Anatomía de Cuello del Libro Testu & Latarjet. Trauma De Cuello Mattox 7°

1. TRAUMA DE CUELLO
Dr. Armando Isaac Reyes Carrillo
Hospital Central del Estado de Chihuahua
R1 de Cirugía General

2. CASO CLINICO
• Masculino de 34 años de edad que
acude al departamento de urgencias por
presentar herida por proyectil de arma
de fuego en cuello. A su ingreso en la
exploración física se encontró herida de
la entrada del proyectil en línea media de
cuello en zona 1 y salida en zona 2
posterior izquierda. FC 120 lpm, FR 32
rpm, TA 130/80 mmHg, sPO2 82% y sin
compromiso neurológico, se realiza
intubación endotraqueal y es llevado a
quirófano.

3. • Por medio de una incisión
cervical transversa se observó
lesión traqueal en espejo a
nivel del tercer y cuarto anillo
y lesión esofágica en espejo.
Se coloca cánula de
traqueosotomia en orificio
anterior de lesión traqueal,
desbridando bordes de
lesiones esofágicas y cerrando
de forma primaria. Sin lesión
vascular en columna cervical,
ni en otras estructuras.

4. • Se procede a tomar colgajo
vascularizado de esternotiroideo
colocando parche muscular
entre la lesión traqueal y
esofágica, dejando drenaje y
realizando gastrostomía. Al
decimo día inicia vía oral sin
datos de fuga retirándose
drenaje, egresándose del
hospital al 12vo día.
• A los 8 meses no hay datos de
estenosis traqueal ni secuelas en
esófago.

5. Los músculos del cuello se dividen en 3 grupos:
1) Región Lateral del Cuello
2) Región del Hueso Hioides
3) Región Prevertebral

6. 1) Región Lateral del Cuello (6)
CAPA SUPERFICIAL
- Cutáneo del cuello (platysma myoides)
- Esternocleidomastoideo
CAPA PROFUNDA
- Escaleno Anterior
- Escaleno Medio
- Escaleno Posterior
- Recto Lateral de la Cabeza

12. REGION DE HUESO HIOIDES
INFRAHIOIDEOS
1) Esternocleidohioideo
2) Omohioideo
3) Esternotiroideo
4) Tirohioideo
SUPRAHIOIDEOS
1) Digastrico
2) Estilohioideo
3) Milohioideo
4) Genihioideo

13. INFRAHIOIDEOS

16. SUPRAHIOIDEOS

33. GRUPOS GANGLIONARES DEL CUELLO

35. • En 1969 Monson divide el cuello en 3 zonas
A. Carotida común (proximal), arterias
vertebrales, arterias subclavias, unión
yugulosubclavia, conducto torácico, nervio
vago
A. Carotida común y bifurcación, arterias
vertebrales, vena yugular interna, laringe y
traquea cervical, esófago cervical, nervios
hipoglosos y vago.
A. Carotida interna, venas yugulares internas,
faringe, nervio facial, glosofaríngeo, vago e
hipogloso.

37. Signos Duros
- Sangrado arterial
- Perdida de pulso
- Hematoma expansivo / pulsátil
- Soplo y/o Frémito
- Signos de isquemia (P´s)
Signos Blandos
- Historia de sangrado prehospitalario
- Pulso palpable
- Hematoma moderado
- Proximidad a grandes vasos o injuria ósea
- Déficit neurológico ipsilateral

38. EVALUACIÓN
ZONA 1
En pacientes hemodinamicamente estables con heridas penetrantes iniciar con:
- Ultarsonido (lesión cardiaca, hemotorax, neumotórax…)
- Radiografía de tórax (ver el curso del artefacto, hematoma en mediastino
superior, base del cuello y área supraclavicular)
- Tomografía Computarizada (centros especializados de trauma)
- Angiografia por substracción digital

39. http://www.unboundedmedicine.com/2005/11/03/traumatic-mediastinal-hematoma/

41. EVALUACIÓN
ZONA 2
Examinaciones seriadas cada 6-8 horas al menos por 24 a 36 horas
- Tomografia / Angriografia helicoidal (sensibilidad del 100% y especificidad del
95.5% para detectar todas las lesiones vasculares y aerodigestivas.
- Si tiene signos duros hay que realizar exploración quirúrgica cervical
- Mortalidad del 6% en una intervención oportuna y 35% cuando se retrasa la
atención
- Arteriografia cerebral de 4 vasos vs Us Doppler (pulsátil, continuo y a color)

42. Herida por arma de fuego en la unión de las zonas II y III
del cuello. La angiografía revela una fractura mandibular y
una posible lesión de arteria carótida. B. La exploración
quirúrgica del cuello revela que no existía lesión vascular
(tras la realización de una endarterectomía).
http://www.elsevier.es/es-revista-angiologia-294-articulo-lesiones-vasculares-del-cuello-S0003317010700377

43. • Radiografía de Cuello usualmente demuestra enfisema a nivel retrofaringeo o
retroesofagico en tejidos blandos
• El neumomediastino se observa en los paceintes que tuvieron retraso en su
atención en los centro de trauma.
• Los pacientes que no tienen o tienen poca molestia al deglutir puede que
tengan una lesión minima o se encuentren sanos, por lo que el tratamiento
será solo Observación.
• Pacientes con síntomas y signos moderados el diagnostico estándar es:
Esofagograma y Endoscopía

44. http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=82598

45. • Medios de contraste: Puede causar neumonitis necrotizante y edema de pulmón.
Gastrografin (meglumina) si se aspira. Precisión de 57 – 80%. Si es negativo se
realiza trago de bario.
• El estudio a seguir posterior a un estudio contrastado negativo es: endoscopia
flexible.
• Un estudio negativo contrastado + endoscopia negativa: precisión cercana al
100%
• La laringoscopia diagnostica las lesiones supragloticas, glóticas y subgloticas
(ejemplo: fractura vertical del cartílago tiroides con ruptura del ligamento
tiroepiglotico es un ejemplo de lesión supraglotica resultando en una retracción de
la epiglotis)

46. • Traqueoscopia con fibra óptica y broncoscopia es usado para evaluar a
pacientes estables con sospecha de heridas en tráquea y bronquio mayor.

47. EVALUACIÓN
ZONA 3
- Arteriografia en pacientes estables con heridas en Zona III

48. • La mayoría de las heridas ocurren en la arteria carótida interna
• Los mecanismos que lesionan a nivel de la arteria carótida interna pueden ser
debidos a un trauma cervical directo, fractura de base del cráneo que
comprometan el canal carotideo o una fractura de la porción petrosa del
hueso temporal
• La mayoria de los autores refieren que el mecanismo mas común de lesión es
la hiperflexion e hiperextensión cervical con la compresión sobre los cuerpos
vertebrales C1 – C3

49. Trauma con Lesión Cerebrovascular
Criterios de la Universidad de Tennessee (screening que incluyen signos y
síntomas asociado a heridas por mecanismos de alta energía)
1) Examen neurológico alterado no explicado por imagenología
2) Fracturas de base de cráneo que comprometan foramen lacerum
3) Síndrome de Horner
4) Fracturas de LeFort II y III
5) Fracturas de columna cervical
6) Lesión de tejidos blandos en cuello
- Cuando se presentó un criterio la lesión se encontró en 6 a 17% de los
pacientes.

50. • La Tomografia Computarizada de 16 cortes + arteriografía cerebral tiene una
sensibilidad del 97.7 % y especificidada del 100%
Clasificación de heridas del trauma en arteria carótida desarrollado por el
Cnetro Medico de Denver (1999):
- Grado I: Irregularidad luminal o disección con 25% de estenosis
- Grado II: Disección o hematoma intraluminal con > 25% de estenosis,
trombosis o elevación de la capa intima
- Grado III: Pseudoaneurismas
- Grado IV: Oclusión
- Grado V: Lesión con extravasación libre.

51. MANEJO
• El inicio del uso de la terapia anticoagulante no esta claro
• Se basa en la presencia o ausencia de hallazgos neurológicos y de la magnitud de
la lesión.
• La heparinizacion con una dosis continua de 10U/kg/hr para modificar el TPT en
un tiempo de 40 a 50 segundos es apropiado para pacientes con lesión
cerebrovascular grado I y V, cuando la heparina esta contraindicada puede usarse
la terapia antiplaquetaria.
• La lesión grado V tiene que tratarse con cirugía (stent)
• Los pacientes con lesión grado I o II o aneurisma trauamtico (grado III) se
anticoagulan 1 o 2 semanas – 2-3 dias antes de la cirugía se administra aspirina y
clopidogrel y posteriormente se coloca stent

52. Lesión en Arteria Carotida
• En pacientes con perdida del pulso carotideo, pero sin daño neurológico, se
optara por una TC o arteriografía para verificar trombosis
• En pacientes que se sospeche una fistula de la arteria carótida con la vena
yugular interna en Zona II o III se realizara TC o arteriografía. Se optara por un
stent o cirugía abierta.
• En pacientes con alteraciones neurológicas con GCS < 8, esta indicada la
reparación de la misma. En un estudio documentado una revascularización
tuvo un 27% de pronostico favorable y 25% en cuanto a la ligadura de la
misma.

53. • El uso de heparina sistémica es usada en ausencia de lesiones significantes
(100U/kg).
Técnicas estándares para la reparación de la arteria carótida.
1) Desbridamiento mínimo y arteriorrafia con prolene 6-0 para los defectos
laterales
2) Angioplastia de vena safena con parche (politetrafluoroetileno o pericardio de
bovino para perdida de la pared)
3) Resección segmentaria para anastomosis termino-terminal a través de las
heridas y disrupción segmentaria
4) Resección segmentaria e inserción de vena safena o interposición de parche de
politetrafluoroetileno
En raras ocasiones en lesiones de la parte proximal de la arteria carótida interna
puede ser reparada ligando y dividiendo el extremo distal de la arteria carótida y
usando el segmento proximal como un parche de transposición

55. • La lesión a nivel de arteria vertebral como diseccion, trauma cerrado o
disrupción de la intima, pseudoaneurisma usualmente es diagnosticada en la
angioTC
• Con oclusión de la arteria vertebral por el mismo trauma o la ligadura por
cirugía hay riesgo de trombosis anterógrada, por esta razón la heparina debe
administrarse.
• La ligadura unilateral de la arteria vertebral tiene una mortalidad de 5 a 15%
• La ligadura de las venas yugulares internas puede causar un pseudotumor
cerebri por eso debemos tratar de reparar una cuando las 2 están lesionadas.

56. Lesión Esofágica
• En la exposición del esófago anterior debemos tener cuidado al disecar ya que
podemos dañar los nervios laríngeos recurrentes
• Una vez disecado circunferencialmente debe fijarse con un penrose o con el dedo
• Cualquier área de hematoma debe ser gentilmente explorada con tijeras para veri si la
mucosa cercana esta perforada, si la mucosa esta intacta el musculo se aproxima con
material absorbible 3-0
• Una técnica para valorar si hay perforaciones ocultas es que se comprima el esófago
distal y llenarlo con azul de metileno diluido.

57. • Si afecta la mucosa se deberá afrontar primero esta con sutura absorbible 3-0
preferiblemente en dirección transversa. La capa mucosa debe repararse con la
misma sutura 3-0, se deberá dejar un drenaje (en la región anterior para evitar
erosion de la arteria carotirda lateralmente).
• Normalmente lo esperado es que haya fuga de un 5 a 25% de la reparaciones
• Cuando hay perdida de tejido en la pared no deberá cerrarse de primera
intención ni realizar anastomosis termino terminal, deberá colocarse una
catéter rojo Robinson.

59. Lesión Traqueal
• La perforación anterior y lateral no se debrida y se cierran con puntos simples
completos 3-0 con sutura absorbible, si hay perdida de tejido se puede colocar
una canula de traqueostomia en lo que se valora un parche de músuculo
vascularizado o una reconstrucción.
• Si la lesión es muy amplia y es proximal, debe separarse el musuclo ECM y
rotarse medialmente
• Cuando el defecto es largo en la porción membranosa de la traquea cervical,
deberá tomarse un colgajo del pericardio para tener un cierre hermético.
• Las disecciones deben limitarse a las 3 y 9 en punto del reloj para evitar la
desvascularización
• Puede usarse un colgajo del esternocleidomastoideo para reforzar la línea de
sutura

60. Lesiones Combinadas
• Traquea – Esofago, Traquea – A. Carotida y Esofago – A. Carotida
• Las complicaciones postoperatorias son alrededor del 74%, siendo la mas
común la fuga esofágica, segudio de.- infecion de la herida, fistulas
traqueoesofagicas, neumonías
• En las reparaciones de lesiones combinadas un colgajo vascularizado del ECM
deberá colocarse alrededor (envolviendo) la reparación visceral por si ocurre
una fuga protege la reapracion arterial cercana.
• El ECM tiene 3 fuentes de irrigación: tronco tirocervical, a. tiroidea superior y
arteria occipital, puede desinsertarse del esternón y clavicula o apofisi
mastoides , rotarse y cubrir la reparación de tráquea o esófago.

61. 1.- ¿Cuántos grupos ganglionares se
encuentran en el cuello?
a) 8
b) 5
c) 8
d) 9
e) 6

62. 2.- ¿Considerado como músculo infrahioideo?
a) Digástrico
b) Estilohioideo
c) Milohioideo
d) Omohioideo
e) Genihioideo

63. 3.- ¿A que nivel se bifurca normalmente la a. carótida
común para dar la a. carótida interna y externa?
a) A nivel de C1
b) A nivel de C7
c) A nivel de C4
d) A nivel de C5

64. 4.- Complicación que ocurre al ligar las venas
yugulares internas bilateralmente
A) Pseudoaneurisma cerebral
B) Hematoma Subdural
C) Tumor Cerebri
D) Hidrocefalia
E) Atrofia cerebral

65. 5.- Área comprendida en Zona II de cuello
a) De clavícula a maxilar inferior
b) De hueso hioides a borde del maxilar inferior
c) De la clavícula a hueso hioides
d) De cartílago cricoides al hueso hioides

68. EXTRAS