Cefalea en Pediatria

1. SINDROME CONVULSIVO EN
PEDIATRIA
DR. WILBER BALDERRANA SOLIZ

2. SINDROME CONVULSIVO: DEFINICIÓN
 Las convulsiones son la urgencia neurológica más frecuente en
pediatría. La mayoría de las veces los niños llegan a la consulta en
la fase postictal, en ocasiones puede tratarse de una urgencia
vital, especialmente en las crisis prolongadas que conducen al
status convulsivo

3. SINDROME CONVULSIVO: DEFINICIÓN
 Una crisis convulsiva es una descarga sincrónica excesiva de un
grupo neuronal que dependiendo de su localización se manifiesta
con síntomas motores, sensitivos, autonómicos o de carácter
psíquico, con o sin pérdida de conciencia.

4. SINDROME CONVULSIVO: EPIDEMIOLOGÍA
 Crisis convulsivas en edad pediátrica: 10% de los niños.
 El 50% tienen remisión completa antes de los 10 años.
 80% del total de epilepsias se inician antes de los 15 años.

5. SINDROME CONVULSIVO:
FISIOPATOLOGÍA DE LA CRISIS
 Factores responsables del desarrollo de una
crisis:
 La transmisión de la descarga convulsiva depende
de las sinápsis excitatorias del glutamato.
 Para que se inicie una crisis deben existir
neuronas capaces de generar una descarga
significativa.
 Una disfunción del sistema GABA-érgico*
inhibitorio.(descarboxilación del Glutamato por la
g.descarboxilasa).
 *Gama amino butírico

6. FISIOPATOLOGÍA DE LA CRISIS
Hipótesis sobre crisis secundarias a daño
cerebral
 Las crisis se pueden originar en áreas de muerte celular.
 En estas zonas se forman sinápsis hiperexitables y
causar convulsiones.
 2 hipótesis sobre crisis secundarias a daño cerebral:
 Daño selectivo de neuronas inhibitorias, convirtiéndose las
neuronas exitatorias en hiperexcitables.
 Formación de circuitos excitatorios aberrantes resultado de
reorganización post injuria cerebral.

8. SINDROME CONVULSIVO:
CAUSAS MAS FRECUENTES
 La mayor parte de las crisis en los niños se deben a
trastornos somáticos originados fuera del cerebro,
tales como:
 Fiebre elevada
 Infección
 Sincope
 Traumatismo craneal
 Hipoxia
 Toxinas
 Arritmias cardiacas
 Menos de 1/3 de las convulsiones en los niños son causadas
por epilepsia.

10. DIAGNÓSTICO
CONVULSIÓN
FEBRIL
AFEBRIL
SIMPLE COMPLEJA
Estudio del Foco
Infeccioso
Descartar
Causa
Orgánica
Estudio del Foco
Infeccioso
Punción
Lumbar en
<12 meses,
ATB previos
o a criterio.
Punción
Lumbar en
todos.
TAC a
criterio.
Bioquímica
TAC: signos focales,
HTE, trauma o a
criterio.
Punción Lumbar:
sospecha de MEC.
Manejo
según el caso
Derivar a
especialista EEG

11. SINDROME CONVULSIVO
 Las convulsiones son más frecuentes en
lactantes:
 Un cerebro inmaduro es mas susceptible a
determinadas crisis, que el cerebro de un niño
mayor o un adulto.
 Un cerebro inmaduro es mas excitable que uno
maduro.

12. SINDROME CONVULSIVO
TODO ESTO SE DEBE A que en el lactante hay…
 Mayor influencia excitatoria de los circuitos glutamato-
dependientes
 Acciones de GABA son excitatorios en el cerebro inmaduro.
 Actividad excitatoria contribuye al desarrollo cerebral, en la
plasticidad neuronal.

13. TIPO DE CRISIS CONVULSIVA
 Crisis parciales (focales)
 Crisis parciales simples (sin afectación del nivel de conciencia)
 Motoras
 Con signos somato-sensoriales (visuales, auditivos, olfatorios, gustativos,
vertiginosos)
 Con síntomas autonómicos
 Con síntomas psíquicos
 Crisis parciales complejas (con afectación del nivel de conciencia)
 Crisis parciales que evolucionan a crisis secundariamente
generalizadas
 Crisis generalizadas
 Ausencias
 Crisis mioclónicas simples o múltiples
 Crisis clónicas
 Crisis tónicas
 Crisis tónico-clónicas
 Crisis atónicas (astáticas)
 Crisis inclasificables

14. TIPO DE CRISIS
CONVULSIVA
 AUSENCIA.- son de inicio brusco y corta duración,
(pocos segundos), con la mirada perdida, interrupción
de la actividad motora, alteración y recuperación
abrupta de la conciencia. No tiene aura ni estado
post-ictal. Se precipitan por hiperventilación.
 MIOCLONIAS.- son sacudidas breves e
involuntarias, únicas o en serie, de uno o mas grupos
musculares de muy breve duración. Clínicamente
pueden ser focales o generalizadas, puede haber
pérdida de conciencia. Se precipitan por lo general
con el despertar y no hay periodo post-ictal.

15. TIPO DE CRISIS CONVULSIVA
 CRISIS TÓNICAS.- son contracciones musculares
sostenidas que comprometen simultáneamente varios
grupos musculares, agonista como antagonistas.
Tienen duración variable de segundos a minutos.
Pueden tener compromiso de toda la musculatura axial
o de las extremidades de forma simétrica o
asimétrica con producción de postura de flexión y
extensión.
 CRISIS CLÓNICA.- son sacudidas bruscas y
rítmicas, casi siempre asimétricas, que comprometen
de manera alterna grupos musculares flexores y
extensores, con duración variable de segundos a
minutos

16. TIPO DE CRISIS CONVULSIVA
 CRISIS TÓNICO- CLÓNICO
GENERALIZADAS.- Consta de dos fases:la
fase tónica que comienza con la pérdida
brusca de la conciencia, rigidez en las
extremidades, supraversión ocular y cianosis
perioral, seguido de la fase clónica algo mas
prolongada con sacudidas rítmicas de brazos y
piernas , cianosis perioral,relajación de
esfínteres.Tiene periodo post-ictal que
puede prolongarse varios minutos.

17. TIPO DE CRISIS CONVULSIVA
 CRISIS ATÓNICAS.- se presentan como pérdida
súbita y brusca del tono muscular, son de corta
duración y puede haber compromiso segmentario o
generalizado. Puede ocasionar la caída abrupta del
individuo y heridas faciales o de cuero cabelludo.
 CRISIS FOCALES SIMPLES.- no hay alteración de
la conciencia, hay memoria del evento. Se presentan
como manifestaciones motoras, autonómicas, psíquicas
o somato sensoriales que reflejan el origen de un área
cerebral específica. La duración varia de segundos a
minutos y no es frecuente la progresión a una crisis
focal compleja o generalizada.

18. TIPO DE CRISIS CONVULSIVA
 CRISIS FOCALES COMPLEJAS: Compromiso de la
conciencia y amnesia del episodio, más de 30 segundos
de duración, se pueden iniciar en el lóbulo temporal o
en áreas extratemporales.
 Son frecuente los automatismos: chupeteo,gestos
inquietud, mímicas,manuales o pedaleo. Existe la
posibilidad de generalizarse y tienen periodo post-
ictal.
 ESPAMOS INFANTILES.- esta categoría especial
de crisis epiléptica se inicia por lo general en el
primer año de vida y se presentan como contracciones
musculares de aparición súbita en flexión, extensión
o mixto. Ocurren en salvas y comprometen usualmente
los músculos de la nuca, tronco y extremidades. Se
desencadenan durante el periodo de somnolencia o al
despertar

23. CONVULSIÓN FEBRIL

24. CONVULSIÓN FEBRIL(CF):
DEFINICIÓN
 NIH*: “Evento que ocurre en niños febriles,
neurológicamente sanos con edades comprendidas
entre 3 m y 5 años, sin evidencia de infección
intracraneal, disturbio metabólico o causa
identificable, ni historia de convulsiones afebriles.”
 *National Institutes of Health

25. CONVULSIÓN FEBRIL: DEFINICIÓN
 ILAE*: “Convulsión en un niño mayor de un mes
asociado con enfermedad febril, sin evidencia de
infección SNC, sin historia de convulsiones
afebriles o neonatales previas.”
 *International League Against Epilepsy

26. CONVULSIÓN FEBRIL: DEFINICIÓN
 *Se define como una convulsión que ocurre en
asociación con fiebre, en niños de 6 meses a 5
años de edad, sin evidencia de infección del
SNC, alteraciones estructurales del SNC,
disturbios metabólicos u otra causa
identificable de convulsión y no historia de
convulsión afebril.
 *AAP;Academia americana de pediatría

27.  INCIDENCIA:
2-5% niños,
especialmente entre 18-24m
Es más frecuente en varones
respecto a mujeres (♂/♀ = 1,4/1),
excepto en las convulsiones febriles
complejas, donde no se observan
diferencias entre sexos.

28. INCIDENCIA
 0.5-1% de emergencias pediátricas.
 Afectan al 2-5% de < 5 años.
 Edad media de comienzo : 18 a 24 m
 Un 30% de convulsiones en niños son convulsiones
febriles simples.

29. CONVULSIÓN FEBRIL
 No hay evidencia actual del nivel de fiebre
requerido para desencadenar una crisis febril;
sin embargo, la mayoría de autores lo
relacionan con temperatura por encima de 38,4
oC.
 En la mayoría de casos las CF se presentan en
las primeras 24 horas de enfermedad.
 Se considera fiebre a la presencia de
temperatura rectal > a 38oC ó su
equivalente.

30. CONVULSIÓN FEBRIL
ETIOPATOGENIA
 FACTORES GENÉTICOS
 FACTORES AMBIENTALES

31. 1 año: 15%
2 años: 42%
3años: 27%
4 años: 10%
> 5 años : 6%
1º día de fiebre >39º en el 75%
de los casos
Primer signo de enfermedad en
el 25% de los casos
GENETICO
EDAD
EIEBRE

32. CONVULSIÓN FEBRIL
ETIOPATOGENIA
 FACTORES AMBIENTALES:
 Existe relación con las infecciones virales
como desencadenantes de la fiebre.
 Estudios señalan como los principales virus :
 influenza (20.8%),
 adenovirus (20.6%),
 parainfluenza (18.4%),
 virus sincitial respiratorio (5.3%),
 rotavirus (4.3%),
 herpes virus 6 y 7 .

33. CONVULSIÓN FEBRIL:
FISIOPATOLOGÍA
 Fisiopatología detallada aún no es clara.
 T° final y no velocidad de ascenso: factor
clave.
 IL-1 influye en la excitabilidad neuronal y
podría establecer la conexión entre fiebre y
convulsiones
 neurotransmisión inhibitoria expresión
de receptores GABA en células del
hipocampo, con mutación del receptor
(subunidad gamma 2) que se expresa en las
crisis febriles autosómicas dominantes

34. CONVULSIÓN FEBRIL:
FISIOPATOLOGÍA
 POR QUÉ EL CEREBRO INMADURO ES MÁS PROPENSO A CONVULSIONAR?
 Canales de calcio y sodio se desarrollan más temprano
 Sinapsis excitatorias se forman antes.
 Red axonal es más compleja
 Menor habilidad glial para eliminar potasio
 GABA cumpliría función excitatoria.
 Pobre mielinización de la sustancia blanca .
 Migración neuronal no se ha completado.
 Menor # de conexiones dendríticas.
 Consumo mayor de oxígeno.

35. CONVULSIÓN FEBRIL: CLÍNICA
 Mas frecuentes en niños >18 m.
 Suele aparecer el 1er día del proceso febril (25% de casos )
 T° >38°C en un 75% de niños
 Infecciones causales más frecuentes : virales
 Vacunas inductoras: Antiferinosa (0.6-8%) y antisarampionosa
(0.5-15%)

36. CONVULSIÓN FEBRIL:
CLÍNICA
 Semiología clínica variable.
 Crisis T-C 55-94%
 Crisis T 7-33%
 Crisis C 3-28%
 Generalizadas 90-93%
 Duración: breve en 93% de casos

37. CONVULSIÓN FEBRIL:
CLASIFICACIÓN
SIMPLE
 Tónico - clónica
generalizada
 Única en 24h
 Duración < 15 minutos
 DPM normal
 No compromiso focal al
examen neurológico
 80% de CF son simples.
COMPLEJA
 Crisis parcial o focal
 Dos o más crisis en 24 h
 Duración > de 15 min
 DPM anormal
 Déficit neurológico
postictal (Parálisis Todd)

38. CONVULSIÓN FEBRIL:
CLASIFICACIÓN
Status convulsivo febril
 Duración > 30 minutos.
 Puede ser:
 Convulsión única y prolongada
 Una serie de convulsiones cortas sin
recuperación de la conciencia en el
periodo interictal

39. CONVULSIÓN FEBRIL
DIAGNÓSTICO
 Toda actividad diagnóstica debe iniciarse idealmente luego de controlar la crisis
convulsiva.
 El diagnóstico está esencialmente basado en la historia clínica y el examen clínico.
 Historia clínica.
 Corroborar el dato actual de fiebre.
 Interrogar sobre el tiempo transcurrido desde el inicio de la crisis y la semiología
clínica de la misma, de acuerdo a estos datos clasificar como simple o compleja.
 Determinar el tiempo de enfermedad febril y la presencia de otros síntomas
asociados (vómitos, letargo, postictal prolongado, compromiso del estado general,
petequias, rigidez de nuca, irritabilidad, fontanela abombada).
 Indagar respecto al antecedente de convulsiones afebriles o crisis febriles previas
 Preguntar la presencia de factores de riesgo para convulsión febril: Antecedentes
familiares de convulsión febril y/o epilepsia así como factores de riesgo de
recurrencia.

40. CONVULSIÓN FEBRIL: EVOLUCIÓN
FACTORES DE RIESGO DE RECURRENCIA
 Presentación temprana , edad < 15 meses
 Familiares en 1 grado con CF
 Familiares en 1 grado con epilepsia.
 CF compleja
 Fiebre de breve duración previa a
convulsión
 Fiebre relativamente baja en la convulsión
inicial ( T° <38°).
 Estancia prolongada en la UCI neonatal(30
d).
 Enfermedades febriles frecuentes.

41. CONVULSIÓN FEBRIL: EVOLUCIÓN
RIESGO DE RECURRENCIA
La frecuencia de recurrencias es del
 10% en los pacientes que no tienen factores de riesgo,
 25 - 50% en presencia de 1 a 2 factores de riesgo y
 50 - 100% en presencia de 3 ó más factores de riesgo.

42. CONVULSIÓN FEBRIL:
EVOLUCIÓN
RECURRENCIAS
 33% presentan recurrencias
 <12m…..50% de recurrencia
 >12 m……30% de recurrencia
 9% tendrán 3 o más episodios.

43. CONVULSIÓN FEBRIL:
EVOLUCIÓN
 DESARROLLO DE EPILEPSIA
 1-1.5% pacientes con CF simples
(Incidencia de población general 0.5%)
 4-10% pacientes con CF complejas.
 Se eleva a 13% si se agregan
2 a más factores de riesgo.

44. CONVULSIÓN FEBRIL:
EVOLUCIÓN
FUNCIONES INTELECTUAL Y MOTORA
 No existe evidencia de que las CF simples causen:
 Daño estructural cerebral
 Problemas cognitivos
 Trastornos del comportamiento

45. CONVULSIÓN FEBRIL: DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
 Síncope Febril
 Delirio Febril
 Infecciones del SNC
 Encefalopatías agudas
 Intoxicaciones medicamentosas
 Convulsión asociada a fiebre

46. TRATAMIENTO DE
EMERGENCIA
 Si el niño inicia la crisis estando en el hospital:
 Asegurar la vía aérea.
 Aspirar secreciones,administrar oxígeno
 Estabilizar y monitorizar de las funciones
vitales durante todo el proceso.
 Paralelamente a la medicación antiepiléptica
maneje la fiebre con medios físicos y
medicación por vía parenteral o rectal de
acuerdo al estado clínico del paciente.
 Contabilizar el tiempo desde el inicio de la
crisis. Las CF generalmente se autolimitan.

47. TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
 Si la crisis dura más de 5 minutos o el niño llega a la emergencia convulsionando, se debe
considerar que la crisis es mayor de 5 minutos.
 Asegurar la vía aérea.
 Aplicar oxigeno y aspirar secreciones.
 Canalizar vía periférica.
 Estabilizar y monitorizar las funciones vitales durante todo el proceso.
 Medicación:
 Vía EV: Diazepam 0.3 mg/kg (máximo 10 mg/dosis; riesgo de depresión respiratoria).
Administrar lentamente en un lapso de 3 minutos. Deteniendo la infusión de Diazepam si
cede la convulsión aunque no se reciba la dosis calculada.
 Rectal: Diazepam rectal 0.5 mg/Kg/dosis.
 Intranasal o Intramuscular: Midazolam 0.2- 0.3 mg/kg
 Paralelamente maneje la fiebre con medios físicos y medicación antipirética por vía
parenteral o rectal de acuerdo al estado clínico del paciente.
 Una segunda dosis de diazepam estará indicada si la crisis no cede luego de 5 minutos de la
primera dosis. Ante la persistencia de la crisis manejarla como estado epiléptico febril.
 Si el niño llega a la emergencia en estado postictal: garantizar la adecuada apertura de la vía
aérea, oxigenoterapia, manejo y estabilización de las funciones vitales.

48. TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
Durante la convulsión
 Vía aérea posición semiprona ( riesgo: aspiración)
 ABC – Monitoreo de funciones vitales
 Tratamiento de soporte - Oxígeno
 Diazepam EV (0.3 mg/kg), rectal (0.5 mg/kg)
 Antipiréticos
 Historia clínica y examen físico completo

49. TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
 Hospitalización
 Decisión individualizada
 Generalmente innecesaria
 Observación paciente despierto, alerta ( 6 horas)

50. TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
INVESTIGACIÓN
 Causa de la fiebre
 Infecciones respiratorias
virales
 Otitis media aguda
 Infección de vías urinaria
 Diarrea aguda infecciosa
 Reacción post-vacunal
 Descarte de
meningoencefalitis

51. TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
HOSPITALIZACIÓN
Hospitalizar primera CF si:
 Letargia más allá del periodo postictal
 Status epiléptico inestable
 Convulsión febril compleja
 Incertidumbre de la evolución en casa
 Seguimiento incierto
 Sospecha ó duda de meningoencefalitis

52. TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
PUNCIÓN LUMBAR
 No rutinaria en 1er episodio de CF
 Indicada duda ó riesgo de MEC:
 Examen neurológico anormal
 Convulsión focal
 Examen físico sospechoso: sensorio
alternante, irritabilidad, quejidos,
petequias, cianosis, hipotensión, etc.

53. TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
CONVULSIÓN FEBRIL SIMPLE
¿Cuándo Hacer Punción Lumbar?
Menores de 12 – 18 meses
 ATB previo
 Crisis inicial luego de los 3 años
 Examen físico sospechoso: petequias,
cianosis,
 Post ictal prolongado
 LCR puede ser normal en MEC temprana:
 Observación cuidadosa
 si persiste la duda repetir PL a las 8
horas

54. TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
CONVULSIÓN FEBRIL
COMPLEJA
¿Cuando Indicar TAC de
Emergencia?
 Existen estudios que discuten
su utilidad.
 La AAN lo recomienda.
 Decisión se basará en HC,
examen físico y posibilidad de
seguimiento posterior.

55. CONVULSIÓN FEBRIL:
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO
 Convulsión Febril Simple: No tratamiento farmacológico.
 Convulsión Febril Compleja: No tratamiento en primer episodio
y remitir al especialista.
 Recurrencias:
- Diazepam Rectal ?
- Acido Vlaproico 30-40 mg/kg/dia
- Fenobarbital 3-5 mg/kg/dia

56. CONVULSIÓN FEBRIL:
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO
No hay evidencias q toma de fármacos antiepilépticos prevenga
desarrollo de epilepsia
 Tto profiláctico… casos seleccionados:
 CF complejas repetición
 Antecedentes familiares de epilepsia
 Trastorno neurológico previo

57. CONVULSIÓN FEBRIL: TRATAMIENTO A LARGO PLAZO
 TTO CONTINUO:
 ACIDO VALPROICO: 30-40 mg/kg/d por 1 año
 FENOBARBITAL: 3.5 mg/kg/d
 TTO INTERMITENTE:
 DIAZEPAM: oral, al inicio de los procesos febriles.

58. CONVULSIÓN FEBRIL: PRONÓSTICO
 Pronóstico de CF simple es favorable
porque no provocan daño cerebral
agudo, salva raros casos de status
convulsivo febril.
 Incidencia de epilepsia en niños que
han presentado convulsión febril es
de 1% en CFS , 2% en aquellos con 1
factor de riesgo y de un 10% con 2
factores de riesgo.

59. ALGORITMO DE DECISIONES CLÍNICAS