Medicina Idiomas Neurológia Gastroenterología

1. COMA
Dr: Oscar Ayala Lopez

2. DIAGNOSTICO Y MANEJO
DEL COMA
 UNIDAD TEMATICA QUE DEBE
DOMINAR EL ALUMNO DE 5TO PARA
DIAGNOSTICAR Y CONDUCIR
HISTORIAL CLINICO
AADEMICAMENTE REALIZADO.
 DR:OSCARA AYALA LOPEZ.
 NEUROCIRUJANO DOCENTE

3. Coma
Estado patológico
caracterizado por
inconsciencia
resistente a estímulos
externos. El estado de
coma no es una
enfermedad en sí
misma, sino un
síndrome, es decir, la
expresión de una
enfermedad
subyacente que puede
ser tratable

4. Fisiopatología.
 El nivel de consciencia depende de la activación hemisférica
cerebral por unos grupos neuronales troncoencefálicos
(SARA o sistema reticular activador ascendente). El SARA
se localiza fundamentalmente desde la parte rostral de la
protuberancia hasta la parte caudal del diencéfalo. Así
pues, para que una lesión produzca coma tiene que afectar
al SARA, bien a nivel del tronco del encéfalo , hasta el
diencéfalo . Para que una lesión únicamente telencefálica
produzca coma debe ser bilateral y extensa. Las lesiones
hemisféricas pueden causar también coma por compresión
troncoencefálica secundaria a herniación transtentorial. Los
trastornos metabólicos y las intoxicaciones son la causa
más frecuente de coma sin signos de focalidad y función
troncoencefálica intacta, aunque cuando la depresión del
SNC es de la suficiente intensidad esta última también
puede verse afectada

5. Etiología.

7. Diagnóstico
 Los pasos diagnósticos y
terapéuticos deben ir
paralelos. El tratamiento
deberá comenzar desde la
recepción del paciente, con
medidas básicas para
asegurar las funciones
vitales, y se continuará con
tratamiento específico una
vez se descubra la causa, o
con tratamientos empíricos
según nuestras sospechas
clínicas.

8. En primer lugar se asegurará una vía aérea permeable y se evaluará la
función respiratoria y cardiovascular del paciente
 Si es preciso se procederá a
intubación orotraqueal. Se
tomarán las constantes
habituales (TA, Tª, FC, FR), sin
olvidarnos de una glucemia
capilar, prueba accesible en
segundos cuyo valor en caso de
hipoglucemia Seguidamente se
practicará una exploración
general y neurológica completa,
teniendo en cuenta las
limitaciones que este tipo de
enfermos presentan.
Procederemos a la exploración
del coma, que difiere
sensiblemente de una
exploración

10. EXAMEN DEL PACIENTE EN
COMA
 El enfoque neurológico de
los estados confusionales
y del coma, está
determinado por el estado
y características de cada
paciente. Se pretende
determinar la existencia
de coma,recopilando todos
los datos que permitan la
localización
neuroanatómica y aportar
indicios sobre su causa.

11. Respuesta a estímulos externos
 Es un aspecto clínico muy importante
para poder determinar el grado de
compromiso de la conciencia.
Inicialmente se explora la respuesta
a estímulos verbales, posteriormente
si no se obtiene respuesta, se
asocian estímulos verbales con
movimiento y luego se realizan
estímulos dolorosos buscando
obtener respuesta.
 Ante la presencia de pulso lento debe
sospecharse hipertensión
endocraneana. Si la tensión arterial
se eleva en forma desproporcionada
el paciente puede estar cursando con
un cuadro de encefalopatía
hipertensiva o hemorragia cerebral

12. ESCALA GLASGOW
Escala coma Glasgow
Apertura de ojos Respuesta motora Respuesta verbal
Puntuación: ojos abiertos Puntuación: mejor respuesta Puntuación: mejor respuesta
4 espontáneamente 6 Cumple órdenes 5 Orientado
3 A la voz 5 Localiza el dolor 4 Confuso
2 Al dolor 4 Solo retira 3 Palabras inapropiadas
1 No responde 3 Flexión anormal 2 Sonidos incomprensibles
2 Extensión anormal 1 No responde
1 No responde

13. MANEJO DE PACIENTE EN COMA
 1. Estabilización
 a. Control vías respiratorias.
 b. Control hemodinámico.
 c. Estabilización del cuello.
 2. Terapias que se emplearan en todos los enfermos.
 a. Administración IV de 100 mg, de tiamina.
 b. Administración de 50 ml de glucosa al 50% IV previa toma de
glucometria.
 c. Naloxona 0.4 a 2.0 mg, IV.
 d. Toma de muestras de sangre para la realización de hemograma,
química sanguínea,
 tamizaje de tóxicos y hemocultivos (según cada caso).
 3. Determinar posibles causas que pueden producir muerte temprana
 a. Hipertensión endocraneana (TAC cerebral simple).
 b. Meningitis, encefalitis o ambas
 c. Infarto agudo de miocardio (electrocardiograma).
 d. Encefalopatía hipertensiva (tratamiento temprano).
 e. Estado epiléptico (electroencefalograma).
 f. ECV (considerar la administración de trombolíticos).
 g. Tratamiento individualizado según la causa.

14. Una vez estabilizado al paciente, se debe, en lo posible, determinar la
c a u s a d e l c o m a , d e
tal modo, que el manejo sea individualizado según la causa del mismo
 Causas de coma de
origen neurológico
 • Enfermedad focal
 * Traumatismo
 * Hemorragia
intraparenquimatosa.
 * ECV.
 * Tumor.
 * Desmielinización aguda
 • Enfermedades
encefálicas difusas
 * Hemorragia
subaracnoidea.
 * Lesión axonal difusa.

15.  • Síndrome vascular
 * Hemorragia subaracnoidea.
 * Aneurisma de la fosa posterior con efecto expansivo.
 * Encefalopatía hipóxica isquémica.
 * ECV.
 * Encefalopatía hipertensiva,
 • Tumores
 * Neoplasia
 * Síndromes paraneoplásicos
 • Causas tóxicas y metabólicas
 * Opiáceos.
 * Benzodiazepinas.
 * Alcohol.
 * Convulsiones
 • Otras
 * Migraña.
 * Privación de sueño.
 * Psiquiátrica