Errores de Medicación, medicamentos LASA. Errores relacionados con uso de decimales

1. MEDICAMENTOS ALTO RIESGO , MEDICAMENTOS
LASA Y ERRORES DE MEDICACIÓN :
SERVICIO DE INFORMACIÒN DE MEDICAMENTOS
S.I.M.ASOCABILDOS
Edwin Alberto Carmona Bedoya.
Químico Farmacéutico. Universidad de Antioquia
Director Técnico Servicio Farmacéutico IPSI ASOCABILDOS

2. El hombre que ha cometido un error y
no lo corrige comete un error mayor.
Confucio (551 AC-478 AC) Filósofo
chino.

3. TO ERR IS HUMAN
44.000 – 98.000 MUERTES
ANUALES (EEUU)
ASOCIADAS A ERRORES EN
LA ATENCÌON

4. “cualquier incidente prevenible que puede
causar daño al paciente cuando éstos están bajo
el control de los profesionales”
ERROR ATENCIÒN EN
SALUD

5. Errores de Medicación :
Caso Enfermeras de Denver
En Octubre de 1996, un Evento Adverso
Medicamentoso ocurrido en un hospital de
Denver ocasionó la muerte de un recién nacido
debido a la administración por vía intravenosa
de una dosis diez veces superior a la prescrita
de penicilina-benzatina.Como consecuencia de ello, tres enfermeras
fueron llevadas a juicio con cargos de
“homicidio por negligencia criminal”

6. Fallos del Sistema
ISMP* realizó un análisis
sistematizado del caso
Encontraron lo largo del proceso de
prescripción, dispensación y
administración del medicamento
Más de 12 fallos de sistema
Medicamento innecesario, orden médica
ilegible,
Interpretación errónea de la orden
médica por el farmacéutico
Mal etiquetado de la especialidad
farmacéutica.
Falta de Información acerca del
medicamento.
Inexperiencia del personal de farmacia y
de enfermería en el manejo del
medicamento
* Institute for Safe Medications PracticesInstitute for Safe Medications Practices

7. Fallos de sistema que ocasionaron la muerte
del recién nacido de Denver

8. CIFRAS SOBRE ERRORES DE
MEDICACION
Ocasionan más de 7.000 muertes anuales, superando
a las causadas por los accidentes de trabajo.
Son responsables de una de cada 854 muertes en
pacientes hospitalizados y de una de cada 131
muertes en pacientes no hospitalizados.
Committee on Quality of Health Care in America del Institute of Medicine (IOM), 1999

9. Farmacia Hospitalaria capitulo 2.14. Errores de Medicación

10. Farmacia Hospitalaria capitulo 2.14. Errores de Medicación

11. Farmacia Hospitalaria capitulo 2.14. Errores de Medicación

13. Código
Anatomofarma-
cológico
PRINCIPIO ACTIVO
CONCENTRACION FORMA
FARMACEUTICA
Principio
Activo
A10A I008 Insulina Zinc cristalina o Insulina
Regular o Cristalina de origen
Humano o Bovino
80 - 100 UI/mL solución inyectable
A10A I009 Insulina Zinc N:P:H o Insulina
NPH de origen Humano o
Bovino
80 -100 UI/mL suspensión inyectable
R03D T004 Teofilina 300 mg cápsula o tableta de
liberación programada.
R03D T004 Teofilina 125 mg cápsula y tableta de
liberación programada
B01A W001 Warfarina sódica 5 mg tableta
N02A M008 Meperidina clorhidrato 100 mg/2 mL solución inyectable
N02A M024 Morfina 10 mg/mL solución inyectable
N02A T020 Tramadol clorhidrato 50 mg/mL solución inyectable
N02A T020 Tramadol clorhidrato 100 mg/2mL solución inyectable
N01A M023 Midazolam 5 mg/5 mL -0,1% solución inyectable
N05C D0802 Midazolam 15/mg/3 ml solución inyectable
N03A D013 Diazepam 10 mg/2 mL solución inyectable
N03A F002 Fenitoína sódica 250 mg/5 mL solución inyectable
N03A F004 Fenobarbital sódico 40 mg/ mL solución inyectable
N03A F004 Fenobarbital sódico 200 mg/ mL solución inyectable
M03A C09 Rocuronio Bromuro 50 mg/ 5ml
M03A S013 Succinilcolina 1.000 mg /10 mL (10%) solución
inyectable
M03A V015 Vecuronio bromuro 10 mg polvo para solución inyectable
N01A1 H0101 Fentanilo Citrato 0,05 mg/ml solución Inyectable
N01A X0301 Ketamina 50mg/ml
N01A X10 Propofol 10 mg/ml
G02A E005 Ergometrina (Ergonovina)
maleato
0,2 mg/mL solución inyectable
H01B O007 Oxitocina 10 UI/mL solución inyectable
N07A A033 Atropina sulfato 1 mg/mL solución inyectable
N07A A033 Atropina sulfato 1 mg/mL solución inyectable
C01B A023 Amiodarona clorhidrato 150 mg polvo para inyección
C01A B007 Betametildigoxina 0,2 mg/2 mL solución inyectable
C01A D019 Digoxina 0,25 mg/mL soluciónnyectable
C01C D029 Dopamina clorhidrato 200 mg/5 mL solución inyectable
C01C D028 Dobutamina 250 mg/20 mL solución inyectable
C01C E004 Epinefrina (tartrato ó clorhidrato) 1 mg/mL solución inyectable
B01A H004 Heparina sódica 5.000 UI/mL solución inyectable
B01A H003 Heparina de bajo peso
molecular
(UI ó mg) Solución inyectable
ANEXO 7: Medicamentos de Alto Riesgo
Comúnmente utilizados en la IPSI
ANEXO 7: Medicamentos de Alto Riesgo
Comúnmente utilizados en la IPSI

14. ANEXO 7: Medicamentos de Alto Riesgo
Comúnmente utilizados en la IPSI
ANEXO 7: Medicamentos de Alto Riesgo
Comúnmente utilizados en la IPSI
R03D A022 Aminofilina 240 mg/10 mL solución inyectable
N03A M001 Magnesio sulfato 20% solución inyectable
B05X S004 Sodio Cloruro 20 mEq / 10 mL solución inyectable
B05X S003 Sodio Bicarbonato 10 mEq / 10 mL solución inyectable
A12A C002 Calcio Gluconato Solución
Inyectable
10% solución inyectable
A12B P022 Potasio cloruro 20 mEq /10 mL solución inyectable
B05B A0304 Dextrosa al 50% 50%
N01B L011 Lidocaina 1%, 2% con y sin epinefrina sln
Inyectable
N01B B014 Bupivacaina 0,5 % simple y pesada, 0,75 % simple

15. ANEXO 7: Medicamentos de Alto Riesgo
Comúnmente utilizados en la IPSI
ANEXO 7: Medicamentos de Alto Riesgo
Comúnmente utilizados en la IPSI

16. ANEXO 7: Medicamentos de Alto Riesgo
Comúnmente utilizados en la IPSI
ANEXO 7: Medicamentos de Alto Riesgo
Comúnmente utilizados en la IPSI

17. ERRORES ASOCIADOS A MEDICAMENTOS DE
NOMBRE , APARIENCIA O PRONUNCIACIÓN
SIMILAR
L.A.S.A
(Look Alike Sound Alike)

18. NOMBRE O PRONUNCIACION SIMILAR

19. DIFERENTES CONCENTRACIONES

20. DIFERENTES CONCENTRACIONES

21. USO NOMBRES COMERCIALES

22. ASOCIADAS AL USO DE DECIMALES –
ABREVIATURAS – Y CIFRAS DE MIL

23. ASOCIADAS AL USO DE DECIMALES
El cero siempre se utilizará cuando precede magnitudes inferiores a uno
(por ejemplo, es correcto 0,5 g. y no .5 g).
El cero siempre se utilizará cuando precede magnitudes inferiores a uno
(por ejemplo, es correcto 0,5 g. y no .5 g).
Nunca se utilizará cero al final de cifras decimales (ejemplo,
es correcto 1,5 g y no 1,50 g)
UTILIZAR COMA EN VEZ DEL PUNTOUTILIZAR COMA EN VEZ DEL PUNTO

24. 0,5 mg .5 mg

25. 1,5 g 1,50 g

26. ASOCIADAS A LAS CIFRAS DE MIL
1000000UI1000000UI
1´000,000
UNIDADES
UTILIZAR MARCADORES DE MILES Y MILLONESUTILIZAR MARCADORES DE MILES Y MILLONES

27. Conclusiones
ERRAR ES HUMANO
CONSTRUYAMOS UN SISTEMA DE SALUD SEGURO
Todas las personas en todos los trabajos cometemos
errores ……Los errores se previenen diseñando sistemas
que dificulten hacer lo incorrecto y faciliten hacer lo
correcto