Este documento presenta un protocolo para el manejo seguro de medicamentos de alto riesgo y estrecho margen terapéutico en un servicio farmacéutico. Define medicamentos look-alike/sound-alike (LASA), de estrecho margen terapéutico y de alto riesgo. Establece políticas como el uso de etiquetas de colores para identificar este tipo de medicamentos y recomendaciones como almacenarlos separados. Finalmente, presenta casos reales de errores de medicación debido a similitudes entre medicamentos para ilustrar la import

1. PROTOCOLO PARA EL MANEJO
DE MEDICAMENTOS LASA, DE
ESTRECHO MARGEN
TERAPÉUTICO Y DE ALTO
RIESGO EN EL SERVICIO
FARMACÉUTICO
VILMA BERRIO

2. OBJETIVO
Identificar y clasificar los medicamentos
LASA, los de estrecho margen terapéutico
y los de alto riesgo, mediante la
implementación de estrategias, que
permitan el manejo seguro de este tipo
de medicamentos garantizando la
seguridad del paciente.

3. ALCANCE
Aplica a las siguientes actividades:
•Recepción
•Almacenamiento
•Distribución
•Dispensación
•Administración

4. RESPONSABLES
•Director técnico y jefe de control de calidad
•Auxiliar de Farmacia
•Regente
•Enfermero (a) Jefe
•Medico tratante

5. DEFINICIONES
Ampollas de Diazepam y
furosemida de aspectos similares
(lasa)
Medicamentos lasa (Look alike/sound alike =
Luce igual/suena igual):
Son aquellos medicamentos que pueden ser
generadores de errores en su administración
por su similitud visual, fonética u ortográfica.

6. LOOK ALIKE: SIMILITUDES ORTOGRAFICAS
SOUND ALIKE. SIMILITUDES FONETICAS

7. SIMILITUD EN EL EMPAQUE
MISMO NOMBRE DIFERENTE
CONCENTRACIÓN

9. Listado de Medicamentos con Similitud fonética
MEDICAMENTO A MEDICAMENTO B
Adrenalina Noradrenalina
Allopurinol Haloperidol
Amoxicilina Amoxicilina - clavulánico
Ampicilina Ampicilina - sulbactam
Bisaodilo Bisoprolol
Bupivacaína Bupivacaína hiperbárica
Cefotaxima Ceftazidima
Ciclosporina Ciclofosfamida
Clonazepam Clobazam
Dexametasona Betametasona
Dopamina Dobutamina
Eritromicina Eritropoyetina
Estreptomicina Estreptoquinasa
Fentanilo Remifentanilo
Hidralazina Hidroxicina
Insulina Corriente Insulina NPH
Lidocaína Lidocaína con epinefrina
Mononitrato de isosorbide Dinitrato de isosorbide
Omeprazol Ondansetron
Aciclovir - Valaciclovir - Valganciclovir
Anfotericina desoxicolato, Anfotericina liposomal Imipenem, meropenem y ertapenem
AZULES: patente - de metileno Levomepromazina - Clorpromazina - Prometazina
Difenhidramina, Difenilhidantoina, Dimenhidrinato Metimazol - Metamizol - Metronidazol
Efedrina, etilefrina, fenilefrina Rocuronio - Pancuronio - Vecuronio

10. MEDICAMENTOS DE ESTRECHO MARGEN TERPEUTICO
Son aquellos en los que la relación entre concentración terapéutica y
concentración tóxica es muy cercana, así como todos los que
presenten efectos tóxicos a concentraciones terapéuticas.
Estos medicamentos requieren un estricto seguimiento
clínico y analítico del tratamiento, adaptando la dosis a las
necesidades del paciente, para mejorar su seguridad y
eficacia

11. •Acido valproico
•Fenitoina sódica
•Carbamazepina
•Carbonato de litio
•Ciclosporina
•Digoxina
•B- metildigoxina
•Warfarina
•Teofilina

12. MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
Los “medicamentos de alto riesgo” son aquellos que cuando
no se utilizan correctamente presentan una mayor
probabilidad de causar daños graves o incluso mortales a los
pacientes. Estos medicamentos son objetivo prioritario de
muchas de las estrategias de mejora de la seguridad del
paciente y se recomienda que los profesionales sanitarios los
conozcan y que se establezcan prácticas para mejorar su
seguridad en todos los procesos de su utilización.

13. •Electrolitos concentrados.
•Citotóxicos.
•Anticoagulantes.
•Insulinas.

14. ELECTROLITOS CONCENTRADOS
Los electrolitos de alto riesgo son aquellos que pueden
ocasionar daños graves, incluso mortales, cuando se produce un
error en su utilización.
La interacción del sulfato de magnesio con calcio puede
potenciar sus efectos produciendo una excesiva y repentina
disminución de la tensión arterial.
Los niveles de magnesio por encima de 12 mg producen
depresión respiratoria.
La presentación de los siguientes medicamentos se puede
prestar a confusión:

15. Gluconato de calcio.
Sulfato de magnesio.
Cloruro de potasio.
Cloruro de sodio.
Lidocaína al 12%.
Agua inyectable

16. CITOTÓXICOS
La mayoría de errores de medicación en la administración de citostáticos, son
debidos a errores de escritura; específicamente por confusión en las unidades
de medida, desplazamiento de la coma de señalización de decimales y adición
de ceros.
Los tratamientos con citostáticos son generadores de efectos adversos con
consecuencias graves (23% de invalidez permanente).
Si ocurriera extravasación durante la administración del medicamento, se
deberá detener la infusión inmediatamente, aplicar hielo en el área por 24-48
horas y notificar al médico tratante. Valorar el área constantemente puesto que
la extravasación puede ser progresiva.
Registrar la administración de la medicación y los efectos presentados.

17. ANTICOAGULANTES
El uso inapropiado de heparina puede provocar hipersensibilidad al principio activo,
náusea, vomito, urticaria, malestar general, cefalea, fiebre, asma, rinitis, reacciones
anafilácticas, irritación local, eritema, hematoma, ulceración y hemorragia.
Las reacciones adversas que se presentan con más frecuencia al utilizar heparina son:
Asociadas a sobredosis: Sangrado. Asociadas a uso prolongado: Osteoporosis.
Asociadas a formación de complejos inmunes: Síndrome de trombocitopenia / trombosis
trombosis y necrosis cutánea por heparina Asociada a impurezas en la mezcla: Urticaria

18. INSULINAS
La hipoglucemia es la complicación más frecuente de la
terapia con insulina y representa el evento adverso
extremadamente frecuente en pacientes postquirúrgicos.
La sobredosificación de insulina puede causar:
hipoglucemia, astenia, confusión, palpitaciones,
transpiración, vómito, cefalea.
El 3-4% de los pacientes presentan reacciones alérgicas en
los sitiosde inyección.
Las reacciones de hipoglucemia o hiperglucemia que no se
corrigen pueden causar perdida de la conciencia, coma y
muerte.

19. POLITICAS
Para la correcta identificación de los medicamentos en HCC se establece
un código de colores interno así:
Medicamentos fonéticamente parecidos y similitud ortográfica : Sticker
o rotulo AZUL
Medicamentos con igual principio activo y diferente concentración: Sticker
o rotulo NARANJA
Presentaciones físicamente parecidas (ampollas): sticker plateado
Medicamentos de alto costo: Sticker o rotulo amarillo neón
Medicamentos de alto riesgo incluidos de control especial: Sticker o rotulo
FUCSIA

20. POLITICAS
En el área de almacenamiento estarán rotuladas o etiquetadas con
los respectivos colores aquellas canastillas que contengan dichos
medicamentos.
Tanto el personal del servicio farmacéutico como todo el personal
de los servicios asistenciales deberán estar atentos a los
medicamentos rotulados para seguir las recomendaciones al
momento de distribuir y dispensar.

21. RECOMENDACIONES
Almacenar los medicamentos de alto riesgo en un lugar diferen-
te del resto de los medicamentos. El uso de etiquetas adiciona-
les permiten diferenciar los medicamentos de alto riesgo.
Reducir el número de presentaciones de medicamentos de alto
riesgo para disminuir la posibilidad de error.
Verificar además de paciente, medicamento, dosis, vía y hora
correcto, la caducidad del medicamento y la velocidad de infu-
sión durante la transcripción, preparación y administración de
los medicamentos.
Evitar el uso de abreviaturas y símbolos no estandarizados, no
sólo en la prescripción médica, sino que se aplique también a
otros documentos que se manejen en la unidad médica, tanto
manuscritos como generados a través de medios electrónicos.

22. PROTOCOLOS PARA EVITAR ERRORES
Recepción de medicamentos
Identificación y rotulado
Almacenamiento de los medicamentos
Recepción de solicitudes
Distribución y dispensación de los medicamentos
Recepción del pedido (vigilancia de medicamentos rotulados)
Administración de medicamentos
Notificación de sospechas de RAM’S

23. Canastillas de medicamentos iguales (Metoprolol
tartrato) con diferente concentración
(50mg/100mg) (LASA)

24. Canastillas de medicamentos fonética y
ortográficamente parecidos (LASA)

25. Ampollas de medicamento de alto riego (Tramadol)
debidamente rotuladas y que además hacen parte de
medicamentos LASA por ser de diferente concentración.

27. IDENTIFICACIÓN DE MEDICAMENTOS QUE SE DISTRIBUYEN A PACIENTES HOSPITALIZADOS
ELECTROLITOSCONCENTRADOS
Bicarbonato de sodio 7.5%
Fosfato de potasio 10 ml
Sulfato de magnesio 1g/ 10ml
Cloruro de sodio 1.77 g/ 10 ml
Gluconato de calcio 1g /10 ml
Cloruro de potasio 1.49 g/ 5 ml
MEDICAMENTOS EN REFRIGERACIÓN
Cloruro de suxametonio 40 mg/ 2 ml
Ácido folinico 50 mg/ 4 ml
Oxitocina 5 UI/ 1 ml
Octeotrida 1 mg/ 5 ml
Filgrastim 300 mcg
Bromuro de rocuronio 50 mg/5 ml
Trinitrato de glicerilo 1 ml/ 1 ml
Besilato de cisatracuronio mg/ 2.5 ml
Caspofungina 50 mg
Eritropoyetina 2000 y 4000 UI

28. Nutrición Parenteral
Aminoácidos esenciales y no
esenciales 8.5% y 10%
Aminoácidos al 3% con glicerol y
electrolitos
Aminoácidos esenciales al 5.4% con
alto contenido en histidinaL-alanina y
L-glutamina 100 ml
Oligometales endovenosos 20 ml
Lípidos intravenosos 20%
Ácido selenioso 40 mcg/ 1 ml
Solución inyectable de glucosa al
50%Multivitamínico 10 ml

29. MEDICAMENTOSCONTROLADOS
Diazepam 10 mg/ 2ml
Nalbufina 10 mg/ 1 ml
Tiopental sódico 0.5 g
Efedrina 50 ml/ 2 ml
Buprenorfina 0.3 mg/ 1ml
Midazolam 5 mg, 15 mg, 50 mg
Levopromazina 25 mg/ 1 ml
Fentanilo 0.5 mg/10 ml
Morfina 2.5 mg

30. Caso Real
CASO1(reportado al ISMP)
Una enfermera tenía que administrar adrenalina por nebulización a un niño
ingresado en una unidad de pediatría. Cargó en una jeringa de 5mL la dosis
de adrenalina prescrita, utilizando ampollas de Adrenalina
(Braun®1mg/1mL) , y añadió cloruro sodio al 0,9%. A continuación, cargó
otra jeringa idéntica con cloruro sodio al 0,9% para salinizar una vía venosa.
Dejó ambas jeringas sin etiquetar. Después fue a la habitación del paciente y
confundió las jeringas, administrando la adrenalina por vía intravenosa. El
niño sufrió taquicardia y tuvo un episodio de dolor torácico.
Finalmente se recuperó, después de un periodo de monitorización

31. Caso 2
Se reporta al ISMP de Canadá un error entre Lamisil® y Lamictal®. Se
prescribió a un paciente geriátrico hospitalizado Lamisil® 250 mg al día
para tratar una onicomicosis, se dispensa por error Lamictal® 250 mg
durante tres días hasta que se detecta el error y se suspende.
Al cuarto día el paciente presenta una reacción dermatológica grave
debida a la Lamotrigina (la dosis inicial es de 25 mg y el paciente recibió
durante 3 días una dosis 10 veces mayor) , incluyendo Síndrome de
Stevens Johnson que se resolvió favorablemente.

32. Caso 3
Un paciente recibe una inyección intratecal de 80 mg de ácido
tranexámico en lugar de bupivacaína hiperbárica debido a la similitud en
la apariencia de ambas ampollas. El paciente presentó un dolor intenso en
la espalda y la región glútea y agitación.
Al final de la anestesia, el paciente desarrolló convulsiones y taquicardia
ventricular, requiriendo apoyo hemodinámico y respiratorio y
administración de amiodarona, mejorando progresivamente hasta la
recuperación completa 2 días después.

33. Caso 4
Se reconstituye un vial de Ampicilina con una ampolla de cloruro de
Potasio en lugar de agua destilada. La similitud entre las ampollas
(transparentes y con inscripción en rojo) causó el error. El antibiótico fue
administrado al paciente causándole un paro cardíaco que pudo
revertirse.

34. Caso 5
Una mujer de 50 años a quien se le administró accidentalmente
epinefrina en lugar de midazolam durante la preparación para una
colonoscopia. La paciente presentó opresión en el pecho, dificultad para
respirar y temblores generalizados.
El procedimiento se pospuso por varios días hasta que el paciente se
recuperó. El análisis posterior reveló que la ampolla de epinefrina se
colocó erróneamente en la gaveta del midazolam después de un caso en
el que un paciente anterior no requirió el medicamento. Las ampollas de
ambos medicamentos eran similares en tamaño, forma y color

35. Consideraciones finales
Los acontecimientos adversos por medicamentos, constituyen un grave problema de
salud pública, cuya prevención precisa la participación y el esfuerzo de todos.
Una de las posibles causas de los Errores de Medicación (EM) es la similitud ortográfica,
fonética o visual (envasado parecido) que hay entre algunos nombres de medicamentos.
Esta condición aumenta la posibilidad de ocurrencia de errores en la prescripción,
dispensación y administración y, en algunos casos, se complica aún más cuando las dosis
de estos medicamentos son similares. Los errores por similitud en los nombres causan
alrededor del 29 % de los EM y un 10% de los errores de administración de
medicamentos

38. Es nuestro deber prevenir los errores de medicación y garantizar la seguridad de los
pacientes.
Bibliografía:
1.Prevención de errores por confusión en los nombres de los medicamentos. ISMP
España. Disponible en: http://www.ismpespana.org/documentos/view/63.
2. Prevención de errores causados por el etiquetado y envasado de los medicamentos .
ISMP España. Disponible en: http://www.ismp-espana.org/ noticias/view/103.
3. Dra. Karina A. E. Rando, Lic. en Estadística Gabriela Rey. Errores de medicamentos
en anestesiología en Uruguay. Rev Méd Urug 2017; 33(2):103-120.
4. FDA and ISMP Lists of Look-Alike Drug Names with Recommended Tall Man Letters.
ISMP. November 20, 2016. ISMP. List of Confused Drug Names

39. GRACIAS