Convulsion febril pacientes pediatricos con epidemiologia peruana

1. CONVULSIONES
FEBRILES
Felipe Mercado
Interno de Medicina
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren

2. INTRODUCCION
 DEFINICION:
Criterios CF:
1. Convulsión asoc. A Tº >38.5ºC
2. Paciente <5 años.
3. Sin Inflamación/infección SNC.
4. Sin alteraciones metabólicas agudas que puedan provocar
convulsiones.
5. Sin historia previa de CaF previas.
 2-4% al menos una CF antes de los 5 años  Tipo de
convulsión más frecuente infancia temprana.

3. Definición
 Epidemiologia:
 2-4% ocurre entre <5años
 Incidencia pico entre 12 – 18meses
 25% de los eventos ocurre cuando la Tº 38-39ºC
 CF debería ser considerado un diagnostico de exclusión
en niños mayores >5años
 1.6:1 H:M

4. CLASIFICACION

5. CLASIFICACION
SIMPLES COMPLEJAS RECURRENTES PLUS
Edad 1mes – 5 años 1mes – 5 años
> 1 crisis febril
>5 años,
asociado a
convulsiones
tonico-clonicas
afebriles +
antecedente de
crisis febril
Duración <15 minutos >15 minutos
Tipo crisis Generalizada Focal
DSM Normal
Normal o
anormal
Examen
neurológico
Normal
Normal o
anormal
Historia fliar + +
Historia fliar
epilepsia
- +

6. ETIOLOGIA Y PATOGENIA
Etiología Desconocida.
Factores de Riesgo:
Asociaciones
 Fiebre:
 El valor mas alto de fiebre, mas que la velocidad maxima en la que se
eleva la temperatura, es el factor determinante que incrementa el
riesgo
 FT. Inducidos por fiebre (IL 1, IL6) son proconvulsivantes en pctes
susceptibles (Dep. etapa desarrollo cerebral/Susc. Genética).
 Ciertos canales iónicos sensibles a Tº podrían generar act. Neuronal
sincronizada asoc. A fiebre.

7. ETIOLOGIA Y PATOGENIA
 Infecciones:
 Inf. Virales/bacterianas asoc.
 Virus: Influenza, parainfluenza, ADV. VRS, rotavirus.
 HHV6: nivel maximo de fiebre: 39.5ºC. 36% entre 12-15m. Alta asoc.
CFc/recurrencia/EP (1, 2)
 Inmunizaciones:
 El riesgo varia dependiendo de la preparación de la vacuna y la edad
en la cual fue administrada la vacuna
 DPT: Día inmunización (RR: 5.7)
 MMR: 8-14 días post-inmunización (RR: 2.8)

9. ETIOLOGIA Y PATOGENIA
FACTORES PREDISPONENTES:
 Susceptibilidad a CF asoc. A alteraciones NT. Evento primario o
secundario Ej: Disminución GABA LCR en CF (3)
 Insuf. Hierro tendría rol: niveles Ferritina <30 mcg/L en pctes. CF vs
Fiebre sin CVS (65% vs 32%) (5)
 Susceptibilidad Genética:
 Importantes en expresión CF y post.
 Desarrollo Epilepsia. 10-20% padres/hnos pctes con CF han tenido o
tendrán CF. Asoc.
 Con mutaciones en diferentes locus genes. Transmisión autosómica
dominante.
 Mayoría casos no se identifica genes susceptibles.(6, 7)
 Formas no hereditarias: Ej: Polimorfismo gen canal de sodio (8)

11. CLINICA
 CFS
 Más frecuentes.
 <15m y no recurren dentro de 24hrs.
 Crisis generalizadas son generalmente clónicas, pero pueden ser tónicas y
atónicas.
 Compromiso músculos faciales y respiratorios.
 CFC
 Menos frecuentes.
 >15m o recurren dentro de 24hrs.
 10% CF son prolongadas.
 5% CF tiene caract. Focales.
 Una CFC no nec. Determina CF post. Serán complejas.
 Estudio: P. c/1ra CF, las >10m (18%) se asoc. A RDSM y edad temprana
presentación  10m sería criterio más apropiado para CFC que 15m (9)

12. CLINICA
 Algunos pctes debutan con Status Epiléptico (CVS continuas o
intermitentes sin recuperación conciencia y que dura 30min o
más)
 Pistas de que la CV ha terminado:
 Ojos cerrados
 Respiraciones profundas
 > de niños tienen su 1er CF durante 1er día de enfermedad
(Puede ser 1ra manifestación de que el niño esta enfermo)

13. DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
 Meningitis/Encefalitis:
 Hasta 40% (> a < edad) con CVS como manifestación inicial de
meningitis NO presentan SG meníngeos.
 Muy bajo % DG meningitis bacteriana durante evaluación de rutina
del LCF.
 Cuando única indicación PL es la Convulsión: <1% Meningitis, <50%
es bacteriana (10)
 EP Febril > prob. Meningitis Bacteriana que con CVS < duración.
 En un estudio de 95 niños con EP Febril 11 tenían meningitis
bacteriana (11.6%).
 Meningitis debe de ser considerado entre los diagnosticos
probables en todo niño con presunto EP Febril

14. DIAGNOSTICO Y
EVALUACION

15. DIAGNOSTICO Y
EVALUACION
 PUNCION LUMBAR (PL)
Recomendación PL Academia Americana Pediatría (AAP):
1. Ante SG meníngeos, ST o clínica compatible con Meningitis o
infección SNC.
2. Lactantes 6-12 meses con Eª inmunizaciones HI/SP indeterminado.
3. Pcte. Con TTO ATB reciente (ATBs pueden enmascarar SG y ST
meningitis)
*Si PL  Hemocultivo/Glicemia (aumento rendimiento)

16. DIAGNOSTICO Y
EVALUACION
 Considerar PL además:
 CVS en 2do día fiebre.
 Sospecha infección SNC por clínica/examen.
 Status Epiléptico.
 Pleocitosis LCR: SG infección hasta demostrar lo contrario  Indicación mayor
estudio/TTO ATB Empírico.
 OTROS:
1. Hemograma
2. EL
3. Calcio pl
4. Urea y Creatinina
 Vómitos, diarrea, alteraciones ingesta o deshidratación/edema al EF (11)
*Hidratación agresiva con fluidos hipotónicos deben ser evitados

17. DIAGNOSTICO Y
EVALUACION
 NEUROIMAGENES
 TAC/RNM no nec. En CFS (11, 12, 13)
 Baja incidencia patología Intracraneal en CFC (14, 15)
 Neuroimagenes urgencia: Examen neurología alterado persistente, > si
CVS caract. Focales o SG/ST HIC.
 EEG
 No es necesario, > en niño neurologicamente sano con CFS.
 Mayor probabilidad hallazgos: CVS > duración, CVS con caract. Focales.
 EEG alterado se asociaría a > desarrollo epilepsia (No base decisiones
terapéuticas) (16)
 El tiempo optimo para la toma del EEG no esta definido. 72 hrs?

18. DIAGNOSTICO Y
EVALUACION

19. TRATAMIENTO
 Consideraciones generales:
1. Convulsiones continuas >5 minutos  Requieren TTO.
2. ABC continuo en pctes. con convulsiones activas.
3. Drogas.
Aministración
Drogas
Antiepilépticas
• EV si es
posible.
LORAZEPAM
(0.05-0.1
mg/kg)
• Inicio con
BDZ acción
corta
REPETIR
DOSIS ante
persistencia
Convulsión.
• Persistencia
es rara.
FENITOINA
15-20 mg/kg)
EV.
Evaluación Vía
respiratoria,
considerar IOT.
Acceso EV no
disponible/TTO:
DIAZEPAM rectal
(0.5 mg/kg)
Luego
Tratamiento
Fiebre

21. PRONOSTICO
 Favorable.
 Asociación con muerte súbita  Gran estudio poblacional: Muy
baja asociación, mortalidad en CF restringida a CFC.
 Riesgo aumentado por: Alteraciones neurológicas preexistentes,
desarrollo epilepsia posterior.
 CF Recurrentes:
 Riesgo general recurrencia 30-35%.
 Factor principal recurrencia: Edad primera convulsión.
 Según grupo estario: Desde 50-65% en <1 año 1ra crisis, hasta 20%
niños mayores (22)

22. PRONOSTICO
 Otros determinantes recurrencia:
1. Edad temprana de inicio.
2. Antec. CF familiares 1º.
3. Bajo grado fiebre con CVS.
4. Tiempo breve entre inicio fiebre e inicio convulsión.
R. Recurrencia  4 FT = >70%, 1 FT = <20%.
Características complejas NO asoc. A R. Recurrencia. (20, 23, 24)

23. PRONOSTICO
 Secuelas Neurológicas:
 Incluyendo déficit neurológico, deterioro intelectual, alteraciones
comportamiento, son raros post-CF.
 Casos déficit = Alt. Neurológicas previas, desarrollo CAF.
 Nuevos déficit: Sólo en CVS complejas o de larga duración.
 Estatus Epiléptico Febril (EEF)
 Duración >30m.
 Mientras > duración crisis < posibilidad remisión sin TTO.
 Requiere TTO. Con drogas antiepilépticas como otros pctes con EE,
luego diminuir grado fiebre.

24. PRONOSTICO
 Desarrollo Epilepsia:
 Epilepsia es más frecuente en pctes. con CF que en población
general. (25)
 CVS: 1 – 2%
 CVC: 5 – 10%
 3 FTR identificados en desarrollo Epilepsia:
1. Convulsiones focales.
2. Convulsiones prolongadas.
3. Episodios recurrentes en 24 horas.
 Riesgo: 2% sin FTR, 6-8% 1 FTR, 17-22% 2 FTR y 49% 3 FTR.
 Mayor R, Epilepsia 1ros 5 años (disminución con el tiempo) (26)

25. BIBLIOGRAFIA
 Marvin A. Fishman MD, douglas R. Nordi, Jr. MD, April F. Eichler, MD, MPH. Febrile Seizures.
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convulsions. Epilepsia 1981; 22: 697.
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5. Daoud AS, Batieha A, Abu-Ekteish F, et al. Iron status: a posible risk factor for the first febrile
seizure. Epilepsia 2002; 43: 740.
6. Febrile Seizures, Nelson KB, Ellenberg JH. (Eds), Raven press, New York 1981.
7. Kira R, Ishizaki Y, Torisu H, et al. Genetic susceptibility to febrile Seizures: Case control
association studies. Brain Dev. 2010; 32:57.
8. Schalachter K, Gruber-Sedlmayr U, Stogman E, et al. A splice site variant in the sodium
channel gene SCN1A confer risk of febrile seizures. Neurology 2009; 72: 974.

26. BIBLIOGRAFIA
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10. Carroll E, Brookfield D. Lumbar puncture following febrile convulsion. Arch Dis Child 2002; 87: 238.
11. Subcommittee on febrile seizures, American Academy of Pediatrics. Neurodiagnostic evaluation of the child with a simple
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Provisional Committee on quality improvement, subcommittee of febrile seizures. Pediatrics 1196; 97:769.
14. Teng D, Dayan P, Tyler S, et al. Risk of intracranial pathologic conditions requering emergency intervention after a first
complex febrile seizure episode among children. Pediatrics 2006:117:304.
15. Kimia AA, Ben-Joshep E, Prabhu S, et al. Yield of emergent neuroimaging among children presentign with a first complex
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16. Kanemura H, Mizorogi S, Aoyagi K, et al. EEG characteristics predict subsequent epilepsy in children with febrile seizure.
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20. Berg AT, Shinnar S, Darefsky AS, et al. Predictors of recurrent febrile seizures. A prospective
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Brain Dev 2008; 30:7.
18. Nelson KB, Ellenberg JH. Predictors of epilepsy in children who
hace experienced febrile seizures. N Engl J Med 1979;
265:1029.
19. Neligan A, Bell GS, Giavasi C, et al. Long Term riisk of
developing epilepsy after febrile seizures: a prospective cohort
study. Neurology 2012; 78:1166.