fracción, por ejemplo 20/30, donde 20 es la distancia a la
cual el paciente identifica las letras de la escala y 30 es la
distancia a la cual lo ve el ojo normal.
Campos visuales. Es un método para evaluar la visión periférica.
Cuando se sospecha una alteración a nivel de los campos
visuales se solicitará la realización de una campimetría.
Como método rápido, al lado de la cama del paciente, éste y el
médico se sentarán frente a frente, con los ojos a la misma
altura y con una separación de 55 cm. Se le solicita al paciente
que se tape el ojo derecho con la mano derecha mientras el
médico se tapa el ojo izquierdo con la mano izquierda. El dedo
índice derecho del explorador es colocado en distintos sitios del
campo visual. Cada vez que el médico lo vea, también debe ser
visto por el paciente (figura 13-20). Para evaluar el ojo izquierdo,
se realiza una maniobra idéntica.
Fondo de ojo. La inspección del fondo de ojo se realiza con el
oftalmoscopio, en una habitación a oscuras y generalmente con
la pupila del paciente sin dilatar.
En situaciones especiales, cuando se requiere un examen más
minucioso, se puede dilatar la pupila con una droga midriática;
el paciente debe mirar a la distancia, tratando de no mover los
ojos.
El ojo derecho se examina con el oftalmoscopio en la mano
derecha, y el ojo izquierdo con la mano izquierda. Es
conveniente que el paciente mantenga los dos ojos abiertos; al
comenzar a mirar a través del oftalmoscopio el médico se debe
guiar por el reflejo rojo hasta lograr una buena observación
(figura 13-21). Para localizar el disco de la papila se seguirá el

15. trayecto de los vasos; las venas, al acercarse a la papila, van
aumentando de calibre. El disco se observa como una
estructura oval o redondeada, de color amarillo-cremoso. En
este momento se deben acomodar las dioptrías del
oftalmoscopio para observar con nitidez las estructuras del
fondo de ojo. Normalmente, el borde nasal de la papila puede
estar borrado; asimismo, sus bordes pueden tener
pigmentaciones blanquecinas o parduscas. En las venas que
emergen del disco es posible observar pulsaciones. Se deben
identificar las arteriolas y las venas. Las arteriolas son de color
rojo brillante y suave, dos tercios o tres cuartos del diámetro de
las venas, y poseen a la luz un reflejo brillante. Las venas son de
color rojo oscuro y no poseen reflejo a la luz. Los vasos se
deben seguir en su trayectoria hacia la periferia para observar
los cruces arteriovenosos (figura 13-22). La mácula es difícil de
observar sin dilatar la pupila, y se presenta como una zona
avascular de mayor tamaño que la papila y que se halla a dos
discos de distancia hacia fuera del disco óptico. Si se desea
evaluar la presencia de opacidades a nivel de los lentes o del
humor vítreo, se deben cambiar las dioptrías del oftalmoscopio
a +10 o +12 para focalizar en la zona más anterior del ojo.
Visión de los calores. Se efectúa con un muestrario de lanas de
diversos tonos, solicitándole al paciente que indique los tonos
verdes, azules, rojos, etcétera.
Pares III, IV y VI (motor ocular común, patético y motor ocular
externo). Para evaluar estos pares oculomotores se debe
observar el tamaño y la forma de las pupilas, y buscar el reflejo
fotomotor, el reflejo de la acomodación y el reflejo consensual.
También se examinarán los movimientos de los globos oculares
en los seis planos.
En cuanto a las pupilas se debe observar su forma circular, su
situación central, su tamaño (que varía de 2 a 5 mm) y su
igualdad.
La respuesta a la luz se investiga con el paciente mirando a la
distancia. Con una luz dirigida hacia el ojo estimulado se debe
observar la respuesta constrictiva del iris (reflejo fotomotor) e
igual respuesta en el otro ojo no estimulado (reflejo consensual).
El reflejo fotomotor se produce debido a la respuesta pupilar a la
luz. El haz luminoso, al estimular la retina, se vehiculiza por el
nervio óptico hasta el cerebro medio donde hace sinapsis con el
núcleo de Edinger y Westphal o núcleo fotomotor. Desde allí, a

16. través del III par o nervio motor ocular común, llega hasta los
músculos del iris, produciendo la contracción de la pupila. Al
estimular la retina derecha, las fibras del lado nasal de la retina
se vehiculizan hasta el quiasma óptico izquierdo, al cerebro
medio, teniendo idénticas conexiones; de esta forma se produce
la miosis de la pupila izquierda o reflejo consensual.
El reflejo de la acomodación se busca con el paciente mirando a
la distancia, y solicitándole que mire al dedo del explorador que
se va acercando hasta 7-10 cm del puente de la nariz. Se debe
observar una contracción pupilar y la convergencia de los
globos oculares provocada por los músculos oculomotores. En
el reflejo de la acomodación se producen tres movimientos: 1)
contracción pupilar, 2) convergencia, y 3) engrosamiento de los
lentes por relajación de la musculatura intrínseca del ojo. Este
último movimiento no se ve. Las vías sensitivas de este reflejo
son similares a las de la visión, y van desde la retina a la corteza
occipital y desde allí al cerebro medio, llegando al globo ocular a
través del motor ocular externo.
El núcleo fotomotor es un núcleo parasimpático. Las fibras
simpáticas se originan a nivel cervical y llegan al ojo a través del
plexo pericarotídeo que sigue a la carótida interna y a sus ramas
oculares. Estas fibras simpáticas producen la dilatación de la
pupila y la elevación del párpado superior.
El examen de la motilidad ocular se efectúa haciendo seguir con
la mirada, sin movimiento de la cabeza, al dedo del explorador,
que se moviliza en sentido horizontal, luego vertical y luego en
diagonal (a la derecha, a la derecha y arriba, a la derecha y abajo,
a la izquierda, a la izquierda y arriba y a la izquierda y abajo). Se
debe observar el movimiento en péndulo o conjugado de ambos
ojos, poniendo atención a la aparición de incoordinación o de
fatiga muscular. En la mirada lateral extrema pueden aparecer
unas pequeñas sacudidas de nistagmos, que se agotan
rápidamente. Este fenómeno es normal.
En condiciones normales el párpado superior cubre el iris, y en
los movimientos de arriba hacia abajo no se debe observar la
esclerótica supracorneal.
El movimiento coordinado de los ojos se realiza por la acción
conjunta de seis músculos: recto superior, recto inferior, recto
externo, recto interno, oblicuo mayor y oblicuo menor. El VI par
inerva al recto externo; el IV par al oblicuo mayor; y todos los

17. demás músculos extrínsecos están inervados por el VI par o
motor ocular común. Este nervio inerva además al elevador del
párpado superior y, como ya se ha dicho, otorga la inervación
parasimpática a la pupila.
Par V o nervio trigémino.
El V par craneal es un
nervio motor y sensitivo.
Inerva a los músculos
masticadores, y otorga la
sensibilidad a los dos
tercios anteriores de la
lengua y a la cara. Para
estudiar la motilidad de los
músculos masticadores,
se le solicita al paciente
que cierre con fuerza la
boca y se palpan los músculos temporales y los maseteros.
La parte sensitiva se evalúa en el territorio de sus tres ramas:
oftálmica, maxilar superior y maxilar inferior. Con una torunda
de algodón y con un alfiler se va evaluando la sensibilidad al
tacto y al dolor, realizando también una evaluación comparativa
entre las dos hemicaras.
Reflejo cornearno. Se obtienen estimulando con una torunda de
algodón la córnea del paciente. Se debe obtener la oclusión de
la hendidura palpebral. Este reflejo se vehiculiza por los pares V
y VII, a través del orbicular de los párpados (figura 13-23).
Reflejo maseterino. Con la boca entreabierta se percute el índice
del observador colocado f sobre el mentón del paciente. Se
debe observar la oclusión de la boca. Este reflejo es trigémino-
trigeminal.
Par VII o nervio facial. Este nervio motor inerva a los músculos
faciales, y además proporciona la inervación gustativa a los dos
tercios anteriores de la lengua por medio de una de sus ramas,
la cuerda del tímpano
El examen de la motilidad se realiza observando la contracción y
simetría del músculo occipitofrontal, cerrando los ojos e
intentando abrirlos, mostrando los dientes, sonriendo, inflando

18. las mejillas. El explorador debe buscar asimetrías y debilidad
muscular.
Habitualmente no se explora la parte sensorial, que sólo se lleva
a cabo en determinadas situaciones.
Par VIII o nervio auditivo. El nervio auditivo tiene dos ramas: la
rama coclear o auditiva, y la rama vestibular en relación con el
equilibrio.
Rama coclear. En forma grosera se investiga con el tic-tac del
reloj o con el ruido de las uñas o el frotar de los dedos del
explorador. Se lleva a cabo primero en un oído y luego en el otro.
En caso de ciertas anomalías se le indicará al paciente la
realización de una audiometría.
Prueba de lateralización o prueba de Weber. Se coloca un
diapasón en vibración en el medio de la frente o en la sutura
interparietal, y se le pregunta al paciente dónde siente las
vibraciones. En condiciones normales las vibraciones no se
deben lateralizar; se las debe sentir en el medio o en ambas
orejas.
Prueba de la comparación entre la vía aérea y la vía ósea o
prueba de Rinne. Se coloca el diapasón en vibración sobre la
apófisis mastoides y, cuando el paciente lo ha dejado de percibir,
se lo coloca rápidamente cerca de la oreja. En condiciones
normales la vía aérea conduce durante más tiempo que la vía
ósea. El paciente deberá oír la vibración en la oreja luego de
haberla dejado de escuchar en la mastoides.
Rama vestibular. Para explorar la rama vestibular se evalúa la
presencia de nistagmo, espontáneo y provocado, la prueba de
Romberg, y las pruebas de coordinación estática (pruebas de
Rademaker) y dinámica (dedo-nariz) y la marcha. En esta
sección se describirá sólo el nistagmo. Las demás pruebas se
describen en otras secciones.
El nistagmo es un movimiento oscilante, tembloroso, rítmico,
bilateral y simétrico que se puede presentar en la mirada lateral
extrema de los ojos. Tiene dos fases de movimiento, una rápida
y otra lenta, y de ellas es la fase rápida la que le otorga la
dirección; por ejemplo, si la fase rápida es a la derecha, el
nistagmo será un nistagmo a la derecha. El nistagmo se puede

19. observar en la mirada extrema vertical o en la mirada extrema
horizontal. Este movimiento rítmico puede presentarse en un
individuo normal, pero en este caso es de muy pronta extinción.
El nistagmo puede ser inducido con movimientos rotatorios o
por métodos calóricos o galvánicos: Aparece cuando se
estimula un laberinto, con la fase rápida dirigida hacia el
laberinto irritado.
Para estudiarlo con el movimiento rotatorio se coloca al
paciente en una silla que posea un movimiento giratorio, se la
hace girar y se la detiene bruscamente. En el sujeto normal se
puede observar un nistagmo con su fase rápida dirigida en
sentido inverso al sentido de rotación, que debe agotarse a los
40 segundos. La falta de aparición del nistagmo es anormal.
Para obtener el nistagmo por métodos calóricos se introduce
agua a 44°C en el conducto auditivo externo. En condiciones
normales se debe observar un nistagmo con su fase rápida
hacia el oído estimulado. Con agua fría (28°C) el nistagmo se
dirige hacia el lado no estimulado.
La prueba galvánica se realiza estimulando las apófisis
mastoides con corriente galvánica, de 2 a 5 miliamperios.
Normalmente aparece un nistagmo dirigido hacia el polo
negativo.
El nistagmo anormal es un trastorno de la postura ocular. Se
produce por enfermedad del laberinto, del cerebelo, por
toxicidad por drogas, o por irritabilidad de la columna cervical
debida a osteoartritis. Cuando ambas fases del nistagmo son
iguales se denomina nistagmo pendular. Existe además
nistagmo rotatorio.
Pares IX y X (glosofaríngeo y vago). El IX par craneal
(glosofaríngeo) es un nervio sensitivo y motor. Lleva la
sensibilidad y el sentido gustativo de la parte posterior de la
lengua y la sensibilidad de la orofaringe. Además, proporciona la
motilidad a los músculos de la orofaringe.
Se le debe solicitar al paciente que diga "A" y observar cómo se
eleva el paladar blando, en un movimiento simétrico; se evaluará
también el sentido del gusto de la parte posterior de la lengua.
Con un toque suave a nivel de la orofaringe se debe producir el
reflejo nauseoso. La exploración de este par craneal incluye la
evaluación de las características de la voz.

20. El X par o nervio vago inerva la faringe y la laringe, y lleva la
inervación parasimpática a los pulmones, el corazón y el tubo
digestivo.
Par XI o espinal. El nervio espinal es un nervio motor. Rige la
motilidad de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo.
Su exploración incluye la evaluación del estado trófico de ambos
músculos y la presencia o ausencia de fasciculaciones a ese
nivel. Se debe solicitar al paciente que eleve los hombros y los
lleve hacia adelante para explorar el músculo trapecio. Para la
exploración del músculo esternocleidomastoideo se le solicita al
paciente que haga movimientos de rotación del cuello en contra
de una resistencia (figura 13-24).
Par XII o hipogloso. El nervio hipogloso da la inervación a los
músculos de la lengua. Se le solicita al paciente que lleve la
lengua hacia delante, hacia arriba y hacia los lados. Además, se
le pide que con la punta de la lengua empuje los carrillos y se
evalúa así la fuerza de los músculos de la lengua; también se
debe observar la presencia o ausencia de fasciculaciones.
ESTUDIO DE LA PALABRA Y EL LENGUAJE
El estudio de la palabra y del lenguaje se describen en la
sección: "Estudios de la función intelectual", en el capítulo
correspondiente.

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