Sesión sobre epilepsia y aspectos practicos de diagnostico y tratamiento

1. EPILEPSIA.
ASPECTOS PRÁCTICOS
Gemma Más Sesé
Neurología
Hospital la Pedrera
12 de Abril de 2013

2. INDICE DE LA SESIÓN
• Conceptos generales
• Tipos de crisis
• Exploraciones complementarias ¿cuándo?
• Epilepsia secundaria
• Tratamientos. Lo que nos interesa en HLP
• Lo que dice la Ley

3. EPILEPTOGÉNESIS
- Un determinado grupo o circuito neuronal se convierte en
hiperexcitable
- Substrato genético (epilepsia idiopática)
- Proceso secundario adquirido
- Actividad epiléptica: descarga anormal, intensa y sincronizada de
una red neuronal
- Exceso de actividad (hiperexcitabilidad) debido a exceso de activación
o descenso de inhibición.
- Fenómenos de plasticidad neuronal, fundamentales por
reestructuración morfológica, alteraciones bioquímicas e histológicas
de los circuitos neuronales tras un fenómeno lesivo

4. EPILEPSIA VS CRISIS EPILEPTICA
 Trastorno del cerebro caracterizado por una
predisposición duradera a generar crisis
epilépticas
 Una crisis que ocurre en el trasfondo de una
patología, cerebral o sistémica, transitoria no se
considera epilepsia.
 El diagnóstico se considera:
 A partir de dos crisis sin una etiología determinada
 Una sola crisis en la que se demuestra la existencia de
una patología neurológica persistente que puede
provocar nuevas crisis
 EEG alterado o lesiones estructurales

5.  Más que una enfermedad debe considerarse como
MANIFESTACIÓN CLÍNICA de una alteración cerebral que
puede tener la más diversa etiología.
 No existe en nuestro organismo ninguna función que no sea
regulada por el sistema nervioso
 Gran variedad de manifestaciones clínicas con que se
pueden expresar las crisis epilépticas
 Si no estamos familiarizados con ellas será difícil
diagnosticar correctamente los pacientes.

6. INICIO DE CRISIS (+/-AURA)
PARCIAL
Sin afectación NC
GENERALIZADA
SIMPLE
COMPLEJA
Con afectación NC

7.  GENERALIZADAS
 Ausencias
 Típicas
 Atípicas
 Tónico-Clónicas
 Mioclónicas
 Clónicas
 Tónicas
 Atónicas
PARCIALES
Motoras
Sensitivas: gustativos, olfatorios,
visuales, vertiginosos
Autonómicas: vómitos,
incontinencia, palpitaciones,
midriasis, epigastralgia…
Psíquicas: “dejà vu”, “jamais
vu”, miedo, macropsia,
micropsia, autoscopia,
escenas…

8. EPIDEMIOLOGIA
 Una de las patologías
neurológicas más
frecuentes
 Dentro de los 10
diagnósticos más
frecuentes en la consulta
 3ª causa de ingreso en
Neurología: 9.4% de los
ingresados

9. ETIOLOGÍA

10. TIPOS DE CRISIS SEGÚN ETIOLOGÍA
• Epilepsia Idiopática
– Genética
– Alteración genética conocida o presumida
– Infancia: West, Lennox-Gasteau…
• Epilepsia Secundaria o Sintomática
– Estructural o Metabólica
– Crisis tardías relacionadas con alteración cerebral o
metabólica (ictus: epilepsia vascular; tumores,…)
• Epilepsia criptogénica
– La causa no se ha determinado pero se sospecha que existe
• Desconocida
– La causa subyacente se desconoce

11. 20-35 años 35-65 años
•Edad Adulta: 20-65 años
- Infecciones SNC
- Patología vascular
- Tumores
- TCE
- Alt desarrollo
- Tumores
- TCE
CRISIS SINTOMÁTICAS AGUDAS
- Deprivación alcohólica
- Fase aguda del TCE
- Hipoglucemia
- Tóxicos/Fármacos
ANCIANO
- Mayor prevalencia que el resto de grupos de edad
- 70% inicio focal
- 40% Etiología vascular, 15% Tox-Met, 10% Tumores

12. EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS

13. CUÁNDO HACER...NEUROIMAGEN
 Primera crisis (mejor RMN;
TAC si urgente)
 Epilepsia refractaria
 Aparición de crisis
incontrolables en pacientes
previamente controlados
 Cambios en el patrón de las
crisis (semiología, duración,
frecuencia…)

14. CUÁNDO HACER...ANALÍTICA Y NIVELES
 Bioquímica y Hemograma:
 Previa a la introducción de un
FAE
 Al mes y a los seis meses del
inicio (control de HipoNa,
leucopenia…)
 Anualmente: sólo en pacientes
con efectos adversos, riesgo
de tenerlos o incapacidad para
comunicarse

15. DETERMINACIÓN NIVELES PLASMATICOS
 Objetivo: ajuste de dosis eficaz
 Al iniciar un tratamiento y se llega a estado
estable (aprox 30 días)
 Pacientes crónicos no precisan controles
excepto:
• Sospecha incumplimiento
• Sospecha toxicidad
• Ajuste de dosis porque hay crisis
• Asociación de otro FAE por posibles interacciones
• Enfermedad renal/hepática/hematológica
• Embarazo

16. CUÁNDO HACER...EEG
 Ayuda a tipificar
crisis/síndrome y apoya el
diagnóstico
 30% pacientes alteraciones
en primer registro. Aumenta
al 89% en tres registros.
 10% epilépticos no alt
interictales
 Mayor sensibilidad si se
realiza en las primeras 48
horas.
 Probabilidad de recurrencia
49% si anomalías

17. CUÁNDO HACER...EEG
 No realizar de forma
periódica
 Cuando vaya a ser de
utilidad
 Apoyar el diagnóstico:
patrones especificos de
síndromes
 Pseudocrisis (VideoEEG)
 Previo a plantear una
retirada de tratamiento

18. EPILEPSIA SINTOMÁTICA

19. Epilepsia Sintomática
• Fármacos
• Causas metabólicas
• Causas estructurales
– Tumoral
– Vascular
– Otras
• Infecciones

20. FÁRMACOS EPILEPTÓGENOS
Antidepresivos Tricíclicos, IMAO, Mianserina, Bupropion, Maprotilina, Fluoxetina, Litio,
Amoxatina
Antipsicóticos Clorpromazina, Haloperidol, Piperacina, Clozapina
Psicoestimulantes Anfetaminas, Fenilpromanolamina, Metilzantinas
Anestésicos Ketamina, Halotano, Propofol, Metohexital
Antiarrítmicos Mexiletina, Tocainamida, Lidocaína, Procainamida, propanolol (sobre todo iv)
Opiáceos Meperidina, Propoxifeno, Norpetina
Antineoplásicos Clorambucil, Busulfán, Metrotrexato, Citarabina, Vincristina, Cisplatino
Inmunosupresores Ciclosporina, corticoides dosis altas, azatioprina
Antimicrobianos Penicilina, Imipenem, Ac. Nalidíxico, Ciprofloxacino, Isoniacida, Cloroquina,
Pirimetamina
Otros AINEs con quinolonas, Donepezilo, Tramadol, Antabús, Baclofeno

21. CRISIS METABÓLICAS

22. CRISIS METABÓLICAS
 Sodio
 HipoNa+:
• Alteración hidroelectrolítica más frecuente en hospitalizados
• Aparecen Crisis (Tónico-Clónico generalizadas) al disminuir
rapidamente el Na<115 mEq/l
• Signo de gravedad: 50% mortalidad
• Refractarias a FAEs hasta corregir trastorno metabólico
• Debe corregirse el Na+ hasta 120-125 mEq/l
 HiperNa+: suele ser secundaria a una CGTC
 Calcio
 HipoCa (<5 mg/dl): causa de crisis TCG, parciales motoras,
ausencias o EE no convulsivos
 HiperCa: alteraciones del estado mental
 Magnesio:
 HipoMg: neonatos y adultos con Mg<0.8 mEq/L

23. CRISIS METABÓLICAS
 Glucemia
 Coma hiperosmolar: 20-30% tienen Crisis, suelen ser parciales
motoras
 Hipoglucemia: 7% ocasiona crisis parciales o CGTC
 Encefalopatía urémica
 Crisis en el 30% de casos. No correlación con la gravedad de
la encefalopatía
 Suelen ser CGTC o parciales motoras.
 Fallo hepático
 Ocurren en 2-33% de pacientes con encefalopatía hepática
 Ocurren cuando el amonio >124 mM/L
El tratamiento siempre será corregir la alteración metabólica. No indicación de FAES

24. EVOLUCIÓN

25. RIESGO DE RECURRENCIA
• Crisis no provocada: 42% en 2 años
• Máximo 6 primeros meses
• Factores asociados
– Anomalías epileptiformes en EEG
– Focalidad en exploración neurológica
– Neuroimagen anormal
– En estos casos asciende al 90%
• Crisis aguda por alt metabólica o tóxicos: 3%
• Crisis aguda por Daño cerebral: 10%

28. CE: Crisis epiléptica. FAE: fármaco Antiepiléptico. EE: Estatus Epiléptico,

29. PROFILAXIS PRIMARIA
• Tumores cerebrales
– Crisis son complicación frecuente:
• 20-40% como síntoma inicial
• 60% tras diagnóstico
– Mayor riesgo: melanoma, lesiones hemorrágicas,
Mtx múltiples.
– No existe evidencia de Profilaxis Primaria
(pacientes que no han tenido crisis) y sí mayores
efectos secundarios (Rev. Cochrane 2008)

30. PROFILAXIS PRIMARIA
• TCE
– Incidencia 2-5%. Si lesión cortical: 40% y si
penetrante: 57%
– Posibilidad recidiva: 50-60% primer año, 80%
antes del tercer año
– La profilaxis en TCE grave reduce la incidencia
de crisis precoces (<7 días) pero no la aparición
de crisis tardías.
– Sólo se recomienda tto profiláctico en la primera
semana. Si no aparecen crisis retirar.

31. PROFILAXIS PRIMARIA
• Intervenciones quirúrgicas craneales:
– Incidencia 15-20%. La mayoría aparecen
primeras 72 horas.
– Menor incidencia en IQ infratentoriales
– No existe suficiente evidencia en metanálisis de
profilaxis primaria en IQ.

33. Canales de Na
Canales de Ca: L, N, T
GABA
Glutamato
FBM TPM
SV2A
Vesículas presinápticas LEV
CBZ
OXC PHT LTG ZNS
VPA
ESM
GBP TPM
LTG
BZD
TGB VGB VPA
GBP
Canales de K
El bloqueo del canal de Na reduce la
descarga neuronal repetitiva y estabiliza
la membrana
Los Canales de Ca se localizan en
neuronas talámicas y corticales: se
inhibe el inicio y propagación de crisis.
OXC TPM La apertura del Canal de K restablece el
potencial de reposo neuronal
GABA: aminoácido inhibidor cuyo
aumento es útil para disminuir
excitabilidad neuronal
Glutamato: excitador, su inhibición
disminuye la actividad neuronal
Proteína SV2A. Su mecanismo debe
estar relacionado con la liberación de
neurotransmisores inhibidores

34. NORMAS GENERALES DE TRATAMIENTO
 Un solo fármaco
 Subir hasta la dosis mínima eficaz,
 o hasta la máxima si persisten las crisis y el fármaco
es bien tolerado.
 Si persisten las crisis: añadir segundo FAE al
primero
 Aumentando paulatinamente
 Retirada posterior del primer fármaco
 BUSCAR FACTORES CAUSANTES DE CRISIS ANTES DE
PLANTEARSE UN CAMBIO DE MEDICACIÓN
 APROVECHAR AL MÁXIMO EL FARMACO QUE LLEVE

35. TRATAMIENTO EN EL ANCIANO
• Muy frecuentes en este grupo de edad
• Predominan crisis parciales con/sin
generalización secundaria
• 2/3 de las epilepsias son sintomáticas, 1/3
criptogénicas, por lo que hay mayor
posibilidad de recurrencia (80-90%)
• Iniciar tto en la primera crisis
• Preferentemente monoterapia

36. TRATAMIENTO EN EL ANCIANO
Trastorno cognitivo Fenitoína, Topiramato, BDZ, Primidona, Fenobarbital
Extrapiramidalismo Valproato
Osteoporosis Fenitoína, Fenobarbital, Carbamazepina, Valproato
Trastornos cardíacos Fenitoína iv, Carbamazepina, Lamotrigina
Rash cutáneo Lamotrigina, Carbamazepina
Anemia megaloblástica Fenitoína, Fenobarbital
Hiponatremia Carbamazepina, Oxcarbazepina, Fenitoína
Aumento de peso Valproato, carbamazepina, Gabapentina, Pregabalina
Pérdida de peso Topiramato, Zonisamida
- Se recomienda monoterapia con FAES nuevos:
- GBP, TPM, LTG, OXC, ZNS, LVT, PGB
- Mejor perfil renal: LVT, GBP, OXC, LTG
- Menos interacciones y menos efectos secundarios. En OXC vigilar
hiponatremia, En LTG escalada lenta, vigilar rash

37. RECOMENDACIONES EN LA ELECCIÓN DEL FAE
ADULTOS 1ª opción 2ª opción 3ª opción
Inicio focal (Parcial y secundariamente
generalizada)
LEV
LTG
OXC
ZNS VPA
CBZ TPM
GBP
ESL CLB LCM
PB PGB PHT
RTG TGB VGB
Crisis Generalizada TC VPA
LTG
LEV
TPM
ZNS
CLB
RFM
Ausencias VPA
ESM
LTG
TPM
CLB
CLZ
LEV
ZNS
Mioclónicas VPA
LEV
TPM
LTG
CZP
ZNS
CBZ, GBP, OXC, PGB, TGB, VGB, PHT, LTG : pueden empeorar las
AUSENCIAS y las MIOCLÓNICAS

38. FAES vs NEUROMODULADORES
Valproico (VPA) Estabilizador del ánimo. Profilaxis de migraña
Carbamazepina (CBZ) Estabilizador del ánimo. Dolor neuropático
Oxcarbazepina (OXC) Dolor neuropático
Eslicarbazepina (ESL) Dolor neuropático
Fenitoína (PHT) Fenómeno miotónico
Primidona (PRM) Temblor esencial
Clonazepam (CNZ) Piernas Inquietas. Trast. conducta sueño REM
Gabapentina (GBP) Dolor neuropático. Temblor esencial
Lamotrigina (LTG) Cefalea tipo SUNCT. Migraña crónica
Topiramato (TPM) Migraña crónica. Estabilizador del ánimo
Zonisamida (ZNS) Migraña crónica. Dolor neuropático. Temblor esencial
Lacosamida (LCM) Dolor neuropático

39. RETIRADA DE FAE. CONSIDERACIONES
CANDIDATO PRECAUCIONES ACTITUD DEL
MÉDICO
- Ausencia de crisis con
FAE: 2-5 años
- Epilepsia Generalizada
Primaria
- Inicio crisis < 30 años
- EEG sin alteraciones
- Crisis parciales
- Larga duración de la
epilepsia
- Corta duración de la
remisión
- Patología cerebral
subyacente
- Deseo de conducir
- Conocer la opinión del
paciente
- Elegir el momento
adecuado
- Reducir lentamente la
dosis de FAE
- Si politerapia reducir de
uno en uno
- Valorar pronóstico según
tipo epilepsia
- Facilitar controles clínicos
si crisis

40. RETIRADA FAE. CONSIDERACIONES
 Retirada lenta, usando dosis de descenso igual que las utilizadas
al introducir el fármaco pero más lentamente. No hay protocolo
establecido (3-12 meses)
 Retirar primero el FAE coadyuvante o con más efectos adversos
 Realizar controles plasmáticos si más de 2 FAEs (al retirar uno
desaparecen las interacciones)
 Si reaparición de crisis:
 Por descenso rápido: no prescribir tratamiento
 Por recurrencia: reintroducir a dosis previas
 Recurrencias: primeros 6 meses. Evitar actividades peligrosas
 Una recurrencia no impide volver a intentar retirada más adelante
 Evitar desencadenantes: alcohol, insomnio…

41. LEY Y EPILEPSIA
 Conducción: ausencia de crisis ≥ 1 año.
Aumenta a 10 años en conductores
profesionales
 Permiso de armas: prohibido
 Prohibido: policía, bombero, piloto, militar
 Evitar manipulación de maquinaria peligrosa
 Evitar deportes de riesgo: escalada, buceo,
ala-delta…
 Deporte profesional: prohibido por Ley
automovilismo y motociclismo, actividades
subacuáticas, aeronáuticos, tiro olímpico,
caza deportiva
 No se permite la donación de sangre, aunque
no estén tomando FAEs

43. ANEXOS

45. LTG