formato anamnesis adulto mayor

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LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO ES
PENADA POR LA LEY
ANAMNESIS ADULTO MAYOR
1. Datos personales
Nombre Sexo F M
Fecha Nacimiento Edad actual años meses País natal:
Domicilio actual: Teléfono
Estado Civil : Cantidad de hijos
Lengua de uso Grado dominio comprende  habla  lee  escribe 
Nivel de
Escolaridad:
2. IDENTIFICACIÓN DEL O LOS INFORMA NTES
1. Fecha de la
entrevista:
2. Fecha de la
entrevista:
Nombre: Nombre:
Relación con el/la evaluado: Relación con el/la evaluado:
En presencia de (miembro de la familia,
intérprete, otro/a)
En presencia de (miembro de la familia, intérprete,
otro/a):
3. IDENTIFICACIÓN DEL O LOS ENTREVISTADORES
1. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Rol/cargo:
4. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA O SITUACIÓN QUE MOTIVA LA ENTREVISTA

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5. ANTECEDENTES RELATIVOS A LA SALUD DEL/LA EVALUADO
¿El o la evaluado tiene algún diagnóstico previo?  No  Sí (especificar)
Geriatría: Psicología:
Kinesiología: Psiquiatría:
Genético: Psicopedagogía:
Fonoaudiología: Terapia Ocupacional:
Neurología: Otro:
5.1. Situación a medica actual
Nivel de visión :
Nivel de Audición :
Nivel de movilidad:
Estado de motricidad:
Estado nutricional Peso: Talla:
Actividad que realizaba formal/ informal:
Observaciones:

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6. ANTECEDENTES FAMILIARES
Personas que viven con el evaluado o evaluada y/o que son que son responsables de su
cuidado.
Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupación actual
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Antecedentes Generales
(Señale aquellos antecedentes que son relevantes en función de la entrega de apoyos que requiere el
o la evaluado, ejemplo: hábitos e intereses, amigos, actividad recreativa, música preferida, comida
preferida, cantante y actor favorito, libro favorito , tipo de vestimenta , etc):
Observaciones:

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