Taller errores de medicación para médicos de atención primaria

1. TALLER
“ERRORES DE MEDICACIÓN”

2. Seguridad del paciente
Incidente: Acontecimiento o situación
imprevista o inesperada que puede producir o no
daño al paciente.
 Casi incidente: no llega al paciente
 Incidente sin daño: llega al paciente pero no
le ha producido daño.
 Incidente con daño, llega al paciente y le
produce daño = Evento Adverso (EA)

3. Seguridad del paciente
Evento Centinela: Suceso imprevisto que
causa la muerte o graves daños físicos o psicológicos,
o tiene riesgo de causarlos.
 No deben ser esperados o aceptables.
 Su ocurrencia sirve de alarma.
 Su investigación revela serios problemas en los
procedimientos.
 Obliga a su evaluación y respuesta inmediata.

4. Seguridad del paciente
Error: Equivocación u omisión en la práctica de
los profesionales sanitarios que puede contribuir a
que ocurra un evento adverso.
 Desviación de la práctica “correcta”,
 Error de comisión
 Realizar acciones innecesarias
 Realizar de forma incorrecta acciones necesarias
 Error de omisión
 Omisión de acciones necesarias

5. Incidentes relacionados con el uso
de medicamentos
 Sucesos, inesperados y no deseados, que se
producen por error o no, durante los procesos de
utilización de medicamentos y que pueden causar
o no daños al paciente, incluye:
Reacciones adversas a medicamentos (RAM)
Errores de medicación (EM)

6. Reacciones adversas a
medicamentos (RAM)
 Siempre producen daño (aunque sea leve) no
prevenible causado por el uso terapéutico de un
medicamento.
 Obligación de notificar las sospechas de RAM

7. ¿Cómo se notifican?
TARJETA AMARILLA (EN PAPEL)
AP- MADRID
ON-LINE:
Desde la página “Uso seguro de
medicamentos y Productos sanitarios
de la Comunidad de Madrid

8. ERRORES DE MEDICACION
 Incidente prevenible que puede causar daño o
no al paciente o dar lugar a una utilización
inapropiada de los medicamentos, cuando están
bajo el control de los profesionales sanitarios o
del paciente.
NOTIFICARLOS a la UFGR a través del CISEMAP

9. ERRORES DE MEDICACION
Comunicación
Confusión en los nombres de los medicamentos
Similitud fonética u ortográfica Confusión en la identificación de los pacientes
Como consecuencia, se administra un medicamento a un paciente
cuando estaba destinado a otro enfermo
Apariencia
similar a otros
productos
Problemas con el etiquetado
envasado o información del
producto
Vacuna antihepatitis A
OTROS
Paciente que utiliza casi un envase de inhalador en polvo seco
en un día (24 horas, 43 pulsaciones) porque pensaba que no
funcionaba.
Utilización de metronidazol vaginal por vía oral
Utilización simultánea de varios parches de nitroglicerina
(según dibujos del prospecto)
Utilización de un vasoconstrictor nasal durante años
Utilización de gotas anticerumen por vía oftálmica

10. Incidentes con medicamentos
NO prevenibles
Riesgos inherentes al
medicamento
Reacciones
Adversas
RAM
Acontecimientos
adversos por
medicamentos
Prevenibles
Errores de
medicación
Acontecimientos
adversos prevenibles
CON DAÑO
Acontecimientos
adversos potenciales
SIN DAÑO
PREVENIBLE DAÑO DECLARAR
REACCIONES
ADVERSAS (RAM)
NO SIEMPRE OBLIGADO
ERRORES DE
MEDICACION (EM)
SI SI/NO OBLIGADO

11. Clasificación de EM según la etapa del
proceso terapéutico en el que se
producen

12. ¿Porqué llegan al paciente los
errores?

13. Modelo de Reason
 Factores que influyen en la producción de
incidentes o errores de medicación

14. Análisis de un caso
Paciente varón de 83 años, Diabético
TRATAMIENTO
Metformina 850 1-0-1
Enalapril 20 1-0-0
Adiro 100 0-1-0
Omeprazol 20 0-0-1
Metamizol 575 1-1-1

15. Declaración

16. Análisis