Importancia de Evaluar resultados en Psicoterapia de grupo. Presentación realizada en el Congreso Inaugural de la Asociación de Psicoterapia Analítica de Grupo. Bilbao 1989.

1. Congreso Inaugural de la Asociación.
de Psicoterapia Analítica de grupo.
Fernando Marquinez Bascones
Bilbao, 1- 2 de Diciembre 1989
Evaluación de resultados en
Psicoterapia de Grupo.
El gran desafio.
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2. Congreso Inaugural de la Asociación.
de Psicoterapia Analítica de grupo.
Fernando Marquinez Bascones
Bilbao, 1- 2 de Diciembre 1989
Presentación
Buenas tardes amigas y amigos:
En primer lugar quiero agradecer muy cordialmente a los
organizadores del congreso la invitación, y a los promotores de la
Asociación de Psicoterapia Analítica de Grupo su deferencia al
nombrarme socio de Honor de la misma. Muchas gracias.
El título del trabajo que voy a presentarles: “EVALUACIÓN DE
RESULTADOS EN TERAPIA DE GRUPO: EL GRAN DESAFIO” me parece
suficientemente explícito en si mismo.
No obstante, y a modo de resumen, les diré que intento resaltar
la importancia de considerar la evolución de los resultados, desde el
mismo momento del comienzo del grupo, y comento sus dificultades
intrínsecas. También hablo de la relación de la evaluación con la
práctica clínica y de otras ventajas asociadas para pacientes y
terapeuta.
Termino mi exposición citando dos trabajos nuestros sobre
terapia analítica grupal, publicados en Gaceta Médica de Bilbao con
11 años de diferencia, y sin embargo tan relacionados internamente
que pueden considerarse consecutivos.
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3. Congreso Inaugural de la Asociación.
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Fernando Marquinez Bascones
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Introducción.
Como el momento constitucional de cualquier organización, y
este que nos reúne aquí lo es, tiene siempre significación histórica,
aunque sea en tono menor, quizá resulte oportuno comenzar con una
rápida revisión de la literatura sobre psicoterapia grupal.
1906 puede considerarse el año de nacimiento del movimiento
del movimiento de psicoterapia grupal, tras la publicación del Dr. Pratt
de su artículo “The home sanatorium treatment of comsumption”. Con
el paso del tiempo, este movimiento fue desarrollandose y creció
notablemente a partir de 1945, tras la creación de la Asociación
Americana de psicoterapia de grupo.
Después de la 2ª Guerra Mundial y la postguerra con su eclosión
de la práctica grupal, por razones pragmaticas, damos un salto hasta
los momentos actuales y nos situamos en PAMPLONA el año pasado
donde se celebra el XVI Simposium de la Asociación Española de
Psicoterapia de GRupo (Fundada en 1972).
Ya más recientemente, tiene lugar en Amsterdam el X Congreso
Internacional de Psicoterapia de Grupo. Se realizón del 27 de Agosto
al 2 de Septiembre del presente año entorno al tema: “ENCUENTRO
O ALIENACIÓN” (La significación del Grupo en la Sociedad Moderna).
Si bien el título y subtítulo son muy sugerentes, hojeando los
abstracts de la reunión encontramos poca cosa sobre evaluación de
resultados en psicoterapia grupal.
Otro tanto ocurre al revisar el meritorio trabajo de recopilación
realizado por Hanne Campos y presentado en Pamplona.
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Fernando Marquinez Bascones
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La investigación bibliográfica desde 1906 hasta 1980 ha sido
realizada de manera implecable y exhaustivamente por Bernard y
Alice Lubin en su trabajo citado aquí con el número 5, y que ha sido
publicado por la Asociación Americana de Psicoterapia de Grupo en
1987 como su monografia Nº2.
En el apartado de evaluación de tarapia de grupo nos ofrecen
reseñados 123 trabajos.
En el capítulo sobre investigación de resultados, los Lubin citan
110 publicaciones.
Pasando a otro nivel, y dentro de nuestro ambito, comentaré que
en Septiembre de 1987 se celebró en Madrid el IV Congreso
Internacional de Epidemiología Psiquiatrica con el Título de:
“EVALUACIÓN EN SALUD MENTAL”. Al no poder acudir al mismo, ni
conseguir sus publicaciones desconocemos si se presentó alguna
ponencia relativa a la psicoterapía grupal analítica.
Si conviene citar aquí el curso sobre EVALUCIÓN DE
RESULTADOS DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO, que se celebró en el
Hospital de Basurto, en Bilbao todos los miercoles de Junio y Julio del
año 1988.
Allí se trataron aspectos conceptuales y metodológicos (3) y (4),
y aunque no se llegase a descubrir el Mediterraneo, quizá fuera
interesante recopilar y editar los materiales, para el acerbo historico
de nuestra Asociación.
La investigación presentada entonces por nosotros allí apareció
publicada en la Gaceta Médica de Bilbao (Vol. 85, nº 34 de 1988), y
su título: “EVALUACIÓN DE RESULTADOS EN 3 GRUPOS DE
PSICOTERAPIA ANALÍTICA”.
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El resumen de la misma es como sigue:
“Este estudio examina la efectividad de tres grupos de
psicoterapia
A. Con 8 pacientes
B. Con 12 pacientes
C. Con 10 pacientes, realizados respectivamente durante 38, 52
y 52 sesiones de hora y media de duración semanalmente.
Los diaganosticos psiquiátricos, según la C.I.E. revisión 9ª, son en
su conjunto 46% psicosis, 46% neurosis severas y el resto “otros”. Se
utilizaron parametros objetivos (cuestionario M.M.P.I al comienzo y al
final de cada tratamiento), y subjetivos. Entre estos están: Cuestionarios
de Autoevaluación por los pacientes (grupos B y C). Opinión de los
psiquiatras que los enviaron (Grupo A) y la valoración por el
psicoterapeuta de la evolución clínica de los 30 pacientes tratados.
La orientación teórica seguida es la del “Group Analysis” de la
escuela fundada por Foulkes y continuada por Malcolm Pines (9).
Los resultados globalmente considerados son positivos”.
Algunas consideraciones más detalladas sobre aspectos de la
técnica empleada, los mecanismos de cambio actuantes, y los efectos
del tratamiento grupal en cada uno de los pacientes, se salen del
marco de esta exposición.
El número 9, de Marzo del presente año, de la revista Gestión
Sanitaria (Barcelona BADA) está dedicado a la evaluación de la calidad
asistencial.
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En el editorial se plantea la cuestión de la calidad vs. coste, como
una de las polaridades principales del debate sanitario internacional, y
tambíen Español y Vasco por consiguiente.
Cito textualmente “Se ha afirmado muchas veces que los
médicos son responsables y controlan muchos de los costes de los
servicios sanitarios en la medida en que ellos decide la aplicación de
los nuevos avances diagnósticos y terapéuticos, y el tipo de cuidados
que deben dar a los pacientes.
Con ello se les ha convertido en los principales actores para
conseguir la eficiencia de los servicios sanitarios. Permanente, los
profesionales hacen hincapié en que sólo existe preocupación por la
"eficiencia de producción", es decir, por el número de servicios que se
producen y a qué coste, mientras que la preocupaciones menor sobre
la “eficiencia clínica", Es decir, los resultados y la mejora de la salud y
la calidad de vida los pacientes individuales, independientemente de
sus costes".
Los editores de la citada revista, piensan que la persecución de
la calidad de los servicios sanitarios es hoy un imperativo, más que una
elección, como ocurre en otros sectores de la actividad social y
económica.
Estamos completamente de acuerdo con este punto de vista.
El artículo sobre el Prof. Donabedian, de la misma revista, se dice
que posiblemente su mayor aportación e influencia en el ámbito de la
calidad asistencial proviene de la publicación “Evaluating the Quality
of Medical Care en Mildbank Memorial Foun Quarterly”, en Julio de
1966.
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En el, Avedis Donabedian propuso la división de las técnicas
para la evaluación de la calidad asistencial distinguiendo tres factores:
• Los medios (estructura)
• Los métodos (proceso)
• Los resultados alcanzados (resultados)
Este artículo recibió en febrero de 1983 la clasificación de
“Citation Classic” por el Current Contents, en base al elevado número
de referencias de que ha sido objeto.
Una cita para acabar este apartado:"Hablar de calidad está de
moda, pero trabajar en ella es menos popular”
En el volumen 74, Nº 5 la Gaceta Médica de Bilbao de 1977
apareción un trabajo firmado por quien les habla, titulado
“PSICOTERAPIA DE GRUPO”, en la pretensión de informar a los
médicos de Euskadi sobre la psicoterapia grupal en general, Y
especialmente de la orientación analítica del “INSTITUTE OF GROUP
ANALYSIS” de Londres, en cuyo contacto estuve a través de mi trabajo
en Oxford con Fernando Arroyabe durante casi tres años (7).
En esa publicación, un apartado importante era el relativo a la
valoración de resultados.
Se trataba, explícitamente y con extensión, de los criterios de
mejoría (desaparición de síntomas, mejora real en el funcionamiento
mental y mejor ajuste a la realidad), y de una forma implícita de los
criterios de cientificidad a lograr resultados medibles y tratar de
conseguir replicar los procesos.
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También se comentaban las dificultades de todo tipo que la
tarea representa, de hecho, al publicar en la misma revista, 11 años
después, el nuevo trabajo cuyo resumen les he leído que es en cierto
modo continuación del anterior, tratamos de poner en práctica los
criterios teóricos citados.
Pretendimos aceptar el desafío de la evaluación de resultados en
psicoterapia ANALÍTICA DE GRUPO.
Creo que hemos logrado un cierto éxito en el empeño, pero
solamente de manera testimonial.
Terminabamos el estudio con las siguientes palabras:
"Hubiéramos querido evaluar los aspectos económicos de la
psicoterapia grupal analítica y hacer una aproximación coste -
efectividad y coste -beneficio, pero esto ha demostrado ser una tarea
muy superior a nuestras fuerzas”.
Efectivamente, casi dos años después de escrito esto, no hemos
podido continuar el seguimiento de los 30 pacientes tratados ni
tampoco analizar los costos.
Tampoco hemos podido disponer de un grupo homogéneo que
sirviera del grupo de control, por lo que la tarea queda sin concluir.
Lo anteriormente dicho no impide que, analizando el trabajo
realizado, estemos convencidos de la utilidad de nuestra técnica y de
la bondad de la terapia analítica grupal.
Los beneficios de la psicoterapia general han sido demostrados
ya sobradamente en múltiples trabajos, y quizá el más indiscutible sea
el de SMITH y COLS (10), conocidos de todos ustedes.
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En relación con la psicoterapia grupal en sentido amplio, los
trabajos de VINOGRADOV Y YALOM (13) , BLOCH Y CROUCH (1),
MACKENZIE (6), entre otros, aportan mucha luz sobre los factores
curativos.
Nos indican que la terapia de grupo utiliza una multitud de
factores terapéuticos o mecanismos de cambio, muchos de los cuales
son exclusivos de ella. Así: (INSIGHT) (introspección,
autocomprensión). Interacción (o aprender de la relación
interpersonal), aceptación, cohesión, auto revelación, catarsis,
liberación emocional, guía, orientación, universalismo, altruismo,
aprendizaje vicaríante o instilación de esperanza, funcionan en todos
los grupos terapéuticos.
No tengo miedo a equivocarme al suponer que la mayoría de
ustedes acepta que el empleo de grupos de orientación analítica
produce cambios saludables en los individuos y las organizaciones.
Que la terapia de grupo analítica es efectiva (12).
A mi modo de ver, el asunto principal estriba; el gran desafío
consiste, en demostrarlo con evidencias más o menos solidas, es decir,
de una manera fehaciente.
Si aceptamos este reto, si afrontamos EL GRAN DESAFIO de
evaluar resultados, es muy probable que aumente nuestra autoestima
como terapeutas, nuestra credibilidad como clínicos y nuestra
respetabilidad como científicos.
A ello les invito a todos ustedes desde ahora, para dar larga vida
y muchos trabajos fructíferos a la Asociación de Psicoterapia Analítica
Grupal que hoy se constituye.
Muchas gracias. Eskerrik Asko.
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10. Congreso Inaugural de la Asociación.
de Psicoterapia Analítica de grupo.
Fernando Marquinez Bascones
Bilbao, 1- 2 de Diciembre 1989
Bibliografía.
1. Bloch S. & Crouch E.
Therapeutic Factors in Group Psycotherapy.
OXFORD Medical Publication, U.K 1987.
2. Byram Karasu T.
New Frontiers en Psychotherapy.
J. Clin. Psychiatry 50: 46 - 52, 1989.
3. Elkin I. et al.
Conceptual and Methodological Issues in Comparative
Studies of Psycotherapy and Pharmacotherapy.
I - Active Ingredients and Mechanisms of Change.
Am. J Psychiatry 145:8, August 1988.
4. Elkin I. et al.
Id.
II Nature an Timing of Treatment Efects.
Am. J Psychiatry 145:9, Sept. 1988.
5. Lubin B. & Lubin A. W.
Comprenhensive Index of Group Psychotherapy Writtings.
Monograph 2 A.M.G.P.A.
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11. Congreso Inaugural de la Asociación.
de Psicoterapia Analítica de grupo.
Fernando Marquinez Bascones
Bilbao, 1- 2 de Diciembre 1989
International Uny. Press Medisson Connt.. 1987.
6. Meckenzie Roy K.
Therapeutic Factors in Group Psychotherapy: a
Contemporary view.
Group. vol 11, nº 1, 1987 Brunner/Mazel, inc.
7. Marquinez F.
Psicoterapia de grupo.
Gaceta Médica de Bilbao Vol 74, nº 5, 1977.
8. Marquinez F; Cobo J; Ayala A.
Evaluación de resultados en tres grupos de psicoterapia
analítica.
Gaceta Médica de Bilbao, vol. 85, nº 3-4, 1988.
9. Pines M.
Change and Innovation, Decay and Reewal in
Psychotherapy.
The British journal of Psythotherapy. 76 - 85, 1987.
10. Smith et al.
The Benefits of Psychotherapy.
The Johns Hopkins University Press. (Baltimore 1988)
11. Silverman S.W.
Cost-effectiveness of Psychotherapy.
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12. Congreso Inaugural de la Asociación.
de Psicoterapia Analítica de grupo.
Fernando Marquinez Bascones
Bilbao, 1- 2 de Diciembre 1989
In “The last taboo”, Ed. by D.W. Krueger
Brunner/Mazel. New York 1986.
12. Skinner Robin.
What is effective in group Psychotherapy?
Group Analysis SAGE. London, 1986, 5 - 24.
13. Vinogradov S. & Yalom I.
Terapia de Grupo (capítulo 29).
Tratado de Psiquiatría (Talbott, Hales y Yudofsky)
Ancora S.A. Barcelona. 1989.
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