semiologia

1. Universidad Nacional Toribio Rodriguez De Mendoza
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela Profesional de Tecnología Medica
Mg. Simith Villegas Hernández
Tecnólogo Médico - Radiología

3. Anatomía de la vía biliar
La vesícula biliar es un órgano hueco, con forma de pera, localizado en el lóbulo inferior del
hígado. Está conformada por un fondo, un cuerpo y su infundíbulo . Este órgano, además,
juega un proceso importante esencial en el proceso digestivo en el almacenamiento de sales y
ácidos biliares. Asimismo, es importante señalar que en lo que respecta a las vías biliares
propiamente dichas, los conductos hepáticos izquierdo y derecho forman el conducto
hepático común (el cual al unirse al conducto cístico forma el colédoco, el cual a su vez
converge junto el conducto pancreático común en la ampolla de Vater, en la segunda porción
del duodeno

4. La colecistitis aguda es una entidad patológica
caracterizada por la inflamación de la pared vesicular
que se manifiesta típicamente por dolor abdominal,
sensibilidad en hipocondrio derecho y fiebre.
Clínicamente se presenta como un dolor localizado en
hipocondrio derecho o epigastrio, constante, intenso y
prolongado (normalmente superior a 5 horas),
típicamente irradiado a espalda, y que se acompaña
frecuentemente de anorexia, náuseas/vómitos y fiebre
que oscila entre 37.5 y 39ºC. En pacientes ancianos,
especialmente diabéticos, el cuadro puede no ser tan
típico, presentando alteración del nivel de conciencia en
ausencia de dolor evidente.
Se caracteriza en colecistitis alitiásica y colecistitis
litiásica

5. Se define como la presencia de cálculos en la vía biliar
principal. Lo más frecuente es que lleguen a través del
conducto cístico. Es la causa más común de ictericia
obstructiva y colangitis.
Aproximadamente el 5-8% de los pacientes con
colelitiasis sintomática presentan asociada la
ocupación de la vía biliar por coledocolitiasis. La
litiasis en el colédoco puede ser asintomática, cursar
como cólico biliar o complicarse con colangitis o
pancreatitis aguda biliar. La obstrucción del conducto
biliar principal ocasiona frecuentemente ictericia
obstructiva. Se presenta como un cuadro de dolor
abdominal
localizado en epigastrio o hipocondrio derecho,
intenso desde el inicio y que puede fluctuar con el
tiempo. Es característica además de la ictericia, la
coluria (orina oscura) y la acolia (heces blanquecinas)
acompañados de náuseas/vómitos y fiebre.

6. Algunos factores asociados al desarrollo de los mismos son: Hepatitis B
Crónica y
Síndromes de poliposis congénitas (Peutz-Jeghers y Gardner)
Caracterizada por una excesiva proliferación de la superficie epitelial con
invaginaciones hacia la capa muscular o más profunda. Existe la teoría que
los adenomiomas se originan de invaginaciones del epitelio hacia la
capa muscular de La vesícula biliar.

7. La pancreatitis aguda biliar es la principal causa de pancreatitis aguda.Se produce por la
impactación de un cálculo en la Ampolla de Váter que dificulta el drenaje de la secreción
pancreática.
Analíticamente destaca la presencia de hiperamilasemia e hiperlipasemia, así como ictericia y
patrón colestásico. El tratamiento combina medidas de soporte y fluidoterapia intensiva. En caso de
sospecha de coledocolitiasis persistente se debe realizar una CPRE precoz (primeras 72 horas desde
la instauración de los síntomas). El tratamiento definitivo es la colecistectomía, que debe realizarse
en las primeras 2 a 4 semanas desde el alta hospitalaria para prevenir recurrencias.

8. El hígado al ser un órgano intraabdominal, de gran tamaño,
estructura homogénea y múltiples funciones, puede verse afectado
por lesiones benignas y malignas, de forma localizada (lesión
focal) o de una forma extensa (lesión difusa) dependiendo el patrón
que desarrollen dentro del parénquima hepático.
Lesiones Hepáticas Focales Benignas (LHFB)
Podemos establecer la siguiente clasificación:
Lesiones Liquidas
Quistes hepáticos simples, estos aparecen como consecuencia de
anomalías en el desarrollo de un conducto biliar intrahepático.
Mediante Tomografía Computarizada se describen como lesiones
con paredes lisas, contenido líquido y que no tienen comunicación
con los conductos biliares. En un estudio tomográfico con
contraste se observan hipodensos con una atenuación similar al
agua; este tipo de quistes se desarrolla con la edad, son
asintomáticos, a menudo son solitarios y de pequeño tamaño10

9. Es una colección purulenta debido a un proceso
infeccioso que causa destrucción del parénquima
hepático, la mayoría de estos son de origen
bacteriano (88%), o también llamado absceso
candidiasico, la escherichia coli en adultos y
estafilococo en niños; su sintomatología puede ser
fiebre; dolor en hipocondrio derecho o ictericia; en la
Tomografía Computarizada con contraste se puede
apreciar como lesión hipodensa bien definida con
realce periférico, pared gruesa o agrupamientos de
abscesos pequeños. Solo el 10% de los abscesos son
producidos por parásitos este tipo es llamado absceso
amebiano, usualmente es una lesión única de forma
redonda u oval, afecta generalmente el lóbulo
derecho.

10. HEMANGIOMAS, o también llamado hemangioma
cavernoso, es el tumor benigno más frecuente del hígado,
habitualmente solitario, se puede dar en todos los grupos de
edad, con predominio en adultos mujeres, sintomatología
silenciosa, de crecimiento lento, se puede producir también
la formación y rotura de abscesos; se dice hemangioma
pequeño cuando son menores de 3 cm y hemangioma
gigante cuando son mayores de 10 cm; en una Tomografía
Computarizada(TC) sin contraste se observa isodensa al
parénquima hepático y en una TC con contraste, en fase
arterial esta lesión se muestra con realce periférico y
nodular, mientras que en fase venosa portal con relleno en la
propia lesión y en fase tardía se muestra hiperdenso al
parénquima hepático.

11. ADENOMA HEPATICO, es un tumor menos frecuente, usualmente se da en personas que hayan
ingerido por tiempos prolongados anticonceptivos hormonales o esteroides, predomina en mujeres
entre la tercera y cuarta década de vida, son lesiones solitarias, bien delimitadas; pueden producir
dolor en abdomen superior. En la TC con contraste se muestran como masas heterogéneas,
hipervaculares, hiperdensas en fase arterial e hipodensas en fase venosa portal y tardía .

12. Lesiones Hepáticas Focales Malignas (LHFM)
Considerados como Tumores hepáticos primarios y/o
Metástasis.
Hepatocarcinoma celular, es un tipo de tumor hepático
primario más frecuente (80 a 90%), se acentúa
habitualmente en un hígado cirrótico de origen
alcohólico; esta patología predomina en pacientes
varones, su sintomatología se presenta de forma tardía en
un paciente cirrótico con dolor abdominal, ascitis y
pérdida de peso Esta patología se distingue por ser un
tumor solitario, nódulos múltiples e invasión venosa
sobre todo de la vena porta. En una TC con contraste se
muestra una masa con captación de contraste en fase
arterial y un retardo de eliminación de este en fase
venosa portal e hipodenso en fase tardía; puede existir
calcificaciones y necrosis.

13. METASTASIS HEPATICAS, son los tumores hepáticos malignos más frecuentes,
las autopsias revelan que el 55% de los pacientes oncológicos tienen metástasis
hepática, siendo la TC y la RM técnicas de imágenes útiles para el diagnóstico de
este, los hallazgos indicativos de metástasis son la presencia de lesiones solidas de
tamaño variable, en una TC con contraste se observa en fase arterial un realce
homogéneo mientras que en las otras fases isodensas al parénquima hepático.

14. El absceso esplénico es una entidad poco común, su incidencia es de 0,2 a 0,7
%. Usualmente es resultado de bacteriemias en pacientes con enfermedades
infecciosas concurrentes y, ocasionalmente, se produce por extensión de un foco
infeccioso contiguo.

16. OBJETIVOS
• Describir la anatomía renal y del espacio retroperitoneal
• Analizar los hallazgos de imagen y el diagnóstico diferencial de la patología
renal aguda por ecografía, tomografía computarizada (TC) y resonancia
magnética (RM).
• Las emergencias renales son una entidad frecuente que incluye un amplio
espectro de patologías que podemos encontrar en nuestra práctica diaria.
• La TC es, habitualmente, el método de imagen de elección para el estudio de
las emergencias renales. La ecografía es menos usada, aunque muy útil en
manos expertas. La RM es una modalidad de imagen con gran definición de
partes blandas y resolución espacial.

17. ANATOMÍA RENAL
• El parénquima renal está formado por la corteza renal y las
pirámides medulares
• La corteza contiene los glomérulos y los túbulos proximales y
distales.
• La médula contiene asas de Henle, túbulos colectores, vasos rectos
y abundante tejido intersticial. Se compone por varias pirámides
con morfología cónica invertida. La base de cada una de ellas hace
frente a la corteza renal y su ápice, o papila, apunta al cáliz menor .
• Las pirámides drenan a la pelvis renal que desemboca en el uréter.
El uréter es un conducto largo de entre 25 y 30 cm, que comunica la
pelvis renal con la vejiga y se puede dividir en varios segmentos:
1.Uréter abdominal: desde la pelvis renal hasta la pelvis ósea,
pasando por delante de los vasos iliacos comunes o externos.
2.Uréter pélvico: hasta su desembocadura en la vejiga.
3.Intravesical o intramural: su segmento más corto, en el espesor
de la pared vesical

18. Anatomía normal.
(a) Imagen sagital de ecografía donde se muestran la corteza renal (flechas blancas) y la médula renal (flecha
negra). (b) Imagen coronal de TC con contraste en fase nefrográfica de un riñón izquierdo, se señalan la corteza
renal (flecha) y las pirámides medulares (cabezas de flecha). (c) RM en T2 FS axial donde se señalan la corteza
renal (flecha) y una pirámide medular (asterisco).

20. TÉCNICAS DE IMAGEN
• Ecografía. Suele ser la primera prueba diagnóstica, es la más frecuentemente
utilizada por su disponibilidad y bajo coste. • TC dinámica con contraste
intravenoso. Permite una mejor valoración de la entidad patológica y de la
anatomía del espacio retroperitoneal y ambos riñones. En la práctica clínica
diaria cada vez es más utilizada, realizando un buen protocolo estandarizado
puede llegar a ser la técnica de elección para muchas de las emergencias
renales.
Protocolo estandarizado de TC. (a) Imagen
axial de TC en fase basal. (b) Imagen axial de
TC con contraste en fase corticomedular. (c)
Imagen axial de TC con contraste en fase
nefrográfica. (d) Imagen axial de TC con
contraste en fase excretora

21. Pielonefritis aguda
• Patogenia. Infección aguda del parénquima renal habitualmente por bacilos
gramnegativos. Puede ocurrir por vía ascendente, hematógena o relacionada con la
instrumentación.
Hallazgos radiológicos
(a) Imagen coronal de TC sin contraste donde se muestra un área con morfología en cuña (no
respeta la cortical periférica) hipodensa con respecto al parénquima sano (flecha).
(b) Imagen sagital de TC con contraste en fase nefrográfica, se señalan tres áreas focales
hipodensas (asteriscos) en relación con focos de pielonefritis

22. Pielonefritis aguda
• Hallazgos radiológicos.
• Ecografía. Escasa diferenciación corticomedular con áreas focales de ecogenicidad
alterada , edema localizado o generalizado y aumento unilateral del tamaño del riñón
afectado. A la exploración con Doppler color puede mostrar áreas de hipoperfusión. En
algunas series muestra alteraciones radiológicas en tan solo un 24% de los pacientes
(a) Imagen sagital de ecografía en la que se señala un área del polo superior renal derecho
con alteración difusa de la ecogenicidad (flecha). (b) Imagen sagital de ecografía, se
señalan tres áreas focales hipoecogénicas (asteriscos) en relación con focos de
pielonefritis.

23. Pielonefritis enfisematosa
• Patogenia. Infección necrotizante con formación de gas, el microorganismo más
frecuentemente asociado es E. Coli Algunos factores de riesgo son la diabetes
mellitus (DM) o la obstrucción de la vía excretora
Hallazgos radiológicos.
• Ecografía. Áreas hiperecogénicas con “sombra sucia” acompañadas de artefactos en
anillo invertido (burbujas de aire dentro de líquido).
• TC. El hallazgo principal es la presencia de aire en el riñón. Tras la administración de
contraste intravenoso existe disminución de la densidad de las áreas afectadas. Se puede
clasificar
• Tipo 1. Burbujas o estrías de gas que se irradian desde la médula hacia la corteza sin
presencia de líquido asociado.
• Tipo 2. Burbujas de gas intraparenquimatosas y en la pelvis renal asociado a líquido renal
o perirrenal

25. Pionefrosis • Patogenia. Infección del sistema colector con contenido purulento en
su interior. Las principales causas son litiasis, tumores, iatrogenia o anomalías
congénitas
Hallazgos radiológicos.
• Ecografía. Dilatación pielocalicial con ecos internos, niveles líquido-residuo y en
ocasiones líquido perirrenal
• TC. Dilatación pielocalicial con residuos en su interior y cambios inflamatorios
locorregionales, engrosamiento y realce del urotelio en pelvis renal y uréter proximal.
• RM. En secuencia T2 se puede identificar una dilatación pielocalicial con aumento
de la señal del líquido del sistema colector

27. Hidronefrosis
• Patogenia. Cualquier condición que cause una obstrucción de la vía urinaria va a desencadenar
una dilatación de la misma, es decir, una hidronefrosis.
La prueba de elección para la visualización de la hidronefrosis es la ecografía mientras que para la
caracterización de la patología subyacente es variable (habitualmente la TC)
Para clasificar el grado de hidronefrosis el sistema más utilizado en la actualidad en radiología es
una modificación de la clasificación desarrollada por la Sociedad de Urología Fetal en 1993
• Grado 0. No dilatación.
• Grado I. Dilatación de la pelvis renal sin dilatación calicial.
• Grado II. Dilatación de la pelvis renal y de algunos cálices
• Grado III. Dilatación de la pelvis renal y de los cálices de forma marcada
• Grado IV. Dilatación grosera de la pelvis y los cálices asociado a atrofia cortical

28. (a) Hidronefrosis grado II. Imagen sagital de ecografía en la que se identifica la dilatación de
algunos cálices renales (flechas). (b) Imagen axial de ecografía donde se muestra la medición
del diámetro AP de la pelvis renal. (c) Hidronefrosis grado IV. Imagen axial de TC con
contraste en fase nefrográfica, se objetiva una atrofia de la cortical renal (cabeza de flecha)
asociada a una gran dilatación calicial. (d) Hidronefrosis grado III. RM en T2 coronal con
dilatación de los cálices renales. b. a. c. a. d.

29. Urolitiasis
Patogenia
• Litiasis cálcica. Hipercalciuria idiopática (85%) o adquirida (15%). Esta última por
hiperparatiroidismo, acidosis tubular renal, sarcoidosis o hiperoxaluria entre otras.
• Litiasis estruvita: infecciones del tracto urinario por Proteus, Klebesiella o Pseudomonas.
• Litiasis de ácido úrico: hiperuricosuria (25% con gota), quimioterapia, ileostomía.
• Litiasis de cistina, xantina, de matriz, etc
Hallazgos radiológicos.
• Ecografía. Imagen focal hiperecogénica con sombra acústica posterior . A la exploración con
Doppler color pueden mostrar artefacto en cola de cometa y también nos permite descartar la
presencia de una litiasis distal si objetivamos en unión vesicoureteral el “jet ureteral”.
• TC.
• Imagen focal hiperdensa que puede causar obstrucción de la vía excretora Podemos ordenar su
densidad radiológica en Unidades Hounsfield (UH) de las litiasis de mayor a menor: cálcicas (400-
600 UH) > cistina > estruvita > ácido úrico (100-300 UH)

30. (a) Imagen sagital de ecografía que muestra una urolitiasis (cabeza de flecha) con sombra acústica
posterior. Dilatación calicial (flecha) como signo de hidronefrosis grado II-III. (b) Imagen axial de
ecografía que muestra dilatación de la pelvis renal (flecha) y una urolitiasis (cabeza de flecha) en
úreter proximal. (b) Imagen coronal de TC sin contraste donde se señalan urolitiasis (flechas) en los
grupos caliciales inferiores de ambos riñones. Hidronefrosis grado III asociada (cabeza de flecha). (c)
Imagen coronal de TC sin contraste, urolitiasis ureteral derecha (flecha) con dilatación ureteral
proximal a la misma. (d) RM en T2 coronal, se señalan focos de vacío de señal en relación con
urolitiasis (flechas). (e) RM en T2 FS axial, se señala una urolitiasis ureteral (flecha).

31. Riñón en herradura
• Patogenia. Anomalía congénita que consiste en la fusión de los riñones por un istmo
en sus polos inferiores. Hallazgos radiológicos.
• Ecografía. Se visualiza el istmo anterior a la columna vertebral y contiguo a los
polos renales inferiores que se definen pobremente
• TC. Nos permite valorar las anomalías estructurales, si existe malrotación renal
asociada y la localización y el grado de la fusión. La administración de contraste
intravenoso nos permite visualizar variantes de la vascularización arterial time

32. (a) Imagen axial de ecografía donde se objetiva el istmo renal (flecha) anterior a un cuerpo vertebral. (b)
Imagen sagital de ecografía que muestra pobre definición del polo inferior renal (asterisco). (c) Imagen
coronal de TC con contraste en fase nefrográfica, se identifica el istmo de unión entre ambos polos inferiores
(flecha) con hidronefrosis derecha asociada

33. Hallazgos radiológicos.
• Ecografía. En estadios tempranos, se visualiza la papila como un foco
hiperecogénico. En estadios tardíos, una o múltiples cavidades quísticas en las
pirámides medulares.
• TC. Se puede identificar un cáliz en forma de porra o sacular por la presencia de
pequeñas colecciones de contraste en las regiones papilares periféricas . En
ocasiones, se identifica incluso un defecto de llenado triangular dentro del cáliz,
pelvis o uréter (papilas desprendidas). Estas papilas pueden presentar calcificación
en anillo. Se puede asociar a hidronefrosis, trombosis de la vena renal o pielonefritis
Necrosis papilar
• Patogenia. Necrosis de una papila medular secundario a nefritis intersticial o
isquemia. La etiología más habitual si la afectación es bilateral son la DM y la
nefropatía por analgésicos. Si es unilateral habitualmente se debe a infecciones del
tracto urinario, urolitiasis obstructivas y trasplante renal.

34. Necrosis papilar. Imagen axial de TC con contraste en fase excretora, se
identifican pequeñas colecciones de contraste en la región papilar en la
periferia del cáliz (cabezas de flecha).

35. Carcinoma de células renales
• Patogenia. Tumor maligno con origen en el epitelio tubular renal. Histológicamente se divide en
variedad de células claras (70%), papilar (13%), granular (7%), células cromófobas (5%),
sarcomatoide (1,5%)
Hallazgos radiológicos.
• Ecografía. Detecta un 85% de las masas > 3 cm . Su ecogenicidad es variable, aunque en un
mayor porcentaje de los casos se visualiza hiperecogénica. Es muy útil para la valoración de su
componente quístico. A la exploración con Doppler color se visualiza un aumento del flujo en la
periferia de la masa y sus septos
• TC. Masa heterogénea (alta densidad del componente hemorrágico y baja del necrótico) con un
componente quístico variable, raramente calcificada. Hipercaptación de contraste de forma
heterogénea . Puede adoptar una disposición exofítica y poseer una pseudocápsula. Se debe valorar
la extensión vascular, a músculos adyacentes, metástasis locales y a distancia. Permite valorar el
grado de hidronefrosis si obstruye el sistema excretor.
• RM
• T1. Habitualmente iso/hipointenso. Aumento de la intensidad si hemorragia.
• T2. La variante de células claras se comporta hiperintensa y la papilar hipointensa (parecida a un
angiomiolipoma con escaso componente graso). • T1 C+. Menor realce con respecto al parénquima
sano.

36. (a) Variante de células claras. Imagen sagital de ecografía donde se objetiva una masa renal derecha de
ecogenicidad heterogénea (flecha). (b) Variante de células claras. Imagen sagital de ecografía con exploración
Doppler que muestra un aumento de flujo en la periferia de la masa (flecha). (c) Variante de células claras.
Imagen coronal de TC con contraste en fase nefrográfica, se identifica una masa renal derecha heterogénea,
exofítica y con aumento de la captación de contraste de forma periférica (flecha). (d) RM en T2 coronal de
carcinoma papilar. Se señala una masa renal heterogénea levemente hiperintensa con áreas hipointensas debido
al depósito de hemosiderina

37. Estenosis pielou reteral. Reconstrucciones coronal de Proyección de máxima
intensidad (MIP) (a) y 3D(b) de UT en fase excretora donde se observa
hidronefrosis izquierda, identificando una retracción a nivel de la unión
pieloureteral, presentando una disminución abrupta del calibre por estenosis
pieloureteral primaria.

38. Agenesia renal izquierda Ectopia renal solitaria asociada a mega uréter primario.
Corte axial de UT (a) y reconstruccio´n coronal PMI en fase excretora (b). Se
identifica riñon único derecho de localización normal. El uréter cruza la línea
media hacia el lado izquierdo para descender hacia la vejiga e insertarse
finalmente en una posición normal. Estos hallazgos se asocian a la presencia de
ureterohidronefrosis secundaria a megauréter primario. Se observa signo del
pico en (b).

39. Ectopia renal cruzada no fusionada izquierda. Reconstrucción multiplanar coronal en fase
nefrográfica (a) donde se demuestra la relación anatomica de ambos rinones y la no fusion de
los mismos y reconstruccion coronal PMI en fase excretora (b) donde el ureter del riñon
ectopico cruza la lınea media para insertarse en la vejiga en una posicion normal.

40. Transverso uretero-ureterostomia. Paciente con
antecedente de cancer de cervix con compromiso
infiltrativo del tercio distal del ureter derecho. Se observa
reconstruccion 3D de urotomografıa en fase excretora
donde se identifica anastomosis permeable del ureter
derecho al tercio distal del ureter izquierdo