El documento describe las características y el tratamiento de las estenosis aortoostiales coronarias. Estas lesiones se definen como estenosis localizadas en los primeros 3 mm del ostium coronario y suponen un desafío para su tratamiento percutáneo debido a su anatomía particular. El documento analiza el uso del IVUS, la valoración funcional con FFR y otras técnicas para evaluar estas lesiones, así como diferentes estrategias para optimizar el tratamiento percutáneo como el correcto posicionamiento del stent en la zona de "landing aortoost

1. Valoración percutánea y
tratamiento de
estenosis aortoostiales
Complejo Asistencial Universitario de León
Sección Hemodinámica
Carmen Palacios Echavarren

2. Estenosis aortoostiales coronarias
• Se definen como estenosis localizadas en los primeros 3 mm del ostium
coronario.
• 2,6% de 3020 estenosis tratadas en una cohorte de 1885 pacientes²
• Las estenosis moderadas a este nivel suponen un reto para la interpretación
de su significación como responsables de isquemia.
• El tratamiento percutáneo de las lesiones aortoostiales es un desafío.
2. Jaffe, R., Halon, D. A., Shiran, A., & Rubinshtein, R. (2015). Percutaneous treatment of aorto-ostial coronary
lesions: current challenges and future directions. International journal of cardiology, 186, 61-66.

3. • Características anatómicas particulares de estas lesiones: ángulo de salida,
diferentes localizaciones del ostium, morfología de embudo…
• La apreciación de estas lesiones puede pasar desapercibida en la
coronariorafía, ya que muchas veces el contraste se inyecta distal a la lesión,
o por la intubación del catéter más allá de la lesión ostial.
• Además, en ocasiones se produce superposición entre la raíz aórtica y el
ostium que dificulta la visualización, especialmente a nivel de la coronaria
derecha.
• La ausencia de reflujo de contraste a la raíz aórtica, y la amortiguación de la
curva de presión son indicadores de estenosis aortoostial.
Estenosis aortoostiales coronarias

4. • En comparación con la angiografía, IVUS permite una valoración más
detallada de la anatomía regional, incluyendo las características de la
placa, y la morfología, tamaño y localización precisa del ostium.
• IVUS permite:
1) Evaluar la morfometría del ostium y de diferentes localizaciones de la
enfermedad aortoostial
2) Valorar los contribuyentes principales de la estenosis AO (remodelado
negativo vs. acumulación de placa)
3) Comparar la morfometría entre las estenosis en ostium izdo vs. ostium
dcho
• Evaluación directa de la etiología de la estenosis aortoostial, incluyendo
causas congénitas (malformaciones como ostium en rejilla, o trayectos
intraaórticos).
Intravascular Ultrasound (IVUS)

5. • La significación de una estenosis aortoostial se definió como:
‒ Diámetro de ostium CD o TCI >50%
‒ Área luminal mínima TCI < 6 mm²
‒ Área luminal mínima CD < 4mm²
• Se acepta de manera general que:
‒ ALM < 6 mm² de TCI à ICP
‒ ALM > 7,5 mm² de TCI à no ICP
• Para estenosis TCI con ALM > 6 mm² y < 7,5 mm², los datos
clínicos, las comorbilidades, y la valoración funcional (FFR) deben
tenerse en cuenta en la toma de decisión.
IVUS
4. Sintek, M., & Singh, J. (2018). Coronary Aorto-Ostial Lesion Interventions. In Textbook of Catheter-Based Cardiovascular
Interventions (pp. 803-821). Springer, Cham.

6. • Se compararon los resultados de ICP con control por IVUS en estenosis
aortoostiales³:
• El compuesto de muerte cardiovascular, IAM, y re-ICP de lesión objetivo
fue significativamente menor en ICP con control por IVUS (19% vs. 38%,
p = 0.004), y con menores tasas de IAM y re-ICP de lesión objetivo en el
grupo de IVUS (12% vs. 33%, p < 0.001).
• Las tasas de y re-ICP de lesión objetivo fueron menores si se empleaba
control por IVUS (5% vs. 20%, p = 0.05).
• El uso de IVUS se asoció con menor tasa de IAM y re-ICP sobre lesión
objetivo en un seguimiento a 4 años³.
• El endpoint combinado de IAM+reICP se redujo cerca de un 60% en el
grupo de ICP controlada por IVUS³.
IVUS
3. Patel, Y., Depta, J. P., Patel, J. S., Masrani, S. K., Novak, E., Zajarias, A., ... & Singh, J. (2016). Impact of intravascular ultrasound on the long-
term clinical outcomes in the treatment of coronary ostial lesions. Catheterization and Cardiovascular Interventions, 87(2), 232-240.

7. Valoración funcional
• Aunque el uso de FFR está bien establecida para valorar la significación de
lesiones límite, no disponemos de evidencia de su uso en estenosis
aortoostiales, principalmente porque en los ensayos clínicos de uso de FFR
se excluyeron a pacientes con estenosis aortoostial.
• Valores de FFR <0,75 (sin enfermedad coronaria distal) es indicación de
revascularización; FFR ≤0,80 supone fuerte consideración de ICP⁴.
• Existen apreciaciones técnicas especiales para realizar FFR sobre estenosis
aortoostiales:
1. La normalización de la guía FFR debe hacerse en la aorta
2. La administración intravenosa de adenosina es preferible
3. Retirada del catéter guía del ostium durante el proceso
4. Sintek, M., & Singh, J. (2018). Coronary Aorto-Ostial Lesion Interventions. In Textbook of Catheter-Based Cardiovascular Interventions
(pp. 803-821). Springer, Cham.

8. Otras técnicas
• Aunque la tomografía de coherencia óptica aporta un beneficio en la
valoración de estenosis no ostiales, no debe usarse en lesiones
aortoostiales, ya que no es posible conseguir un ambiente libre de sangre
cerca de la aorta, y la adquisición de imagen rotacional frecuentemente
induce artefactos a nivel del ostium.
• La valoración funcional mediante iFR no se ha estudiado específicamente
en estenosis aortoostiales, pero podría tener utilidad junto al IVUS y FFR
para evaluar la significación de estenosis aortoostiales moderadas.
4. Sintek, M., & Singh, J. (2018). Coronary Aorto-Ostial Lesion Interventions. In Textbook of Catheter-Based Cardiovascular Interventions
(pp. 803-821). Springer, Cham.

9. Tratamiento de estenosis
aortoostiales
• El éxito del tratamiento percutáneo es inferior al del resto de lesiones:
• Factores influyentes:
• De la lesión: lesiones más rígidas y calcificadas, con mayor carga de
placa y más excéntricas. Disposición tridimensional en relación con la
pared de la aorta.
• De la técnica: traumatismo a nivel del ostium coronario con el catéter-
guía, hay un soporte inadecuado del catéter, aumento del retroceso
elástico de la lesión, propensión a la disrupción de la capa media y la
disección coronaria
2. Jaffe, R., Halon, D. A., Shiran, A., & Rubinshtein, R. (2015). Percutaneous treatment of aorto-ostial coronary
lesions: current challenges and future directions. International journal of cardiology, 186, 61-66.

10. Tratamiento de lesiones aortoostiales
• Se han empleado diferentes estrategias para intentar optimizar el
resultado de la revascularización:
• Aterectomía direccional
• Aterectomía rotacional
• Láser excimer
• Balones de corte
• El empleo de BMS/DES mejoró las tasas de complicaciones agudas y de
reestenosis en comparación con ACTP-balón.
• Los resultados con DES continúan siendo inferiores en comparación con
revascularizaciones de estenosis no-ostiales.

11. Tratamiento de lesiones aortoostiales
• La técnica percutánea se asocia a condiciones únicas dada su
localización:
• Stents cortos y excesiva instrumentación tras el implante puede
conllevar a desplazamiento del stent y embolización a la aorta.
• La calcificación del ostium puede impedir la completa expansión del
stent y predisponer para la reestenosis y la trombosis del stent.
• El contacto directo entre el catéter-guía y los struts del stent puede
conducir a su deformación.
• El traumatismo del ostium con el catéter-guía o con el inflado de
balón puede conllevar disección del ostium y de la raíz aortica.
2. Jaffe, R., Halon, D. A., Shiran, A., & Rubinshtein, R. (2015). Percutaneous treatment of aorto-ostial coronary
lesions: current challenges and future directions. International journal of cardiology, 186, 61-66.

12. Aortoostial Landing Zone (AOLZ)
• La aposición óptima del stent requiere de la cobertura completa de la
zona de “landing aortoostial” (AOLZ), definida como área a lo largo del
eje de la arteria coronaria ubicada a 1 mm del plano aorto-ostial.
• Malaposición del stent (“stent geographic miss”) se considera cuando al
menos un segmento del stent se coloca distal o proximal a la AOLZ: la
protrusión del stent hacia la aorta puede obstruir el acceso en futuros
procedimientos; y la progresión distal deja parte del la lesión aotoostial
sin cubrir y aumenta la probabilidad de reestenosis.
• Factores que contribuyen a la malaposición del stent son:
• La incapacidad de la angiografía para delinear adecuadamente la AOLZ
• Ángulo del ostium coronario-raíz de aorta
• Inestabilidad del catéter
• La morfología tubular del los stents que no se ajusta adecuadamente a la
morfología de embudo de los ostium coronarios.

13. • En series de casos, el empleo de IVUS permitieron detectar en un
40% la infraexpansión del stent, y en un 10% la cobertura incompleta
de AOLZ, lo que conllevó a su corrección en un 56% de los casos, con
lo que hubo una mejora en los resultados clínicos.
• TC Cardiaco es la modalidad de imagen con mayor exactitud para
valorar la adecuación del implante de stent en AOLZ.

14. Bibliografía
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2. Jaffe, R., Halon, D. A., Shiran, A., & Rubinshtein, R. (2015). Percutaneous treatment of aorto-ostial coronary lesions:
current challenges and future directions. International journal of cardiology, 186, 61-66.
3. Patel, Y., Depta, J. P., Patel, J. S., Masrani, S. K., Novak, E., Zajarias, A., ... & Singh, J. (2016). Impact of intravascular
ultrasound on the long-term clinical outcomes in the treatment of coronary ostial lesions. Catheterization and
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